16 福祉

認知症初期集中支援チーム、早期診断・早期対応

masashi0025
目次
  1. はじめに
  2. 認知症初期集中支援に関する現状データ
  3. 課題
  4. 行政の支援策と優先度の検討
  5. 先進事例
  6. 参考資料［エビデンス検索用］
  7. まとめ

はじめに

※本記事はAIが生成したものを加工して掲載しています。
※各施策についての理解の深度化や、政策立案のアイデア探しを目的にしています。
※生成AIの進化にあわせて作り直すため、ファクトチェックは今後行う予定です。
※掲載内容を使用する際は、各行政機関の公表資料を別途ご確認ください。

概要（認知症初期集中支援チームを取り巻く環境）

  • 自治体が認知症初期集中支援チーム（以下、DIIST）を推進する意義は、「公的支援から断絶された孤立状態にある本人・家族へ積極的に関わるアウトリーチ機能の実現」と、「危機発生後の事後対応型から、QOLを維持するための早期・予防的支援体制への転換」にあります。
  • DIISTは、国の「認知症施策推進大綱」が掲げる「共生」と「予防」を地域で具現化する中核的施策です。「共生」とは、認知症の人が尊厳と希望を持って暮らし続けられる社会を目指すことであり、DIISTは住み慣れた地域での生活継続を支えることでこれを実現します。また、「予防」とは「認知症になるのを遅らせる」「認知症になっても進行を緩やかにする」という意味であり、DIISTが早期診断・早期対応へつなぐことで、行動・心理症状（BPSD）の重度化を防ぎ、結果として「予防」に貢献します。
  • このチームは、医師、看護師、作業療法士、社会福祉士といった医療・介護の専門職で構成され、認知症が疑われるにもかかわらず医療や介護サービスに未接続、または中断している40歳以上の在宅生活者とその家族を対象に、約6か月間の集中的な訪問支援を行います。

意義

住民にとっての意義

##### 早期診断・早期対応によるQOLの維持・向上
##### 介護者の負担軽減と孤立の防止
##### 適切な医療・介護サービスへのアクセス確保

地域社会にとっての意義

##### 地域包括ケアシステムのハブ機能
##### 認知症に対する地域理解の促進
##### 社会的リスクの低減

行政にとっての意義

##### 将来的な医療・介護費用の抑制
  • 早期の支援によって症状を安定させ、在宅生活を継続することは、結果として高額な費用を要する施設入所や長期入院を回避・遅延させることにつながります。
  • これは、増大し続ける社会保障給付費の持続可能性を確保する上で重要な意味を持ちます。
##### 困難事例への対応
##### 地域課題の可視化
  • チームの最前線での活動は、地域に潜在する支援ニーズやサービス供給のギャップを具体的に把握するための貴重な情報源となります。
  • この現場からの情報は、EBPM（証拠に基づく政策立案）を推進し、より効果的な高齢者福祉計画や介護保険事業計画を策定するための客観的根拠となります。

（参考）歴史・経過

認知症初期集中支援に関する現状データ

##### 1. 認知症高齢者数の急増
  • 全国の推計
    • 内閣府「令和7年版 高齢社会白書」によると、2022年時点での認知症高齢者数は443万人と推計されています。 14
    • この数値は今後も増加を続け、2030年には523万人、2050年には587万人に達すると予測されています。 14
    • 軽度認知障害（MCI）の方を含めると、2050年には1,200万人規模に迫る見込みであり、認知症は極めて一般的な疾患となります。 14
  • 東京都の推計
  • 特別区の推計
##### 2. DIISTの設置・活動状況
##### 3. 支援対象者の実態

課題

住民の課題

##### 1. 認知症に対する根強い偏見と受診への抵抗
  • 多くの本人や家族は、「認知症と診断されるのが怖い」「診断されても何もできない」といった偏見や諦めから、専門機関への相談や受診をためらう傾向にあります。このためらいが、支援開始の致命的な遅れを生んでいます。
    • 客観的根拠：
    • この課題が放置された場合の悪影響の推察：症状が悪化し、BPSDが顕在化してから初めて支援につながるため、本人のQOL低下と家族の介護負担が著しく増大します。
##### 2. 相談先の認知度不足とアクセスの困難さ
  • DIISTや地域包括支援センターといった相談窓口が制度として整備されても、住民、特に介護保険制度を利用していない層にはその存在が十分に知られておらず、「どこに相談すればよいか分からない」という状況が依然として存在します。
    • 客観的根拠：
      • 東京都の調査によると、地域包括支援センターの認知度は63.5%にとどまり、実際に相談した経験のある高齢者は全体の27.3%に過ぎません。特に社会的に孤立している高齢者では、この割合はさらに低くなります。 29
      • （出典）東京都「高齢者の生活実態調査」令和4年度 29
    • この課題が放置された場合の悪影響の推察：支援を必要とする人が適切なタイミングで相談できず、問題が深刻化するまで孤立した状態が続きます。

地域社会の課題

##### 1. 社会的に孤立した当事者の発見の困難さ
  • 高齢者の単身世帯や、近隣との交流が希薄な世帯の増加は、従来型の地域コミュニティ（近隣住民や町内会など）が認知症の初期サインに気づく機会を奪っています。これにより、支援の網の目からこぼれ落ちる人が増えています。
##### 2. 関係機関間の連携不足と個人情報の壁
  • かかりつけ医、薬局、ケアマネジャーといった専門職は、認知機能低下の初期サインに気づく機会が多いにもかかわらず、個人情報保護法への過剰な配慮や本人の同意取得の難しさから、DIISTや地域包括支援センターへの情報提供をためらうケースが少なくありません。

行政の課題

##### 1. DIISTの役割の曖昧化と「困難事例」への偏り
  • DIISTは制度上「初期」支援を目的としていますが、実態としては地域包括支援センターでは対応困難な、支援拒否やBPSDが深刻な「困難事例」への対応に多くのリソースを割かざるを得ない状況になっています。この役割と実態の乖離が、チームの疲弊を招いています。
##### 2. 実態と乖離したKPI（重要業績評価指標）
  • 国のKPIである「訪問実人数」は、支援の質や複雑性を全く反映していません。むしろ、困難事例に対して信頼関係構築のために時間をかけて丁寧に対応するチームほど、評価が低くなるという矛盾を抱えています。
##### 3. 専門人材の不足と育成の課題
  • 多くの自治体にとって、特に認知症サポート医をはじめとする高度な専門知識を持つ人材を確保し、チームに継続的に関わってもらうことは大きな課題です。人材不足は、支援の質の地域間格差に直結します。

行政の支援策と優先度の検討

優先順位の考え方

  • 各支援策の優先順位は、以下の要素を総合的に勘案し決定します。
    • 即効性・波及効果
      • 施策の実施から効果発現までの期間が短く、複数の課題解決や多くの住民への便益につながる施策を高く評価します。
    • 実現可能性
      • 現在の法制度、予算、人員体制の中で実現可能な施策を優先します。既存の仕組みを活用できる施策は優先度が高くなります。
    • 費用対効果
      • 投入する経営資源（予算・人員等）に対して得られる効果（将来的な財政負担軽減効果も含む）が大きい施策を優先します。
    • 公平性・持続可能性
      • 特定の層だけでなく、幅広い住民に便益が及び、一時的ではなく長期的に効果が持続する施策を高く評価します。
    • 客観的根拠の有無
      • 政府資料や先行自治体の事例等で、効果が実証されている、あるいは強く示唆される施策を優先します。

支援策の全体像と優先順位

  • 課題解決にあたっては、DIIST単体の機能強化に留まらず、地域全体で早期発見・早期対応を担う「生態系（エコシステム）」を構築するという視点が不可欠です。そのため、施策を「①チームの基盤強化」「②連携体制の再構築」「③地域文化の醸成」の三層構造で総合的に推進します。
  • **最優先（Priority 1）と位置づけるのは「支援策①：初期集中支援チームの機能再定義と評価軸の転換」**です。これは、事業の根幹であるチームの役割を実態に合わせ、現場の疲弊を防ぎ、専門性を最大限に発揮させるための土台となるからです。この改革なくして、他の施策の効果は限定的となります。
  • **次点（Priority 2）は「支援策②：地域連携ネットワークのDXと制度的保障」**です。チームが効果的に機能するためには、他機関との迅速かつ円滑な情報連携が生命線です。ICTの活用と、連携の最大の障壁である個人情報保護の壁を乗り越える制度的枠組みの構築が急務です。
  • **中長期的（Priority 3）には「支援策③：地域社会全体を巻き込む「気づき」の文化醸成」**が重要です。専門職による支援には限界があり、住民や民間事業者が「地域の目」として機能する文化を育むことで、初めて持続可能なセーフティネットが完成します。

各支援策の詳細

支援策①：初期集中支援チームの機能再定義と評価軸の転換

目的
  • DIISTの役割を、制度開始当初の「初期支援」に加え、実態に即した「困難事例対応」の機能も担う両輪であると明確に位置づけ、現場の混乱や疲弊を解消します。
  • 評価指標を、活動件数などの「量（アウトプット）」から、本人・家族のQOL向上といった「質・成果（アウトカム）」へと転換し、事業の真の価値を可視化・正当に評価します。
主な取組①：KPIの見直しとアウトカム評価の導入
  • 国の画一的なKPIである「訪問実人数」に固執せず、特別区として独自のアウトカム評価指標を導入します。
  • 具体的な指標として、介護者の負担度を測る標準化された尺度（例：Zarit介護負担尺度日本語版）の介入前後での軽減率、BPSDの重症度スコア（例：NPI）の改善度、本人・家族の主観的QOL評価、支援終了後の在宅生活継続期間などを測定し、事業効果として公表します。
主な取組②：「困難事例支援チーム」としての役割の正式化
  • チームの名称は「認知症初期・集中支援チーム」を維持しつつ、区の条例や事業実施要綱において、「地域包括支援センター等による標準的な支援が困難な事例に対する専門的介入」をチームの明確な役割の一つとして公式に規定します。
  • これにより、現場の職員が役割の曖昧さに悩むことなく、専門性を要するケースに注力できる体制を整え、地域包括支援センターとの役割分担を明確化します。
    • 客観的根拠：
      • 全国の自治体の約6割が、DIISTを事実上の困難事例対応チームとして運用している実態があります。この実態を追認し、制度的に位置づけることは、現場の実情に即した合理的な対応です。 7
      • （出典）国立長寿医療研究センター「認知症大綱の概要」 7
主な取組③：専門職の継続的な研修とスーパービジョン体制の強化
  • チーム員を対象に、困難事例への対応スキル（例：本人の受診やサービス利用への動機づけ面接、高齢者虐待への対応、精神疾患合併事例への対応など）を向上させるための高度な専門研修を定期的に実施します。
  • 世田谷区の「認知症在宅生活サポートセンター」のように、より専門性の高い中核機関を設置し、各地域のDIISTに対して事例検討会（ケースカンファレンス）やスーパービジョンを提供する後方支援体制を構築します。
KGI・KSI・KPI
  • KGI（最終目標指標）
    • 支援対象者の在宅生活継続率（支援終了1年後）: 90%以上
    • データ取得方法： 介護保険サービスの利用状況データおよびチームによる追跡調査（電話・訪問）
  • KSI（成功要因指標）
    • DIISTが関与した困難事例の解決率（チーム員会議で設定した個別支援目標の達成率）: 85%以上
    • データ取得方法： 各チームのケース記録に基づく内部評価およびチーム員会議での判定
  • KPI（重要業績評価指標）アウトカム指標
    • 支援対象家族の介護負担度スコアの平均改善率: 介入前比20%以上
    • データ取得方法： 介入前後に標準化された介護負担度評価尺度（Zarit等）を家族に実施
  • KPI（重要業績評価指標）アウトプット指標
    • 困難事例対応に関する高度専門研修の年間実施回数およびチーム員の参加率
    • 中核機関によるスーパービジョン（事例指導）の実施件数
    • データ取得方法： 研修・事例検討会の実施記録の集計

支援策②：地域連携ネットワークのDXと制度的保障

目的
  • ICT（情報通信技術）を活用して、多職種間の情報共有を属人的な努力から、迅速かつ確実なシステムによる連携へと進化させます。
  • 個人情報保護と人命・財産保護の必要性のバランスを取り、支援に必要な情報共有を促進するための明確なルールと制度的裏付けを構築します。
主な取組①：特別区版・医療介護連携ICTプラットフォームの導入
  • 北海道名寄市の「ポラリスネットワーク」等を参考に、特別区共通または各区単位で、DIIST、地域包括支援センター、医療機関（病院・診療所）、薬局、ケアマネジャー、訪問看護ステーション等が、セキュリティを確保した上で情報を共有できるICTプラットフォームを導入します。
  • このプラットフォーム上で、本人の基本情報、ケアプラン、服薬情報、日々の様子の記録などを関係者がリアルタイムで共有し、多角的な視点に基づく質の高い支援を可能にします。
主な取組②：「情報連携に関する条例」の制定とガイドラインの策定
  • 本人の生命、身体または財産に重大な危険が生じる恐れがある場合など、一定の要件下において、本人の明確な同意がなくとも関係機関が支援に必要な最小限の情報を共有できる旨を定めた条例を制定します。
  • これにより、個人情報保護法第27条第1項第2号「法令に基づく場合」の適用を明確にし、現場の専門職が萎縮することなく連携できる法的根拠を与えます。
  • 具体的な情報共有の範囲、手続き、関係者の守秘義務などを定めた詳細な運用ガイドラインを作成し、全関係機関に周知徹底します。
主な取組③：かかりつけ医・薬局との協定締結
  • 地域の医師会・薬剤師会と「認知症早期発見連携協定」を締結し、かかりつけ医や薬局薬剤師が認知症の疑いに気づいた際の、地域包括支援センターへの具体的な連絡・相談フローを定めます。
  • 連携フローに基づき相談を行った医療機関等に対して、診療報酬・調剤報酬上の評価に加え、区から独自の協力金を支給するなどのインセンティブを検討します。
KGI・KSI・KPI
  • KGI（最終目標指標）
    • DIISTへの相談経路に占める医療機関・ケアマネジャーからの割合: 50%以上（現状約30%からの向上を目指す）
    • データ取得方法： DIISTの相談受付記録の分析
  • KSI（成功要因指標）
    • 医療介護連携ICTプラットフォームの導入率（対象となる医療機関・介護事業所ベース）: 80%以上
    • データ取得方法： プラットフォームの利用登録状況の集計
  • KPI（重要業績評価指標）アウトカム指標
    • 関係機関からの情報共有からDIISTの初回訪問までの平均所要日数: 7日以内への短縮
    • データ取得方法： ICTプラットフォーム上のタイムスタンプ記録または相談受付記録の分析
  • KPI（重要業績評価指標）アウトプット指標
    • 情報連携に関する条例・ガイドラインの策定および関係機関への説明会の実施
    • 医師会・薬剤師会との連携協定締結数
    • データ取得方法： 政策実施の記録、協定書の管理

支援策③：地域社会全体を巻き込む「気づき」の文化醸成

目的
  • 専門職による「支援」だけでは限界があることを踏まえ、地域住民や民間事業者が「地域の目」として機能する「気づき」と「ゆるやかな見守り」のネットワークを構築します。
  • 認知症になっても社会的に孤立することなく、多様な社会参加の機会が確保される「共生」の地域文化を醸成します。
主な取組①：「チームオレンジ」の本格展開と活動支援
  • 認知症サポーター養成講座の受講者が、より具体的な支援活動を行うボランティアチーム「チームオレンジ」の組成を全区で本格的に推進します。
  • 見守りや声かけ、認知症カフェの運営補助、ゴミ出し支援といった具体的な活動に対して、区が活動費の一部を助成するほか、活動中の万一の事故に備えるボランティア保険への加入を支援します。
主な取組②：金融機関・不動産管理者・公共交通機関等との連携強化
  • 地域の金融機関（銀行、信用金庫）の職員を対象とした認知症対応研修を強化し、預金の引き出し等で認知機能の低下が疑われる顧客に気づいた際の具体的な対応マニュアル（本人への丁寧な声かけ、家族への連絡の提案、地域包括支援センターへの相談）を共同で作成・運用します。
  • 集合住宅の管理会社や大家と連携し、家賃の長期滞納やゴミ屋敷化といった生活破綻の兆候を早期に発見し、地域包括支援センターへつなぐための連絡体制を構築します。
主な取組③：当事者主体の活動（ピアサポート）の拠点整備
  • 品川区の「認知症ミーティングセンター」の事例を参考に、認知症と診断された本人同士が集い、自らの経験や想いを分かち合うピアサポート活動の拠点を各区に整備します。
  • この活動では、本人たちが企画・運営の主体となることを最大限尊重し、行政は場所の提供や運営費の補助といった後方支援に徹することで、当事者のエンパワーメントを促進します。
KGI・KSI・KPI
  • KGI（最終目標指標）
    • 住民意識調査における「認知症になってもこの地域で安心して暮らせると思う」と回答した住民の割合: 70%以上
    • データ取得方法： 各区で定期的に実施する住民意識調査の結果
  • KSI（成功要因指標）
    • 「チームオレンジ」の登録者数および年間の活動実績（支援件数・時間）
    • データ取得方法： 各区のチームオレンジ運営事務局による登録・活動記録の集計
  • KPI（重要業績評価指標）アウトカム指標
    • DIISTへの相談経路に占める地域住民・民間事業者からの割合: 15%以上
    • データ取得方法： DIISTの相談受付記録の分析
  • KPI（重要業績評価指標）アウトプット指標
    • 連携協定を締結した民間事業者（金融機関、不動産管理会社等）の数
    • ピアサポート拠点の区内設置数と年間の延べ参加者数
    • データ取得方法： 事業実施記録、協定書、各拠点の活動報告

先進事例

東京都特別区の先進事例

**世田谷区「専門的中核拠点による後方支援モデル」

  • 概要
    • 区は、DIIST事業や専門相談事業を担う区内全域の中核拠点として「認知症在宅生活サポートセンター」を設置しています。各地域のあんしんすこやかセンター（地域包括支援センター）が受けた相談に対し、同センターが二次アセスメントを行い、DIISTの介入要否を判断するなど、後方支援機能を担っています。 33
  • 成功要因
    • あんしんすこやかセンターが第一線の相談窓口として機能し、サポートセンターがより専門的な見地からバックアップするという明確な役割分担が確立されています。この伴走型の支援体制は、個別のケースを解決するだけでなく、あんしんすこやかセンター職員の対応能力そのものを向上させるという、地域全体の支援システム強化に繋がっています。 33
  • 効果

**品川区「本人・家族の一体的支援モデル」

  • 概要
    • 品川区は、都内で初めて「認知症ミーティングセンター」の運営支援を開始しました。これは、国の「認知症の人と家族への一体的支援事業」をいち早く具体化したもので、認知症の本人と家族が一緒に参加し、情報交換や様々な活動を通じて相互理解を深めるプログラムを提供します。 37
  • 成功要因
    • 診断をきっかけに生じがちな本人と家族の間の溝や関係性の悪化に着目し、「本人」と「家族」を分離せず一体として支援する視点が特徴です。これにより、単なる介護負担の軽減だけでなく、家族関係の再構築を促し、本人の尊厳を守りながら在宅生活を継続することを支えます。 37
  • 効果

**板橋区・練馬区「医療・行政の強固な連携モデル」

  • 概要
    • 板橋区では、区の「おとしより保健福祉センター」、板橋区医師会、東京都健康長寿医療センターが密に連携し、「板橋区認知症支援連絡会」を組織し、地域全体の支援体制を協議しています。練馬区では、区が練馬区医師会と連携して「もの忘れ検診」を実施し、精密検査が必要な場合は順天堂大学練馬病院が受け入れるという協定を締結しています。 34
  • 成功要因
    • 行政が単独で動くのではなく、地域の医療資源の中核である医師会や、高度な専門医療機能を持つ大学病院・専門医療機関を公式なパートナーとして巻き込み、検診から診断、その後の支援までシームレスな体制を構築している点にあります。DIISTもこの強固な連携の枠組みの中で機能しており、医療への橋渡しが円滑に行われます。
  • 効果

全国自治体の先進事例

**北海道名寄市「ICT活用による多職種情報連携モデル」

  • 概要
    • 2021年に医療・介護・福祉の多様な関係機関をつなぐ情報連携基盤「ポラリスネットワーク2.0」を構築しました。これにより、多職種がリアルタイムで患者情報を共有し、包括的かつ迅速な支援体制を整備しています。 33
  • 成功要因
    • 行政のリーダーシップのもと、現場の専門職の意見を丁寧に吸い上げながらボトムアップでシステムを構築した結果、地域の介護事業所の9割以上が日常的に利用するという高い定着率を実現しました。技術導入だけでなく、住民主体の介護予防サポーター養成といったソフト面の取り組みを両輪で進めている点も重要です。 33
  • 効果

**福井県美浜町「住民・当事者主体のピアサポートモデル」

  • 概要
    • 認知症の家族や医療福祉関係者によって結成された市民団体「若狭・認知症リンクワーカー樹の輪」が、診断直後の不安な時期にある本人や家族に対し、情報提供や精神的サポートを行っています。 33
  • 成功要因
    • メンバー自身の介護経験という原体験に基づいているため、当事者の視点に立ったきめ細やかな支援が可能です。行政主導のトップダウンではなく、住民が自らの力で課題を解決しようとするボトムアップ型のアプローチが、持続可能な活動の基盤となっています。 33
  • 効果

参考資料［エビデンス検索用］

まとめ

　認知症初期集中支援チームは、急増する認知症高齢者とその家族を支え、地域包括ケアシステムを実質化するための鍵となる重要な施策です。しかし、その潜在能力は、「困難事例への対応」という重い実態と、「訪問件数」という形骸化したKPIの狭間で十分に発揮されていません。本提言で示した、チームの役割の再定義と成果に基づく評価への転換、ICTを活用した連携ネットワークの強化、そして住民や民間事業者を巻き込んだ地域文化の醸成という三位一体の改革こそが、東京都特別区が直面する課題への有効な処方箋です。先進事例に学びつつ、各区の特性に応じた施策を戦略的に展開することで、誰もが認知症になっても尊厳を持って暮らし続けられる社会の実現が可能となります。
　本内容が皆様の政策立案等の一助となれば幸いです。
　引き続き、生成AIの動向も見ながら改善・更新して参ります。

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