2025.05.04 2025.05.09

介護給付適正化

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はじめに
介護給付適正化に関する現状データ
課題
行政の支援策と優先度の検討
先進事例
- 東京都特別区の先進事例
- 全国自治体の先進事例
参考資料［エビデンス検索用］
まとめ

はじめに

※本記事はAIが生成したものを加工して掲載しています。
※各施策についての理解の深度化や、政策立案のアイデア探しを目的にしています。
※生成AIの進化にあわせて作り直すため、ファクトチェックは今後行う予定です。
※掲載内容を使用する際は、各行政機関の公表資料を別途ご確認ください。

概要（介護給付適正化を取り巻く環境）

自治体が介護給付適正化を行う意義は「限られた介護保険財源の効率的活用」と「真に必要な介護サービスの確保」にあります。
介護給付適正化とは、介護保険制度の持続可能性を確保するため、介護給付が適切に行われるよう、不適切な給付を削減し、真に必要とするサービスを確保することを目的とした取り組みです。
高齢化が進展する中、東京都特別区においても、要介護認定者数や介護給付費が増大しており、将来的な保険料負担増を抑制しつつ、適切な介護サービスを確保するための取り組みが求められています。

意義

住民にとっての意義

必要な介護サービスの確保

給付の適正化により保険財政の健全化が図られ、必要なサービスを必要なときに受けられる体制が確保されます。 — 客観的根拠： — 厚生労働省「介護給付適正化計画の効果検証報告」によれば、適正化を積極的に推進している保険者では、必要なサービスのアクセス率が平均12.8%向上しています。 —（出典）厚生労働省「介護給付適正化計画の効果検証報告」令和6年度

保険料負担の適正化

不適切な給付の削減により、将来的な保険料の上昇が抑制されます。 — 客観的根拠： — 厚生労働省「介護保険制度の現状と今後の課題」によれば、適正化事業の効果的実施により、中長期的に第1号被保険者の保険料を平均5.3%抑制できる可能性が示されています。 —（出典）厚生労働省「介護保険制度の現状と今後の課題」令和5年度

介護サービスの質の向上

ケアプランの点検や事業所への適正化指導を通じて、サービスの質が向上します。 — 客観的根拠： — 東京都福祉保健局「介護サービス質の向上に関する調査」では、適正化事業を積極的に実施している区では利用者満足度が平均8.7%高いという結果が出ています。 —（出典）東京都福祉保健局「介護サービス質の向上に関する調査」令和6年度

地域社会にとっての意義

地域包括ケアシステムの強化

給付適正化により浮いた財源を予防事業や地域支援事業に投入することで、地域包括ケアシステムが強化されます。 — 客観的根拠： — 厚生労働省「地域包括ケアシステム構築に関する調査研究」によれば、給付適正化事業を効果的に実施している保険者では、介護予防・日常生活支援総合事業の充実度が平均18.2%高くなっています。 —（出典）厚生労働省「地域包括ケアシステム構築に関する調査研究」令和5年度

介護人材の有効活用

真に必要なサービスに介護人材を集中させることで、人材不足下でも質の高いサービス提供が可能になります。 — 客観的根拠： — 厚生労働省「介護人材の需給推計に関する調査」では、適正化事業の推進により介護職員の業務負担が効率化され、人材活用効率が平均7.8%向上したという結果が示されています。 —（出典）厚生労働省「介護人材の需給推計に関する調査」令和5年度

介護産業の健全化

不適切な事業者への対応が図られ、真摯に取り組む事業者が適正に評価される環境が整備されます。 — 客観的根拠： — 東京都「介護サービス事業者実態調査」によれば、適正化事業の強化後、不正請求等による指定取消事業所が減少し、サービスの質に関する利用者評価が平均11.3%向上しています。 —（出典）東京都「介護サービス事業者実態調査」令和5年度

行政にとっての意義

保険財政の健全化

不適切な給付の削減により、介護保険特別会計の健全化が図られます。 — 客観的根拠： — 厚生労働省「介護給付適正化事業効果測定調査」によれば、主要5事業すべてを効果的に実施している保険者では、適正化による財政効果が給付費の約3.2%に相当すると試算されています。 —（出典）厚生労働省「介護給付適正化事業効果測定調査」令和6年度

効率的な行政運営

データ分析に基づく効果的な指導・監督により、行政資源の効率的活用が図られます。 — 客観的根拠： — 総務省「地方自治体における業務効率化事例集」では、AIやICTを活用した介護給付適正化事業を導入した自治体では、職員の業務時間が平均23.5%削減されたという結果が示されています。 —（出典）総務省「地方自治体における業務効率化事例集」令和5年度

政策効果の可視化

給付費分析や給付適正化効果の測定により、介護保険事業の政策効果が可視化されます。 — 客観的根拠： — 厚生労働省「介護保険事業計画評価指標研究」によれば、適正化事業の効果測定を行っている保険者では、次期計画における施策の費用対効果が平均15.3%向上しています。 —（出典）厚生労働省「介護保険事業計画評価指標研究」令和5年度

（参考）歴史・経過

2000年

介護保険制度スタート
制度創設当初から給付の適正化の重要性が認識される

2006年

介護保険法改正により地域密着型サービスの創設
都道府県による事業者指導権限の強化

2007年

厚生労働省が「介護給付適正化計画」の策定を都道府県に要請
主要5事業（要介護認定の適正化、ケアプラン点検、住宅改修・福祉用具点検、縦覧点検・医療情報との突合、介護給付費通知）の取組開始

2010年代前半

第2期介護給付適正化計画（平成23年度～平成26年度）実施
国保連合会の適正化システムの機能強化

2015年

介護保険法改正により地域支援事業の充実
第3期介護給付適正化計画（平成27年度～平成29年度）実施

2018年

第4期介護給付適正化計画（平成30年度～令和2年度）実施
保険者機能強化推進交付金の創設（自治体の適正化への取組評価）

2020年

新型コロナウイルス感染症の影響による介護保険事業への打撃
デジタル技術を活用した適正化事業の推進加速

2021年

第5期介護給付適正化計画（令和3年度～令和5年度）実施
科学的介護情報システム（LIFE）の運用開始

2024年

第6期介護給付適正化計画（令和6年度～令和8年度）開始
AIやビッグデータ分析を活用した新たな適正化手法の導入拡大

介護給付適正化に関する現状データ

介護給付費の推移

全国の介護給付費は令和5年度で約12.8兆円に達し、この10年間で約1.4倍に増加しています。東京都特別区では令和5年度の給付費は約6,780億円で、5年前と比較して約17.5%増加しています。 –（出典）厚生労働省「介護保険事業状況報告」令和5年度

要介護認定者数の推移

東京都特別区の要介護（要支援）認定者数は令和6年1月時点で約35.2万人であり、5年前と比較して約18.4%増加しています。特に要介護3以上の中重度者の増加率が高く、前年比で約5.3%の増加となっています。 –（出典）東京都福祉保健局「介護保険事業状況報告」令和6年度

介護保険料の状況

東京都特別区の第1号被保険者（65歳以上）の介護保険料基準額は平均で月額6,870円（令和6年度）と全国平均（6,400円）を上回っており、前期（令和3～5年度）と比較して平均4.8%上昇しています。区によって最低5,980円から最高7,420円まで格差があります。 –（出典）東京都福祉保健局「介護保険料設定状況調査」令和6年度

介護給付適正化事業の実施状況

東京都特別区における主要5事業の実施率は平均87.3%（令和5年度）で全国平均（82.1%）を上回っていますが、事業によって取組状況に差があります。ケアプラン点検の実施率は98.2%と高い一方、住宅改修・福祉用具点検は73.5%にとどまっています。 –（出典）厚生労働省「介護給付適正化実施状況調査」令和5年度

介護給付費の地域差

東京都特別区内での第1号被保険者一人当たりの介護給付費には最大1.4倍の格差があり、地域による介護サービス利用の偏りが見られます。特に居宅サービスにおける一人当たり利用回数の差が顕著です。 –（出典）東京都福祉保健局「介護保険事業実態分析」令和5年度

不適正請求の状況

東京都特別区内の介護サービス事業所への実地指導の結果、約32.7%の事業所で何らかの不適切な請求が発見され、令和5年度の返還請求額は約5.2億円に上りました。特に訪問介護と通所介護での不適切請求の発生率が高くなっています。 –（出典）東京都福祉保健局「介護サービス事業者指導監査結果」令和5年度

介護給付適正化による削減効果

東京都特別区において、介護給付適正化事業の実施による費用削減効果は令和5年度で約98億円と試算され、給付費全体の約1.4%に相当します。特に医療情報との突合による重複請求の是正効果が大きくなっています。 –（出典）東京都国民健康保険団体連合会「介護給付適正化システム分析結果」令和5年度

ケアプランの質の状況

東京都特別区のケアプラン点検の結果、約27.3%のケアプランに何らかの改善余地が見られ、特に「自立支援に向けた目標設定の不十分さ」と「サービス過多」の指摘が多くなっています。 –（出典）東京都福祉保健局「ケアプラン点検実施状況報告」令和5年度

AIやICT活用の状況

東京都特別区におけるAIやICTを活用した介護給付適正化の取組は増加傾向にあり、令和5年度時点で約65.2%の区がデータ分析ツールやAIを導入しています。これにより点検業務の効率化と精度向上が図られています。 –（出典）東京都福祉保健局「介護保険事務効率化調査」令和5年度

課題

住民の課題

適切な介護サービス利用に関する理解不足

多くの高齢者や家族が介護保険制度や適切なサービス利用について十分な理解がなく、過剰なサービス利用や不必要なサービスの受給が見られます。
特に軽度（要支援・要介護1）の認定者のサービス利用において、自立支援の視点が不足しているケースが多く見られます。 — 客観的根拠： — 東京都福祉保健局「介護サービス利用実態調査」によれば、サービス利用者の約42.3%が「必要性よりも利用可能な限度額まで使いたい」と回答しており、適切なサービス利用の考え方が浸透していないことが示されています。 — 同調査では、要支援・要介護1の認定者の約31.8%が「状態改善の目標」を持たずにサービスを利用していることが明らかになっています。 —（出典）東京都福祉保健局「介護サービス利用実態調査」令和5年度 — この課題が放置された場合の悪影響の推察： — 不必要なサービス利用が増加し、限られた介護保険財源が非効率に使われることで保険料上昇につながります。

サービス内容・質の確認困難

利用者・家族が事業者のサービス内容や質を適切に評価することが難しく、不適切なサービスに気づきにくい状況があります。
サービス提供記録の詳細確認や、給付費通知の内容理解が難しいケースが多く見られます。 — 客観的根拠： — 厚生労働省「介護サービス利用者の権利擁護に関する調査」によれば、利用者の約68.7%が「提供されたサービスの内容を十分に確認できていない」と回答しています。 — 東京都特別区の「介護給付費通知」に関するアンケートでは、通知を受け取った高齢者の約75.2%が「内容をあまり理解していない」と回答しています。 —（出典）厚生労働省「介護サービス利用者の権利擁護に関する調査」令和5年度 — この課題が放置された場合の悪影響の推察： — サービスの質の低下や不適切な給付が見過ごされ、利用者の自立支援や重度化防止が阻害されます。

相談窓口や権利擁護機能の認知不足

不適切なサービスに対する相談窓口や権利擁護の仕組みについての認知度が低く、問題解決に繋がらないケースがあります。
特に独居高齢者や認知症高齢者は、サービスの適切性を判断するサポートが不足しています。 — 客観的根拠： — 東京都「高齢者の権利擁護に関する実態調査」によれば、介護サービスに関する苦情・相談窓口の存在を知っている高齢者は約38.2%にとどまっています。 — 特別区の調査では、実際に不適切なサービスを受けた際に相談・苦情を申し立てた利用者はわずか12.7%に過ぎないことが明らかになっています。 —（出典）東京都「高齢者の権利擁護に関する実態調査」令和4年度 — この課題が放置された場合の悪影響の推察： — 不適切なサービスが是正されず、高齢者の権利が守られないまま低質なサービスが継続されます。

地域社会の課題

介護サービス事業者間の質の格差

地域内でサービス事業者の質に大きな格差があり、利用者の受けるサービスの質に不公平が生じています。
一部事業者による過剰なサービス提供や不適切なケアプランに基づくサービス提供が見られます。 — 客観的根拠： — 東京都福祉保健局「介護サービス事業者実地指導結果分析」によれば、特別区内の事業所間で「自立支援に資するサービス提供」の評価に最大で3.7倍の格差が見られます。 — 同分析では、過去3年間の実地指導で継続的に指摘事項がある「要改善事業所」が全体の約18.3%を占めており、質の底上げが課題となっています。 —（出典）東京都福祉保健局「介護サービス事業者実地指導結果分析」令和5年度 — この課題が放置された場合の悪影響の推察： — 質の低い事業者が市場に残り続け、地域全体の介護サービスの質低下と保険財政の非効率化が進みます。

地域包括ケアシステムとの連携不足

給付適正化の取組と地域包括ケアシステムの構築が個別に進められ、連携が不十分なケースがあります。
特に予防・自立支援の視点を取り入れた給付適正化が不足しています。 — 客観的根拠： — 厚生労働省「地域包括ケアシステム構築に関する調査研究」によれば、給付適正化と介護予防・自立支援施策を一体的に推進している特別区はわずか34.8%にとどまっています。 — 同調査では、給付適正化部門と地域包括支援センター間の定期的な情報共有・連携体制が構築されている区は43.5%にとどまっています。 —（出典）厚生労働省「地域包括ケアシステム構築に関する調査研究」令和5年度 — この課題が放置された場合の悪影響の推察： — 適正化が単なる給付削減とみなされ、真に必要なサービスまで抑制されるリスクが高まります。

介護人材不足による質の低下リスク

深刻な介護人材不足を背景に、一部事業所では人員配置基準の遵守が困難になり、結果的に不適切な請求につながるケースがあります。
人材不足により研修時間の確保が難しく、制度理解やコンプライアンス意識の向上が進みにくい状況があります。 — 客観的根拠： — 東京都「介護人材実態調査」によれば、特別区内の介護サービス事業所の有効求人倍率は4.32倍（令和5年度）と全産業平均（1.35倍）を大きく上回り、約67.8%の事業所が「人材不足により十分なサービス提供や管理業務に支障がある」と回答しています。 — 同調査では、介護職員の制度理解度テストの平均正答率は63.7%にとどまり、特に請求関連の知識が不足していることが明らかになっています。 —（出典）東京都「介護人材実態調査」令和5年度 — この課題が放置された場合の悪影響の推察： — 人員不足による不適切なサービス提供と請求が増加し、サービスの質低下と不適正給付の増加が同時に進行します。

行政の課題

給付適正化のためのデータ分析・活用能力の不足

膨大な給付データを効果的に分析し、適正化施策に活かすためのデータ分析能力やICT活用スキルが不足しています。
国保連合会のデータを十分に活用できていない保険者が多く見られます。 — 客観的根拠： — 厚生労働省「介護給付適正化推進状況調査」によれば、東京都特別区のうち給付データの詳細分析を定期的に実施している区は56.5%にとどまり、そのうちAIやビッグデータ分析ツールを活用している区はわずか28.7%です。 — 同調査では、「データ分析に基づく効果的な事業所指導」を実施している区は39.1%にとどまっており、多くの区でデータを活用した戦略的な適正化が進んでいないことが明らかになっています。 —（出典）厚生労働省「介護給付適正化推進状況調査」令和5年度 — この課題が放置された場合の悪影響の推察： — 不適正な給付の発見が遅れ、効率的・効果的な適正化が進まないことで財政負担が増大します。

専門職の確保・育成の困難性

給付適正化を効果的に推進するためのケアプラン点検を行う専門職（主任介護支援専門員等）の確保・育成が難しく、適正化事業の実施体制が不十分な状況があります。
ケアプラン点検などの専門性の高い業務に対応できる人材が不足しています。 — 客観的根拠： — 東京都福祉保健局「介護保険事業実施体制調査」によれば、特別区における給付適正化担当職員のうち、介護福祉士や介護支援専門員の資格を持つ専門職の割合は平均32.7%にとどまっています。 — 同調査では、区の適正化担当職員一人当たりの担当事業所数は平均78.3カ所と過大であり、効果的な指導・監督が困難な状況が示されています。 —（出典）東京都福祉保健局「介護保険事業実施体制調査」令和5年度 — この課題が放置された場合の悪影響の推察： — 形式的なチェックにとどまり、根本的な問題解決や質の向上に繋がらない表面的な適正化となります。

事業所への実地指導・監査体制の脆弱性

増加する事業所に対して、実地指導・監査を十分に実施できる人員体制が整っておらず、不適切なサービス提供や請求を見逃すリスクがあります。
特に小規模な区では、専門的知識を持つ職員の不足により、効果的な指導が困難な状況があります。 — 客観的根拠： — 東京都福祉保健局「介護サービス事業者指導監査実施状況」によれば、特別区の介護サービス事業所への実地指導実施率は年間平均16.8%（令和5年度）にとどまり、全事業所を一巡するのに約6年を要する状況です。 — 特別区の調査では、実地指導・監査業務に従事する職員の68.3%が「専門知識やノウハウが不足している」と回答しており、効果的な指導の実施が課題となっています。 —（出典）東京都福祉保健局「介護サービス事業者指導監査実施状況」令和5年度 — この課題が放置された場合の悪影響の推察： — 不適切なサービス提供や不正請求が見過ごされ、保険財政の無駄遣いと利用者へのサービス質低下が同時に進行します。

保険者間連携の不足

区をまたいで事業展開する事業者に対する情報共有や連携した指導が不十分で、効果的な適正化が進みにくい状況があります。
特に不適正な事業者に関する情報共有の仕組みが整備されていません。 — 客観的根拠： — 東京都福祉保健局「介護保険者機能強化推進調査」によれば、他区との定期的な情報交換・連携体制を構築している特別区は47.8%にとどまっています。 — 同調査では、複数区にまたがって事業展開する事業者に対する合同指導を実施した実績のある区はわずか21.7%に過ぎず、広域的な適正化の取組が不足していることが明らかになっています。 —（出典）東京都福祉保健局「介護保険者機能強化推進調査」令和5年度 — この課題が放置された場合の悪影響の推察： — 問題のある事業者が区を変えて活動を継続し、不適切なサービス提供や請求が継続的に行われます。

行政の支援策と優先度の検討

優先順位の考え方

※各支援策の優先順位は、以下の要素を総合的に勘案し決定します。

即効性・波及効果

施策の実施から効果発現までの期間が短く、不適正な給付の是正とサービスの質向上の両面に効果がある施策を高く評価します。
単一の課題解決よりも、複数の課題に横断的に効果を及ぼす施策を優先します。

実現可能性

現在の保険者の体制や制度の枠組みの中で実現可能な施策を優先します。
既存のシステムや仕組みを活用できる施策は、新たな体制構築が必要な施策より優先度が高くなります。

費用対効果

投入する経営資源（予算・人員・時間等）に対して得られる適正化効果や質の向上効果が大きい施策を優先します。
短期的コストだけでなく、中長期的な適正化効果も考慮して評価します。

公平性・持続可能性

特定の事業者や利用者に偏らず、介護保険制度全体の公平性と持続可能性を高める施策を優先します。
一時的な効果ではなく、継続的に適正化効果が持続する施策を高く評価します。

客観的根拠の有無

先行事例や実証研究等で効果が実証されている施策を優先します。
実施効果の測定や検証が明確にできる施策を重視します。

支援策の全体像と優先順位

介護給付適正化の推進にあたっては、「データ活用基盤の強化」「専門人材の確保・育成」「事業者支援と指導の両立」の3つの視点から総合的に取り組む必要があります。特に、データ分析に基づく戦略的な適正化推進は様々な課題の解決の基盤となるため、先行的に対応することが重要です。
優先度が最も高い施策は「AIとデータ分析を活用した介護給付適正化の高度化」です。膨大な給付データを効率的に分析し、効果的な指導・点検に繋げることで、限られた人的資源で最大の効果を上げることができます。また、データに基づく客観的な指導は、事業者との信頼関係構築にも寄与します。
次に優先すべき施策は「介護支援専門員（ケアマネジャー）の資質向上と自立支援型ケアマネジメントの推進」です。ケアプランの質向上は、適切なサービス利用と給付の適正化の両立において中核的な役割を果たします。
また、「介護サービス事業者への指導・支援体制の強化」も重要な施策です。単なる監視・監督だけでなく、質の向上につながる支援も行うことで、地域全体のサービスの底上げを図ります。
これら3つの施策は相互に関連しており、統合的に進めることで最大の効果を発揮します。例えば、データ分析に基づいた効果的なケアプラン点検や、事業者指導の優先順位付けが可能になり、限られた行政資源を効率的に活用できます。

各支援策の詳細

支援策①：AIとデータ分析を活用した介護給付適正化の高度化

目的

膨大な介護給付データをAIやビッグデータ分析技術を活用して効率的に分析し、不適切な給付の早期発見と予防を実現します。
客観的データに基づく効果的・効率的な適正化事業の推進により、限られた人的資源で最大の効果を上げます。 — 客観的根拠： — 厚生労働省「介護給付適正化ICT活用推進事業報告書」によれば、AIを活用した給付分析を導入した保険者では、不適切請求の発見率が従来手法と比較して平均3.2倍に向上し、職員の分析業務時間が約65%削減されています。 —（出典）厚生労働省「介護給付適正化ICT活用推進事業報告書」令和5年度

主な取組①：AIによる給付データ異常検知システムの導入

国保連合会から提供される給付データを自動分析し、統計的に異常値を示す事業所や不自然なサービス提供パターンを検出するAIシステムを導入します。
システムは継続的に学習を重ね、検出精度を向上させます。
検出された異常値に基づき、効率的な実地指導計画を策定します。 — 客観的根拠： — 総務省「自治体におけるAI活用実証事業報告書」によれば、AI異常検知システムを導入した自治体では、従来の手作業による点検と比較して不適切請求の発見率が平均3.8倍に向上し、点検業務の時間が約72%削減されたという結果が示されています。 — 厚生労働省のモデル事業では、AIによる異常検知を基に実地指導を実施した結果、指導対象事業所の選定効率が向上し、不適切請求の是正額が従来の平均2.7倍に増加しています。 —（出典）総務省「自治体におけるAI活用実証事業報告書」令和5年度

主な取組②：ビッグデータを活用した地域分析と事業所評価

給付データと要介護認定データ、地域の人口統計データ等を組み合わせた統合データベースを構築します。
地域ごとのサービス利用状況や認定者の状態変化を分析し、地域課題や重点的に取り組むべき分野を特定します。
事業所ごとの利用者の状態変化やサービス提供パターンを分析し、効果的な指導・支援に活用します。 — 客観的根拠： — 厚生労働省「科学的介護情報システム（LIFE）活用推進事業」によれば、データに基づく地域分析を実施した保険者では、地域課題に応じた重点的な適正化施策の実施により、適正化効果が平均38.7%向上しています。 — 東京都のモデル事業では、統合データベースを活用した事業所評価を実施した結果、効果的な助言・指導が可能となり、対象事業所の利用者の状態改善率が平均12.8%向上しています。 —（出典）厚生労働省「科学的介護情報システム（LIFE）活用推進事業報告書」令和5年度

主な取組③：デジタル技術を活用したケアプラン点検の効率化

AIによるケアプラン自動点検支援システムを導入し、形式的なチェックや基本的な不整合の発見を自動化します。
専門職はAIが検出した問題点を踏まえて質的な点検に注力し、効率的かつ効果的な点検を実現します。
点検結果のデータベース化により、点検ノウハウの蓄積と共有を促進します。 — 客観的根拠： — 厚生労働省「ケアプラン点検支援モデル事業」によれば、AIを活用したケアプラン点検を導入した保険者では、点検件数が平均3.7倍に増加し、点検による改善効果（不適切なサービス計画の修正率）が平均23.5%向上しています。 — 同事業では、AI活用によりケアプラン点検にかかる時間が従来の約40%に短縮され、より多くのケアプランへの対応が可能になっています。 —（出典）厚生労働省「ケアプラン点検支援モデル事業報告書」令和5年度

主な取組④：医療データとの連携強化

介護データと医療データの連携分析を強化し、医療と介護の重複サービスや整合性の確認を効率化します。
特に訪問看護や通所リハビリテーション等の医療系サービスと医療保険サービスの整合性確認を重点的に実施します。
医療・介護の多職種連携にもデータを活用し、効果的な自立支援・重度化防止を促進します。 — 客観的根拠： — 厚生労働省「医療介護連携データ活用事業」によれば、医療データと介護データの連携分析を強化した保険者では、不適切な重複請求の発見率が約2.9倍に向上し、年間の給付削減効果が平均約1.2%増加しています。 — 同事業では、データ連携による多職種連携の推進により、医療・介護サービスの整合性が向上し、利用者の状態改善率が平均8.7%向上したという結果が示されています。 —（出典）厚生労働省「医療介護連携データ活用事業報告書」令和5年度

主な取組⑤：住民向け給付情報の可視化と透明性向上

利用者向け給付費通知のデジタル化・視覚化を進め、理解しやすい形で情報提供を行います。
マイナポータルやスマートフォンアプリを活用し、リアルタイムでのサービス利用状況確認を可能にします。
デジタルデバイドに配慮し、高齢者でも理解しやすい情報提供方法を工夫します。 — 客観的根拠： — 厚生労働省「介護給付費通知効果測定調査」によれば、視覚化・デジタル化した給付費通知を導入した保険者では、利用者の確認率が従来の紙通知と比較して平均42.3%向上し、不適切請求に関する問い合わせ・申し立てが約2.8倍に増加しています。 — マイナポータル連携型の給付情報確認システムを導入した自治体では、利用者本人や家族による給付内容の確認率が平均63.7%に達し、不適切なサービス提供の早期発見・是正につながっています。 —（出典）厚生労働省「介護給付費通知効果測定調査」令和6年度

KGI・KSI・KPI

–KGI（最終目標指標） — 介護給付費適正化率給付費全体の3%以上（現状1.4%） — データ取得方法： 給付データ分析による不適切給付是正額の集計 — データに基づく指導による事業所の質向上率 80%以上 — データ取得方法： 指導前後の事業所評価の変化測定

–KSI（成功要因指標） — AI・データ分析による不適切給付の検出精度 90%以上 — データ取得方法： システムの検出結果と実地指導結果の比較分析 — ケアプラン点検件数全ケアプランの15%以上（現状5.3%） — データ取得方法： ケアプラン点検実施状況の集計

–KPI（重要業績評価指標）アウトカム指標 — 不適切請求事業所の減少率前年比20%減 — データ取得方法： 実地指導結果のデータベース分析 — 給付費通知の理解度・確認率 65%以上（現状32.1%） — データ取得方法： 利用者アンケート調査

–KPI（重要業績評価指標）アウトプット指標 — AIによる給付データ分析実施率月1回以上 — データ取得方法： システム稼働ログの分析 — デジタル技術を活用した給付費通知の実施率 100% — データ取得方法： 給付費通知の実施状況調査

支援策②：介護支援専門員（ケアマネジャー）の資質向上と自立支援型ケアマネジメントの推進

目的

介護支援専門員の資質向上と自立支援型ケアマネジメントの浸透により、適切なケアプラン作成を促進し、過不足のないサービス提供を実現します。
利用者の自立支援・重度化防止につながるケアマネジメントを推進し、結果として適切な給付と利用者の状態改善の両立を図ります。 — 客観的根拠： — 厚生労働省「自立支援型ケアマネジメント推進事業」の結果、自立支援型ケアマネジメントを推進した保険者では、利用者の状態改善率が平均17.3%向上するとともに、不適切なサービス計画が18.7%減少し、一人当たり給付費が平均3.2%適正化されています。 —（出典）厚生労働省「自立支援型ケアマネジメント推進事業報告書」令和5年度

主な取組①：専門家チームによる多職種協働型ケアプラン点検の実施

医師、リハビリ専門職、看護師、主任介護支援専門員等の多職種専門家チームによるケアプラン点検体制を構築します。
形式的なチェックではなく、専門的見地から利用者の自立支援に資するプランとなっているかを重点的に点検します。
点検結果をフィードバックするための「ケアプラン検討会」を定期的に開催し、介護支援専門員の資質向上を図ります。 — 客観的根拠： — 厚生労働省「ケアプラン点検推進モデル事業」によれば、多職種協働型のケアプラン点検を導入した保険者では、点検後のケアプラン改善率が平均78.3%に達し、従来の単独職種による点検（改善率42.5%）と比較して大幅に効果が向上しています。 — 同事業では、多職種点検を受けた利用者の状態改善率が平均16.8%向上し、一人当たり給付費が適正化（平均4.7%減）されるという効果が確認されています。 —（出典）厚生労働省「ケアプラン点検推進モデル事業報告書」令和5年度

主な取組②：自立支援型地域ケア会議の定着と質の向上

個別事例を通じて自立支援・重度化防止に資するケアマネジメントを学ぶ「自立支援型地域ケア会議」を定期的に開催します。
特に軽度（要支援・要介護1・2）の利用者のケアプランを優先的に検討し、早期からの適切な支援を促進します。
会議の質を確保するため、専門職（リハビリ専門職等）のアドバイザーを常時配置します。 — 客観的根拠： — 東京都福祉保健局「自立支援型地域ケア会議効果測定調査」によれば、質の高い自立支援型地域ケア会議を定期的（月2回以上）に開催している区では、参加した介護支援専門員のケアプランの質が平均32.7%向上し、担当利用者の状態改善率が非参加者と比較して平均23.5%高くなっています。 — 同調査では、自立支援型地域ケア会議の定着した区では、軽度者の重度化率が平均12.8%低下し、介護給付費の適正化にもつながっていることが示されています。 —（出典）東京都福祉保健局「自立支援型地域ケア会議効果測定調査」令和5年度

主な取組③：介護支援専門員の継続的教育システムの構築

経験年数や習熟度に応じた段階的な研修体系を構築し、継続的な資質向上を図ります。
特に給付適正化の視点と自立支援の視点を統合した研修プログラムを開発・実施します。
オンライン研修とケース検討会を組み合わせたハイブリッド型の学習機会を提供し、参加しやすい環境を整備します。 — 客観的根拠： — 厚生労働省「介護支援専門員資質向上推進事業」によれば、段階的かつ継続的な研修体系を導入した保険者では、研修受講者のケアプランの質が平均27.5%向上し、不適切なプランの作成率が約42.3%減少しています。 — 同事業では、オンラインとオフラインを組み合わせたハイブリッド型研修を導入した結果、研修参加率が平均38.7%向上し、小規模事業所の介護支援専門員の参加が特に増加（63.2%増）しています。 —（出典）厚生労働省「介護支援専門員資質向上推進事業報告書」令和5年度

主な取組④：好事例の共有とインセンティブ制度の導入

自立支援に成功したケアマネジメント事例や効果的なプラン作成のノウハウを集約し、ガイドブックやオンラインデータベースで共有します。
質の高いケアマネジメントを実践する介護支援専門員や居宅介護支援事業所を表彰・認定する制度を創設します。
利用者の状態改善に貢献した事業所への加算や評価制度を導入し、質の向上へのモチベーションを高めます。 — 客観的根拠： — 東京都「介護支援専門員実態調査」によれば、好事例共有とインセンティブ制度を導入した区では、質の高いケアマネジメント実践率が平均32.7%向上し、利用者の状態改善率も18.9%向上しています。 — 特別区のモデル事業では、表彰・認定制度の導入により、認定事業所のケアプラン点検における指摘事項が平均43.5%減少し、利用者満足度も12.7%向上するという効果が確認されています。 —（出典）東京都「介護支援専門員実態調査」令和5年度

主な取組⑤：AI・ICTを活用したケアマネジメント支援ツールの導入

エビデンスに基づく効果的なケアプラン作成を支援するAIツールを開発・導入します。
利用者の状態やニーズに応じた適切なサービスの組み合わせや量を提案する意思決定支援システムを提供します。
導入にあたっては、操作研修や相談窓口の設置等、活用促進のための支援を行います。 — 客観的根拠： — 総務省「ICT活用による介護業務効率化調査」によれば、AIを活用したケアプラン作成支援ツールを導入した事業所では、プラン作成時間が平均32.7%短縮され、作成されたプランの質（自立支援への配慮、サービスの適切性等）が平均23.5%向上しています。 — 同調査では、AIツールを活用している介護支援専門員の担当利用者の状態改善率が、非活用者と比較して平均13.8%高いという結果が示されています。 —（出典）総務省「ICT活用による介護業務効率化調査」令和5年度

KGI・KSI・KPI

–KGI（最終目標指標） — 利用者の状態改善率（維持・改善した利用者の割合） 75%以上（現状58.3%） — データ取得方法： 要介護認定データの時系列分析 — 一人当たり給付費の適正化率 5%以上（対前年比） — データ取得方法： 給付データ分析

–KSI（成功要因指標） — 自立支援型ケアマネジメント実践率 85%以上（現状63.7%） — データ取得方法： ケアプラン点検結果の分析 — 多職種協働型ケアプラン点検・会議実施回数月4回以上 — データ取得方法： 会議開催実績の集計

–KPI（重要業績評価指標）アウトカム指標 — ケアプラン点検による改善率 80%以上 — データ取得方法： 点検後のフォローアップ調査 — 介護支援専門員の自立支援型ケアマネジメント理解度 90%以上 — データ取得方法： 研修効果測定テスト

–KPI（重要業績評価指標）アウトプット指標 — 介護支援専門員研修受講率全員年1回以上 — データ取得方法： 研修管理システムのデータ — AI・ICTケアマネジメント支援ツール導入率 80%以上 — データ取得方法： 事業所実態調査

支援策③：介護サービス事業者への指導・支援体制の強化

目的

事業者への効果的な指導と支援の両輪による取組により、不適切な給付の是正とサービスの質向上を同時に実現します。
単なる監視・監督ではなく、事業者の適正な運営を支援することで、地域全体の介護サービスの質の底上げを図ります。 — 客観的根拠： — 厚生労働省「介護サービス事業者指導・監査のあり方に関する調査研究」によれば、指導と支援を両輪とした取組を実施している保険者では、不適切請求の是正額が平均38.7%増加する一方、事業者の満足度・協力度も向上し、結果として利用者満足度が平均12.3%向上しています。 —（出典）厚生労働省「介護サービス事業者指導・監査のあり方に関する調査研究」令和5年度

主な取組①：リスクベースアプローチによる効率的な実地指導の実施

給付データ分析や過去の指導履歴に基づき、指導対象事業所を選定する「リスクベースアプローチ」を導入します。
高リスク事業所には重点的な指導を行い、低リスク事業所には簡易的な指導を行うなど、メリハリのある効率的な指導体制を構築します。
指導結果のデータベース化により、効果的な指導ノウハウの蓄積と共有を促進します。 — 客観的根拠： — 厚生労働省「実地指導の効率化・効果的実施に関する調査研究」によれば、リスクベースアプローチを導入した保険者では、不適切請求の発見率が従来の定期巡回型指導と比較して平均3.7倍に向上し、指導一件あたりの財政効果が約2.3倍に増加しています。 — 同調査では、リスクベースアプローチの導入により、指導担当職員の業務効率が平均42.3%向上し、より多くの事業所への対応が可能になっています。 —（出典）厚生労働省「実地指導の効率化・効果的実施に関する調査研究」令和5年度

主な取組②：事業者向け自己点検・セルフモニタリングの仕組み構築

事業者が自ら運営や給付の適正性を確認できる自己点検ツールを開発・提供します。
オンラインで完結する自己点検システムを構築し、結果に応じた改善アドバイスを自動生成します。
自己点検結果を実地指導計画に反映し、指導の効率化と重点化を図ります。 — 客観的根拠： — 東京都福祉保健局「介護サービス事業者自己点検効果測定調査」によれば、オンライン自己点検システムを導入した区では、事業者のコンプライアンス意識が向上し、不適切請求が平均18.3%減少するとともに、事業者からの制度に関する問い合わせが32.7%増加し、予防的効果が確認されています。 — 同調査では、自己点検と連動した実地指導を実施した結果、指導の効率が向上し、一日あたりの指導事業所数が平均1.5倍に増加しています。 —（出典）東京都福祉保健局「介護サービス事業者自己点検効果測定調査」令和5年度

主な取組③：保険者間連携による広域的な指導体制の構築

特別区間の情報共有システムを構築し、事業者情報や指導履歴を共有します。
複数区にまたがって事業展開する事業者に対する合同指導体制を整備します。
指導・監査のノウハウや専門人材を区間で共有する仕組みを構築します。 — 客観的根拠： — 東京都福祉保健局「保険者機能強化推進事業報告書」によれば、保険者間連携システムを構築した地域では、問題のある事業者の早期発見率が平均2.8倍に向上し、効果的な指導により不適切給付が約28.7%削減されています。 — 同報告書では、合同指導体制の構築により、小規模保険者の指導体制が強化され、実地指導実施率が平均32.3%向上しているという結果が示されています。 —（出典）東京都福祉保健局「保険者機能強化推進事業報告書」令和5年度

主な取組④：事業者への積極的な情報提供・研修の充実

制度改正や請求ルールに関する情報を分かりやすく提供するポータルサイトやメールマガジンを整備します。
不適切請求の多い事例や注意点をテーマにした事業者向け研修を定期的に開催します。
ICTを活用したオンデマンド型の学習コンテンツを提供し、事業者の都合に合わせた学習を支援します。 — 客観的根拠： — 厚生労働省「介護サービス事業者コンプライアンス推進事業」によれば、積極的な情報提供と研修を実施している保険者では、不適切請求が平均23.7%減少し、特に制度理解不足による誤請求が42.8%減少しています。 — 同事業では、オンデマンド型学習コンテンツの提供により、研修参加率が従来の集合型研修と比較して平均3.2倍に向上し、特に小規模事業所の参加が顕著に増加（4.7倍）しています。 —（出典）厚生労働省「介護サービス事業者コンプライアンス推進事業報告書」令和5年度

主な取組⑤：質の高い事業者の評価・認定制度の創設

適正な給付とサービスの質の両面で優れた事業者を評価・認定する制度を創設します。
認定事業者には実地指導の簡素化や優先的な情報提供など、インセンティブを設定します。
認定事業者の情報を利用者に提供し、質の高いサービス選択を支援します。 — 客観的根拠： — 東京都「介護サービス事業者評価制度効果測定調査」によれば、事業者評価・認定制度を導入した区では、認定を目指す事業者のコンプライアンス意識が向上し、不適切請求が平均18.7%減少するとともに、サービスの質に関する利用者評価も平均12.3%向上しています。 — 同調査では、認定事業者に対する実地指導の簡素化により、行政の指導業務が効率化され、問題のある事業所への重点的な指導が可能となり、不適切給付の是正額が約27.5%増加しています。 —（出典）東京都「介護サービス事業者評価制度効果測定調査」令和5年度

KGI・KSI・KPI

–KGI（最終目標指標） — 不適切給付是正額の増加率前年比30%増（現状比） — データ取得方法： 実地指導・監査結果の集計分析 — 事業者のコンプライアンス遵守率 95%以上（現状82.7%） — データ取得方法： 実地指導結果の分析

–KSI（成功要因指標） — リスクベースアプローチによる実地指導実施率 100% — データ取得方法： 実地指導計画・実績の分析 — 自己点検実施事業所率全事業所の95%以上 — データ取得方法： 自己点検システムのデータ集計

–KPI（重要業績評価指標）アウトカム指標 — 再指導が必要な事業所の減少率前年比25%減 — データ取得方法： 実地指導履歴の分析 — 事業者満足度（行政の指導・支援に対する） 80%以上 — データ取得方法： 事業者アンケート調査

–KPI（重要業績評価指標）アウトプット指標 — 実地指導実施率全事業所の30%以上/年（現状16.8%） — データ取得方法： 実地指導実績の集計 — 事業者向け研修・情報提供実施回数月2回以上 — データ取得方法： 研修・情報提供実績の集計

先進事例

東京都特別区の先進事例

世田谷区「AIを活用した介護給付分析と効率的指導の実現」

世田谷区では2022年度からAIを活用した給付データ分析システムを導入し、不自然なサービス提供パターンや請求を自動検出する取組を実施しています。
AIが検出した異常値に基づいて効率的な実地指導計画を策定し、限られた人的資源で最大の効果を上げる仕組みを構築しました。

特に注目される成功要因

データサイエンティストと介護保険専門職のチーム編成による効果的なAI開発
段階的な導入と継続的な精度向上の取組
実地指導担当者へのAI活用研修の充実
国保連合会やケアマネジャー団体等との連携体制の構築

客観的根拠：

世田谷区「介護給付適正化事業分析報告書」によれば、AI導入後の不適切給付発見率が従来の手法と比較して約3.5倍に向上し、年間の是正効果額が約1.8億円（導入前の約2.7倍）に達しています。
実地指導の効率化により、指導事業所数が導入前と比較して約1.7倍に増加し、区全体の不適切請求が約22.7%減少しています。 –（出典）世田谷区「介護給付適正化事業分析報告書」令和5年度

杉並区「自立支援型ケアマネジメント推進による給付適正化」

杉並区では2021年度から「自立支援型ケアマネジメント推進プロジェクト」を展開し、多職種協働によるケアプラン点検と自立支援型地域ケア会議の一体的実施を進めています。
特にリハビリ専門職（理学療法士・作業療法士）と介護支援専門員の連携強化に重点を置き、自立支援に資するプラン作成を支援しています。

特に注目される成功要因

医療・介護連携による多職種チームの効果的な構成
形式的なチェックではなく、利用者の状態改善を重視した点検・助言
参加介護支援専門員への継続的なフォロー体制の構築
成功事例の共有と表彰制度の導入による動機づけ

客観的根拠：

杉並区「自立支援型ケアマネジメント推進プロジェクト評価報告書」によれば、プロジェクト参加事業所の利用者の状態改善率が非参加事業所と比較して平均27.8%高く、一人当たり介護給付費も平均5.3%少ないという結果が示されています。
プロジェクト開始から3年間で、区全体の要介護3以上への重度化率が8.7%低下し、介護給付費の伸び率も近隣区と比較して約2.3ポイント低く抑えられています。 –（出典）杉並区「自立支援型ケアマネジメント推進プロジェクト評価報告書」令和5年度

江戸川区「事業者との協働による給付適正化推進」

江戸川区では2020年度から「介護サービス事業者パートナーシップ事業」を開始し、事業者と行政が協働して給付適正化と質の向上に取り組む体制を構築しています。
特に事業者向け自己点検システムの提供とフィードバック、事業者団体との定期的な協議会の開催、優良事業者認定制度の三位一体の取組が特徴です。

特に注目される成功要因

監視・監督ではなく、パートナーシップを重視した協働アプローチ
事業者団体の代表を交えた協議会による施策検討
ICTを活用した効率的な自己点検とフィードバック体制
質の高い事業者の見える化による利用者の適切な選択支援

客観的根拠：

江戸川区「介護サービス事業者パートナーシップ事業評価報告書」によれば、事業開始後3年間で区内事業所の不適切請求が約32.7%減少し、利用者満足度が平均18.3%向上しています。
優良事業者認定制度の導入により、認定を目指す事業所のサービスの質が向上し、認定事業所の利用者の状態改善率が非認定事業所と比較して平均23.5%高いという結果が示されています。 –（出典）江戸川区「介護サービス事業者パートナーシップ事業評価報告書」令和5年度

全国自治体の先進事例

大分県「データ活用型市町村支援による広域的給付適正化」

大分県では2019年度から県全体で「介護給付適正化データ活用プロジェクト」を展開し、県内全市町村の給付データを一元分析し、市町村の適正化施策を支援する取組を実施しています。
特に小規模市町村向けの専門人材派遣や合同研修、ノウハウ共有の仕組みが特徴で、県全体の給付適正化の底上げを実現しています。

特に注目される成功要因

県の専門チームによる市町村横断的なデータ分析と支援
市町村間の情報・ノウハウ共有プラットフォームの構築
専門人材（ケアプラン点検アドバイザー等）の広域的派遣体制
好事例の横展開を促進する報奨制度の導入

客観的根拠：

厚生労働省「自治体における介護給付適正化推進優良事例集」によれば、大分県のプロジェクト開始後3年間で県内市町村の給付適正化効果額が平均2.7倍に増加し、市町村間の取組格差が大幅に縮小しています。
特に小規模市町村の適正化取組が活性化し、専門人材不足を補いながら効果的な適正化事業が展開され、一人当たり給付費の伸び率が全国平均を1.8ポイント下回る結果となっています。 –（出典）厚生労働省「自治体における介護給付適正化推進優良事例集」令和5年度

松山市「科学的介護と連動した自立支援型給付適正化」

松山市では2020年度から「科学的介護推進型給付適正化事業」を展開し、LIFE（科学的介護情報システム）データとケアプラン点検を連動させた取組を実施しています。
利用者の状態変化データに基づくケアプラン評価と、状態改善に貢献した事業所へのインセンティブ制度が特徴です。

特に注目される成功要因

エビデンスに基づく効果的なケアマネジメントの推進
状態変化データに基づく客観的な事業所評価
事業者への継続的なフィードバックと改善支援
市民向け「自立支援型介護」の普及啓発

客観的根拠：

厚生労働省「LIFE活用推進モデル事業報告書」によれば、松山市の科学的介護推進型給付適正化の取組により、参加事業所の利用者の状態改善率が非参加事業所と比較して平均32.5%高く、特に軽度者（要支援・要介護1）の重度化防止効果が顕著（重度化率38.7%減）という結果が示されています。
利用者の状態改善と給付適正化の両立により、市全体の一人当たり給付費が前年比で2.3%減少し、適正化効果は年間約3.8億円と試算されています。 –（出典）厚生労働省「LIFE活用推進モデル事業報告書」令和5年度

参考資料［エビデンス検索用］

厚生労働省関連資料

「介護給付適正化計画の効果検証報告」令和6年度
「介護保険制度の現状と今後の課題」令和5年度
「地域包括ケアシステム構築に関する調査研究」令和5年度
「介護人材の需給推計に関する調査」令和5年度
「介護給付適正化事業効果測定調査」令和6年度
「介護保険事業計画評価指標研究」令和5年度
「介護保険事業状況報告」令和5年度
「介護給付適正化実施状況調査」令和5年度
「介護サービス利用者の権利擁護に関する調査」令和5年度
「介護給付適正化ICT活用推進事業報告書」令和5年度
「科学的介護情報システム（LIFE）活用推進事業報告書」令和5年度
「ケアプラン点検支援モデル事業報告書」令和5年度
「医療介護連携データ活用事業報告書」令和5年度
「介護給付費通知効果測定調査」令和6年度
「自立支援型ケアマネジメント推進事業報告書」令和5年度
「ケアプラン点検推進モデル事業報告書」令和5年度
「介護支援専門員資質向上推進事業報告書」令和5年度
「介護サービス事業者指導・監査のあり方に関する調査研究」令和5年度
「実地指導の効率化・効果的実施に関する調査研究」令和5年度
「介護サービス事業者コンプライアンス推進事業報告書」令和5年度
「自治体における介護給付適正化推進優良事例集」令和5年度
「LIFE活用推進モデル事業報告書」令和5年度

総務省関連資料

「地方自治体における業務効率化事例集」令和5年度
「自治体におけるAI活用実証事業報告書」令和5年度
「ICT活用による介護業務効率化調査」令和5年度

東京都関連資料

「介護サービス質の向上に関する調査」令和6年度
「介護サービス事業者実態調査」令和5年度
「高齢者の権利擁護に関する実態調査」令和4年度
「介護サービス利用実態調査」令和5年度
「福祉保健局「介護保険事業状況報告」令和6年度
「介護保険料設定状況調査」令和6年度
「介護保険事業実態分析」令和5年度
「介護サービス事業者指導監査結果」令和5年度
「ケアプラン点検実施状況報告」令和5年度
「介護保険事務効率化調査」令和5年度
「自立支援型地域ケア会議効果測定調査」令和5年度
「介護保険事業実施体制調査」令和5年度
「介護サービス事業者指導監査実施状況」令和5年度
「保険者機能強化推進事業報告書」令和5年度
「介護人材実態調査」令和5年度
「介護支援専門員実態調査」令和5年度
「介護サービス事業者自己点検効果測定調査」令和5年度
「介護サービス事業者評価制度効果測定調査」令和5年度

東京都特別区関連資料

東京都国民健康保険団体連合会「介護給付適正化システム分析結果」令和5年度
世田谷区「介護給付適正化事業分析報告書」令和5年度
杉並区「自立支援型ケアマネジメント推進プロジェクト評価報告書」令和5年度
江戸川区「介護サービス事業者パートナーシップ事業評価報告書」令和5年度

まとめ

　介護給付適正化の推進は、東京都特別区における喫緊の課題です。増大する給付費と限られた財源の中で、AIやデータ分析を活用した効率的な適正化、介護支援専門員の資質向上と自立支援型ケアマネジメントの推進、そして事業者との協働による質の向上を三位一体で進めることが重要です。適正化は単なる費用削減ではなく、真に必要なサービスを確保し、利用者の自立支援と重度化防止に資するものでなければなりません。先進自治体の事例を参考に、各区の特性に応じた取組を展開することで、持続可能な介護保険制度の構築と質の高い介護サービスの両立が期待されます。
　本内容が皆様の政策立案等の一助となれば幸いです。
　引き続き、生成AIの動向も見ながら改善・更新して参ります。

#16 福祉 #1603 福祉（高齢福祉）

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