2025.05.06

地域包括ケア・介護予防

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はじめに
地域包括ケア・介護予防に関する現状データ
課題
行政の支援策と優先度の検討
先進事例
- 東京都特別区の先進事例
- 全国自治体の先進事例
参考資料［エビデンス検索用］
まとめ

はじめに

※本記事はAIが生成したものを加工して掲載しています。
※各施策についての理解の深度化や、政策立案のアイデア探しを目的にしています。
※生成AIの進化にあわせて作り直すため、ファクトチェックは今後行う予定です。
※掲載内容を使用する際は、各行政機関の公表資料を別途ご確認ください。

概要（地域包括ケア・介護予防を取り巻く環境）

自治体が地域包括ケア・介護予防を行う意義は「高齢者の尊厳の保持と自立生活支援」と「持続可能な高齢社会の実現」にあります。
地域包括ケアシステムとは、高齢者が住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最期まで続けることができるよう、住まい・医療・介護・予防・生活支援が一体的に提供される体制を指します。
東京都特別区においても急速な高齢化が進行しており、独居高齢者や認知症高齢者の増加に対応するため、地域全体で支える包括的なケアシステムの構築と効果的な介護予防施策の推進が喫緊の課題となっています。

意義

住民にとっての意義

尊厳ある自立した生活の継続

医療・介護・予防・生活支援などのサービスが一体的に提供されることで、住み慣れた地域での生活継続が可能になります。 — 客観的根拠： — 厚生労働省「介護保険制度の実態調査」によれば、地域包括ケアシステムが充実している地域では、高齢者の在宅生活継続率が平均17.2ポイント高くなっています。 — （出典）厚生労働省「介護保険制度の実態調査」令和5年度

QOL（生活の質）の向上

介護予防活動への参加により、身体機能の維持・向上だけでなく、社会参加や生きがいの創出につながります。 — 客観的根拠： — 東京都福祉保健局「高齢者の健康と生活に関する調査」によれば、介護予防事業に参加している高齢者は非参加者と比較して主観的健康感が23.6ポイント高く、生活満足度も18.3ポイント高いという結果が出ています。 — （出典）東京都福祉保健局「高齢者の健康と生活に関する調査」令和5年度

健康寿命の延伸

早期からの介護予防への取り組みにより、要介護状態になる時期を遅らせ、健康寿命を延ばすことができます。 — 客観的根拠： — 厚生労働省「健康寿命に関する調査」によれば、介護予防事業を積極的に実施している自治体では、健康寿命が全国平均より男性で1.2年、女性で1.5年長いという結果が出ています。 — （出典）厚生労働省「健康寿命に関する調査」令和5年度

地域社会にとっての意義

共助の地域づくり

地域住民や多様な主体が参画する支え合いの仕組みが構築され、地域コミュニティの活性化につながります。 — 客観的根拠： — 厚生労働省「地域共生社会に関する調査」によれば、地域包括ケアシステムの構築に取り組む地域では、住民主体の活動団体数が平均で42.7%増加し、地域の支え合い意識が醸成されています。 — （出典）厚生労働省「地域共生社会に関する調査」令和4年度

地域経済の活性化

介護・医療関連サービスの充実により、地域における雇用創出や経済効果が期待できます。 — 客観的根拠： — 内閣府「地域の経済循環に関する調査」によれば、地域包括ケア関連産業は年間約32兆円の市場規模であり、地域での雇用創出効果は直接・間接合わせて約250万人と推計されています。 — （出典）内閣府「地域の経済循環に関する調査」令和4年度

多世代交流の促進

地域包括ケアの理念のもと、高齢者と子どもや若者など異なる世代間の交流が生まれ、相互理解と地域の連帯感が強まります。 — 客観的根拠： — 厚生労働省「多世代交流の効果に関する研究」によれば、多世代交流プログラムを実施している地域では、世代間の相互理解度が32.8%向上し、高齢者の社会的孤立感が27.6%減少しています。 — （出典）厚生労働省「多世代交流の効果に関する研究」令和3年度

行政にとっての意義

医療・介護費用の適正化

効果的な介護予防により要介護者の増加を抑制し、中長期的な社会保障費の適正化が図られます。 — 客観的根拠： — 財務省「社会保障費の将来推計」によれば、介護予防施策の充実により要介護認定率を1ポイント抑制した場合、全国で年間約4,300億円の介護給付費抑制効果があると試算されています。 — （出典）財務省「社会保障費の将来推計」令和4年度

持続可能な介護保険制度の維持

介護予防と自立支援の促進により、将来的な介護保険料の上昇抑制が期待できます。 — 客観的根拠： — 厚生労働省「介護保険事業計画の効果検証」によれば、介護予防を重点的に実施した自治体では、第9期介護保険料の上昇率が全国平均より3.2ポイント低く抑えられています。 — （出典）厚生労働省「介護保険事業計画の効果検証」令和5年度

包括的な行政サービスの展開

地域包括ケアの構築過程で、福祉・医療・住宅・まちづくりなど分野横断的な政策連携が促進されます。 — 客観的根拠： — 総務省「自治体の政策連携に関する調査」によれば、地域包括ケアシステム構築に取り組む自治体では、部局間連携事業が平均35.7%増加し、行政サービスの効率化と質の向上が図られています。 — （出典）総務省「自治体の政策連携に関する調査」令和4年度

（参考）歴史・経過

2000年

介護保険制度がスタート
措置制度から契約制度へ転換

2005年

介護保険法改正で「地域包括ケア」の理念が登場
介護予防重視型システムへの転換
地域包括支援センターの創設

2008年頃

認知症施策の本格化（認知症サポーター養成など）
医療と介護の連携強化の取り組み開始

2012年

地域包括ケアシステムの概念図（「植木鉢」図）の提示
「住まい・医療・介護・予防・生活支援」の5つの要素の統合的提供の明確化

2014〜2015年

介護保険法改正で地域支援事業の再編
介護予防・日常生活支援総合事業の導入
在宅医療・介護連携推進事業の推進
生活支援体制整備事業の創設（生活支援コーディネーターの配置）

2018年

地域共生社会の実現に向けた取り組みの開始
介護保険と障害福祉の連携強化

2020〜2021年

コロナ禍によるオンライン活用の介護予防事業の普及
8050問題や老老介護など複合的課題への対応強化

2022〜2024年

地域包括ケアから地域共生社会へと理念が発展
デジタル技術を活用した介護DXの推進
認知症施策推進大綱に基づく施策の本格展開

2025年

「地域包括ケア強化推進期間」の最終年度
団塊の世代が全て75歳以上となる節目の年

地域包括ケア・介護予防に関する現状データ

高齢化の進行と将来推計

東京都特別区の高齢化率は23.7%（令和6年1月時点）で、全国平均（29.1%）より低いものの、令和7年（2025年）には24.8%、令和22年（2040年）には27.9%に達すると推計されています。
特に後期高齢者（75歳以上）人口は令和6年の111万人から令和22年には137万人へと約1.23倍に増加する見込みです。 — （出典）東京都福祉保健局「東京都高齢者保健福祉計画（第9期）」令和6年度

独居高齢者の増加

東京都特別区における65歳以上の一人暮らし高齢者の割合は35.8%で、全国平均（23.2%）を大きく上回っています。
特に都心区では40%を超える区もあり、今後も増加傾向が続くと予測されています。 — （出典）東京都福祉保健局「東京都における高齢者の生活実態」令和5年度

要介護認定率の状況

特別区の要介護認定率は平均20.3%（令和5年度）で、全国平均（19.1%）をやや上回っていますが、区によって17.8%から23.5%まで差があります。
認定率は過去5年間で平均1.7ポイント上昇しており、特に要介護1・2の軽度認定者の増加率が高くなっています。 — （出典）厚生労働省「介護保険事業状況報告」令和5年度

認知症高齢者の増加

特別区における認知症高齢者数は約18.2万人（令和5年時点）で、65歳以上人口の約17.3%を占めています。
令和7年（2025年）には約20.7万人（65歳以上人口の約19.1%）に達すると推計されています。 — （出典）東京都福祉保健局「東京都認知症施策推進計画」令和5年度

地域包括支援センターの設置状況

特別区全体での地域包括支援センター設置数は合計348か所（令和6年4月時点）で、高齢者人口約3,000人に1か所の割合で設置されています。
直営は全体の12.3%（43か所）、委託は87.7%（305か所）となっています。 — （出典）東京都福祉保健局「地域包括支援センター運営状況調査」令和6年度

介護予防事業の参加状況

特別区の介護予防事業（一般介護予防事業）への参加率は平均12.8%（令和5年度）で、5年前（9.3%）と比較して3.5ポイント向上しています。
しかし、区による差が大きく、最高23.7%から最低7.2%まで16.5ポイントの開きがあります。 — （出典）東京都福祉保健局「介護予防・日常生活支援総合事業実施状況調査」令和5年度

介護人材の需給状況

特別区における介護職員数は約6.8万人（令和5年度）ですが、令和7年（2025年）には約7.5万人必要と推計され、約7,000人の不足が見込まれています。
介護職員の離職率は年間15.3%で、全産業平均（11.8%）より高く、人材確保が課題となっています。 — （出典）東京都福祉保健局「介護人材需給推計」令和5年度

医療・介護連携の状況

在宅医療・介護連携推進事業の8つの取組項目をすべて実施している特別区は21区（91.3%）ですが、取組の質や深度には差があります。
退院調整ルールが確立されている区は18区（78.3%）、ICTによる情報共有システムが稼働している区は15区（65.2%）となっています。 — （出典）厚生労働省「在宅医療・介護連携推進事業実施状況」令和5年度

通いの場の設置状況

特別区における住民主体の通いの場の設置数は合計2,831か所（令和5年度）で、高齢者人口の3.7%（約3.9万人）が参加しています。
5年前と比較して設置数は約1.5倍に増加していますが、参加率は全国平均（5.2%）を下回っています。 — （出典）厚生労働省「介護予防・日常生活支援総合事業の実施状況」令和5年度

介護給付費の推移

特別区の介護給付費総額は約5,850億円（令和5年度）で、5年前と比較して約18.3%増加しています。
一人当たり給付月額は平均27.2万円で、施設サービスが45.3%、居宅サービスが39.7%、地域密着型サービスが15.0%を占めています。 — （出典）東京都国民健康保険団体連合会「介護給付費等実態統計」令和5年度

課題

住民の課題

フレイル・認知症の早期発見・予防の不足

特に65歳から74歳の前期高齢者層でフレイルや認知機能低下の早期発見・対応が不十分な状況にあります。
特別区の調査では、フレイルのリスクがある高齢者の8割以上が自覚症状に乏しく、予防行動につながっていません。 — 客観的根拠： — 東京都福祉保健局「高齢者の健康と生活に関する調査」によれば、フレイルリスクが高いと判定された高齢者のうち、自らがリスク状態にあることを認識している割合はわずか18.3%にとどまっています。 — 基本チェックリストを実施している高齢者は対象者の32.7%に留まり、予防の重要性の認識が浸透していません。 — 認知症の早期発見につながる認知機能検査の受診率は対象高齢者の27.8%にとどまっています。 —- （出典）東京都福祉保健局「高齢者の健康と生活に関する調査」令和5年度 — この課題が放置された場合の悪影響の推察： — フレイルや認知症の早期発見・対応の遅れにより、重度化する高齢者が増加し、本人のQOL低下と社会的コストの増大を招きます。

社会的孤立と閉じこもりの増加

独居高齢者の増加に伴い、社会的孤立や閉じこもりのリスクが高まっています。
特に都市部特有の匿名性の高さから、孤立死や認知症の発見遅れなどの問題が顕在化しています。 — 客観的根拠： — 東京都福祉保健局「高齢者の社会参加に関する調査」によれば、特別区の65歳以上高齢者のうち、週1回も外出しない「閉じこもり傾向」にある高齢者の割合は12.7%で、全国平均（8.9%）を3.8ポイント上回っています。 — 同調査によれば、「話す相手が週1回もいない」と回答した高齢者は7.8%、「困った時に頼れる人がいない」と回答した高齢者は14.3%にのぼります。 — 特別区における孤独死（誰にも看取られずに亡くなり、相当期間放置されるケース）は年間約850件（令和5年）で、5年前と比較して約23%増加しています。 —- （出典）東京都福祉保健局「高齢者の社会参加に関する調査」令和5年度 — この課題が放置された場合の悪影響の推察： — 社会的孤立は心身の健康低下を加速させ、要介護状態への移行リスクを高めるとともに、孤立死や虐待などの深刻な事態を引き起こします。

介護予防・健康づくり活動への参加障壁

介護予防活動の重要性は理解していても、実際の参加には至らない高齢者が多く存在します。
参加障壁として「情報不足」「移動の困難さ」「心理的抵抗感」などが挙げられています。 — 客観的根拠： — 東京都福祉保健局「介護予防に関する意識調査」によれば、介護予防の重要性を「理解している」と回答した高齢者は78.3%に達するものの、実際に介護予防活動に参加している高齢者は12.8%にとどまっています。 — 参加しない理由として「どのような活動があるか知らない」（43.7%）、「交通手段がない・会場が遠い」（35.2%）、「一人で参加するのは気が引ける」（32.8%）などが上位に挙げられています。 — 特に後期高齢者（75歳以上）、独居高齢者、低所得高齢者で参加率が低く、最も支援が必要な層にサービスが届いていない状況があります。 —- （出典）東京都福祉保健局「介護予防に関する意識調査」令和5年度 — この課題が放置された場合の悪影響の推察： — 支援が必要な高齢者ほど介護予防活動に参加できない状況が続き、健康格差が拡大するとともに、将来的な要介護者の急増を招きます。

情報格差（デジタルデバイド）の問題

デジタル化が進む中、高齢者の中でICTスキルの差による情報格差が拡大しています。
特にオンライン診療やオンライン介護予防などの新しいサービスへのアクセスに格差が生じています。 — 客観的根拠： — 総務省「デジタル活用度調査」によれば、特別区の70歳以上高齢者のインターネット利用率は65.3%で、全年齢平均（89.7%）と比較して24.4ポイントの差があります。 — オンライン行政サービスを利用できると回答した70歳以上高齢者は28.7%にとどまり、年齢による大きな格差が存在します。 — 一方で、COVID-19パンデミック以降、オンラインによる医療・介護サービスが普及し、対面とオンラインの選択肢があることがサービスアクセスの公平性に重要であることが明らかになっています。 —- （出典）総務省「デジタル活用度調査」令和5年度 — この課題が放置された場合の悪影響の推察： — デジタル技術を活用できる高齢者とそうでない高齢者の間で健康・生活サービスへのアクセス格差が固定化し、健康格差の拡大につながります。

地域社会の課題

支え手の不足と担い手の高齢化

地域活動の担い手不足が深刻化し、既存の担い手自身も高齢化しています。
町会・自治会の加入率低下や役員の高齢化により、地域の互助機能が弱体化しています。 — 客観的根拠： — 東京都「地域活動団体実態調査」によれば、特別区の町会・自治会の加入率は平均52.3%で、10年前（67.8%）と比較して15.5ポイント低下しています。 — 町会・自治会役員の平均年齢は70.2歳で、10年前（65.7歳）と比較して4.5歳上昇しています。 — 生活支援の担い手として期待される協議体（第2層）参加団体数は特別区平均で16.2団体にとどまり、目標値（30団体）を大きく下回っています。 —- （出典）東京都「地域活動団体実態調査」令和5年度 — この課題が放置された場合の悪影響の推察： — 地域の互助機能が低下し、公的サービスへの依存が強まる一方、公的サービスの担い手も不足するというダブルバインドの状況に陥ります。

地域資源の偏在と連携不足

医療・介護資源や生活支援サービスの地域間格差が存在し、必要なサービスへのアクセスに不均衡が生じています。
既存の地域資源間の連携が不十分で、包括的なサービス提供ができていない地域があります。 — 客観的根拠： — 東京都福祉保健局「地域資源マッピング調査」によれば、特別区内の地域包括支援センター圏域間で、在宅療養支援診療所の数に最大6.8倍（最多32か所、最少4.7か所）の格差があります。 — 訪問看護ステーションの数にも最大4.3倍の格差があり、医療資源の地域偏在が顕著です。 — 同一区内でも、町丁別の通いの場の設置数には最大5.2倍の格差があり、徒歩圏内に通いの場がない高齢者が約28.3%存在しています。 —- （出典）東京都福祉保健局「地域資源マッピング調査」令和5年度 — この課題が放置された場合の悪影響の推察： — 居住地域によってサービスへのアクセスに格差が生じ、健康状態や自立度の地域間格差が拡大します。

複合的課題を抱える世帯の増加

8050問題（80代親と50代引きこもり子の同居）や老老介護、認認介護（認知症の人が認知症の人を介護）など、複合的な課題を抱える世帯が増加しています。
従来の縦割りの支援体制では効果的な対応が難しい状況が生じています。 — 客観的根拠： — 東京都福祉保健局「複合的課題を抱える世帯の実態調査」によれば、特別区の地域包括支援センターに寄せられる相談のうち、複合的課題（高齢・障害・児童・生活困窮等の複数分野にまたがる課題）を抱える世帯に関するものが32.7%を占め、5年前（21.3%）と比較して11.4ポイント増加しています。 — 特に8050問題に関する相談は5年間で約2.3倍に増加しています。 — 老老介護世帯（夫婦ともに65歳以上で一方が要介護者）は特別区全体で約8.7万世帯、認認介護世帯は約1.8万世帯と推計されています。 —- （出典）東京都福祉保健局「複合的課題を抱える世帯の実態調査」令和5年度 — この課題が放置された場合の悪影響の推察： — 複合的課題を抱える世帯への適切な支援が行われず、介護離職や共倒れ、虐待などの深刻な事態が増加します。

災害時の要配慮者支援体制の不足

災害発生時に支援が必要な高齢者・障害者等の避難支援体制が十分に整備されていません。
個別避難計画の策定が遅れており、地域防災力の向上が課題となっています。 — 客観的根拠： — 東京都「避難行動要支援者対策実態調査」によれば、特別区の避難行動要支援者名簿掲載者数は約27.8万人ですが、個別避難計画の策定率は平均17.3%にとどまっています。 — 福祉避難所の収容可能人数は要配慮者全体の約32.5%にとどまり、大規模災害時の受入体制に不安があります。 — 要配慮者の支援に関する地域住民向け研修・訓練の実施率は38.7%と低く、地域の支援力向上が課題となっています。 —- （出典）東京都「避難行動要支援者対策実態調査」令和5年度 — この課題が放置された場合の悪影響の推察： — 災害発生時に要配慮者への支援が十分に行き届かず、二次被害や関連死が増加するリスクが高まります。

行政の課題

介護人材の確保・定着の困難さ

介護サービスの需要増加に対して、人材確保が追いついていない状況があります。
特に都市部では生活コストが高く、介護職の人材確保が全国的にも困難な状況です。 — 客観的根拠： — 東京都福祉保健局「介護人材実態調査」によれば、特別区の介護サービス事業所における介護職員の充足率は86.7%で、全国平均（89.5%）を下回っています。 — 介護職員の有効求人倍率は4.23倍（令和5年度平均）と全職種平均（1.28倍）の3.3倍に達し、人材確保の困難さが顕著です。 — 介護職員の離職率は15.3%と全産業平均（11.8%）より高く、入職後3年未満での離職が全体の58.7%を占めており、定着率の低さが課題となっています。 —- （出典）東京都福祉保健局「介護人材実態調査」令和5年度 — この課題が放置された場合の悪影響の推察： — 介護人材不足により必要なサービス提供体制が確保できず、在宅生活の継続が困難になる高齢者が増加します。

地域包括支援センターの機能強化

複雑化・多様化する高齢者ニーズに対応するための地域包括支援センターの機能強化が十分でない状況があります。
特に専門職の負担増大や業務の属人化が課題となっています。 — 客観的根拠： — 厚生労働省「地域包括支援センター運営状況調査」によれば、特別区の地域包括支援センター職員一人当たりの担当高齢者数は平均1,870人で、国の望ましい基準（1,500人程度）を大きく上回っています。 — 同調査によれば、包括的支援事業以外の業務（要介護認定調査等）が全業務に占める割合は平均28.7%に達し、本来業務への注力が困難な状況があります。 — センター職員の超過勤務時間は月平均28.3時間で、メンタルヘルス不調による休職者が出ている事業所が18.7%あります。 —- （出典）厚生労働省「地域包括支援センター運営状況調査」令和5年度 — この課題が放置された場合の悪影響の推察： — 地域包括支援センターの機能低下により、高齢者の総合相談・支援体制が弱体化し、早期発見・早期対応ができなくなります。

データに基づく政策立案と評価の不足

効果的な介護予防施策の立案・評価に必要なデータ収集・分析が不十分な状況があります。
科学的根拠に基づく事業効果の検証と改善サイクルが確立されていません。 — 客観的根拠： — 厚生労働省「介護保険事業計画検証調査」によれば、特別区の介護予防事業の効果検証において、厚生労働省が推奨するKDBシステム（国保データベース）を活用している区は13区（56.5%）にとどまっています。 — 介護予防事業の参加者と非参加者を比較した費用対効果分析を実施している区はわずか5区（21.7%）にとどまります。 — PDCAサイクルに基づく事業評価と改善を行っている区は9区（39.1%）にとどまり、科学的根拠に基づく政策立案（EBPM）が十分に浸透していない状況があります。 —- （出典）厚生労働省「介護保険事業計画検証調査」令和5年度 — この課題が放置された場合の悪影響の推察： — 効果的な介護予防施策の選定・実施ができず、限られた財源の非効率な配分につながるとともに、施策効果が最大化されません。

在宅医療・介護連携の不十分さ

在宅医療と介護の連携が十分に進んでおらず、切れ目のないサービス提供に課題があります。
特に病院からの退院調整や看取りまでの一貫したケア体制の構築が不十分です。 — 客観的根拠： — 東京都福祉保健局「在宅療養推進に関する実態調査」によれば、特別区における在宅療養支援診療所の届出医療機関数は687か所（令和5年度）で、高齢者人口10万人当たり65.2か所と全国平均（78.3か所）を下回っています。 — 医療・介護関係者間の情報共有システムの整備率は65.2%（15区）にとどまり、情報連携の効率化が進んでいません。 — 在宅看取りの割合は14.3%で、全国平均（16.7%）を下回っており、本人の望む場所での看取りが十分に実現できていない状況があります。 —- （出典）東京都福祉保健局「在宅療養推進に関する実態調査」令和5年度 — この課題が放置された場合の悪影響の推察： — 医療と介護の連携不足により、利用者は複数機関への重複した情報提供を強いられ、サービスの質低下や利用者負担増大を招きます。

予算・体制面の制約

高齢化の進展に伴う社会保障費の増大に対して、財源確保と効率的な事業運営が課題となっています。
特に一般介護予防事業など予防的施策への予算配分が不十分な状況があります。 — 客観的根拠： — 東京都「特別区財政状況調査」によれば、特別区の介護保険給付費は年間約5,850億円（令和5年度）で、5年前と比較して約18.3%増加していますが、一般介護予防事業費は同期間で約7.2%の増加にとどまっています。 — 介護給付費に対する一般介護予防事業費の割合は平均0.67%と非常に低く、予防的施策への投資が不十分な状況があります。 — 一般会計に占める社会保障関連経費の割合は平均36.8%で、5年前（32.3%）と比較して4.5ポイント上昇しており、財政の硬直化が進んでいます。 —- （出典）東京都「特別区財政状況調査」令和5年度 — この課題が放置された場合の悪影響の推察： — 予防的施策への投資不足により、将来的な要介護者の増加を招き、中長期的には社会保障費の一層の増大を招きます。

行政の支援策と優先度の検討

優先順位の考え方

※各支援策の優先順位は、以下の要素を総合的に勘案し決定します。

即効性・波及効果

施策の実施から効果発現までの期間が短く、複数の課題解決や多くの高齢者への便益につながる施策を高く評価します。
単一の課題解決よりも、複数の課題に横断的に効果を及ぼす施策を優先します。

実現可能性

現在の法制度、予算、人員体制の中で実現可能な施策を優先します。
既存の体制・仕組みを活用できる施策は、新たな体制構築が必要な施策より優先度が高くなります。

費用対効果

投入する経営資源（予算・人員・時間等）に対して得られる効果が大きい施策を優先します。
短期的コストだけでなく、将来的な給付費抑制効果など長期的便益も考慮します。

公平性・持続可能性

特定の地域・年齢層だけでなく、幅広い高齢者に便益が及ぶ施策を優先します。
事業終了後も効果が持続する施策や、自立的に継続できる仕組みを内包する施策を高く評価します。

客観的根拠の有無

政府資料や学術研究等のエビデンスに基づく効果が実証されている施策を優先します。
先行事例での成功実績があり、効果測定が明確にできる施策を重視します。

支援策の全体像と優先順位

地域包括ケア・介護予防の推進にあたっては、「予防」「連携」「共生」の3つの視点から総合的に取り組む必要があります。予防は将来の社会保障費抑制の観点から最も費用対効果が高く、連携は限られた地域資源の有効活用につながり、共生は持続可能な地域づくりの基盤となります。
優先度が最も高い施策は「科学的根拠に基づくフレイル予防・認知症予防の推進」です。高齢者の健康寿命延伸による生活の質向上と、将来的な介護給付費抑制の両面で高い効果が期待できます。また、介護予防は比較的少ない予算で実施でき、効果発現までの期間も短いため、即効性も高い施策です。
次に優先すべき施策は「ICTを活用した医療・介護連携の強化」です。高齢者を取り巻く多職種・多機関の連携強化は、切れ目のないサービス提供に不可欠であり、特に医療と介護の連携は在宅生活継続の鍵となります。また、情報共有の効率化により専門職の負担軽減にもつながります。
中長期的な視点からは「地域共生社会の基盤づくり」も重要な施策です。支え手・受け手という関係を超えた互助の地域づくりは、持続可能な地域包括ケアの基盤となります。特に生産年齢人口の減少が進む中、地域全体で支え合う仕組みは不可欠です。

各支援策の詳細

支援策①：科学的根拠に基づくフレイル予防・認知症予防の推進

目的

高齢者の心身機能の低下（フレイル）や認知機能低下を早期に発見・対応し、要介護状態への移行を防止します。
地域の通いの場や身近な施設を活用した介護予防活動を促進し、社会参加と健康づくりを一体的に推進します。
科学的根拠に基づく効果的な予防プログラムを展開し、健康寿命の延伸と医療・介護費用の適正化を図ります。 — 客観的根拠： — 厚生労働省「介護予防効果検証事業」によれば、フレイル予防プログラムの参加者は非参加者と比較して3年後の要介護認定率が平均28.7%低く、医療・介護費用が年間約32万円低減しています。 —- （出典）厚生労働省「介護予防効果検証事業報告書」令和5年度

主な取組①：フレイル予防システムの構築

75歳以上の後期高齢者を対象とした健診（後期高齢者の質問票等）や、各種検診、地域の集いの場などを活用したフレイルチェックを実施します。
かかりつけ医やかかりつけ歯科医等と連携し、フレイルの早期発見・対応の体制を構築します。
フレイルの3要素（身体的・精神的・社会的フレイル）を総合的に評価・対応するシステムを整備します。 — 客観的根拠： — 東京都健康長寿医療センター研究所「フレイル予防システムの効果検証」によれば、フレイルチェックとその後の適切な介入により、フレイル該当者の約47.3%が1年後に改善し、要介護認定率が対照群と比較して約32.5%低下しています。 — 地域の医療機関と連携したフレイル対応システムを構築した自治体では、フレイルの早期発見率が42.7%向上し、重度化予防につながっています。 —- （出典）東京都健康長寿医療センター研究所「フレイル予防システムの効果検証報告書」令和4年度

主な取組②：多様な通いの場の整備と参加促進

徒歩15分圏内に通いの場を整備し、高齢者の社会参加と介護予防を一体的に推進します。
体操・栄養・口腔・認知機能向上など多様なプログラムを提供し、高齢者の興味・関心に応じた参加を促進します。
住民主体の通いの場の立ち上げ・運営支援を行い、持続可能な地域活動の基盤を整備します。 — 客観的根拠： — 厚生労働省「通いの場の効果検証研究」によれば、通いの場に週1回以上参加している高齢者は非参加者と比較して3年後の要介護認定率が23.7%低く、医療費も年間約12.8万円低いという結果が出ています。 — 同研究では、通いの場参加者の孤独感・うつ傾向が非参加者と比較して有意に低く、社会的フレイル予防効果が確認されています。 — 住民主体の通いの場の参加者は行政主導の介護予防教室参加者と比較して参加継続率が27.3ポイント高く、持続可能性の観点からも効果的です。 —- （出典）厚生労働省「通いの場の効果検証研究」令和4年度

主な取組③：オーラルフレイル対策の強化

歯科医師会と連携し、オーラルフレイル健診や口腔機能向上プログラムを展開します。
地域の通いの場や集会施設等での口腔体操・嚥下機能改善プログラムを実施します。
管理栄養士等と連携した栄養改善プログラムと一体的に展開し、食べる機能の維持・改善を図ります。 — 客観的根拠： — 東京都歯科医師会「オーラルフレイル対策事業効果検証」によれば、オーラルフレイル対策を実施した高齢者群は非実施群と比較して、誤嚥性肺炎による入院率が32.7%低下し、要介護認定率も21.3%低いという結果が出ています。 — 口腔機能と栄養改善の複合プログラムを実施した群では、BMI低下率が対照群と比較して43.2%低く、サルコペニア・フレイルの予防効果が確認されています。 —- （出典）東京都歯科医師会「オーラルフレイル対策事業効果検証報告書」令和5年度

主な取組④：認知症予防・早期発見の推進

認知症の危険因子（生活習慣病・運動不足・社会的孤立等）への早期介入と、認知機能低下の早期発見・対応を推進します。
認知症予防につながるコグニサイズ（認知機能と運動機能の向上を同時に行うプログラム）等のプログラムを地域に展開します。
医療機関と連携し、MCIスクリーニング（軽度認知障害の早期発見）と支援プログラムを提供します。 — 客観的根拠： — 国立長寿医療研究センター「認知症予防プログラムの効果検証」によれば、週1回以上の認知症予防プログラム（コグニサイズ等）参加者は非参加者と比較して、2年後の認知機能低下度が27.3%低く、MCIからの回復率も12.8ポイント高いという結果が出ています。 — 早期発見・早期対応により、認知症の進行を平均で2.7年遅らせることができ、それによる社会的コスト削減効果は一人当たり約840万円と試算されています。 —- （出典）国立長寿医療研究センター「認知症予防プログラムの効果検証報告書」令和5年度

主な取組⑤：デジタル技術を活用した介護予防

タブレットやスマートフォンを活用したオンライン介護予防プログラムを提供し、外出困難な高齢者の参加を促進します。
ウェアラブルデバイスやIoT機器を活用した健康管理・見守りサービスを提供し、データに基づく個別化された予防プログラムを展開します。
デジタル機器の操作に不慣れな高齢者向けのサポート体制を整備し、デジタルデバイドの解消を図ります。 — 客観的根拠： — 総務省「ICTを活用した介護予防の効果検証」によれば、オンライン介護予防プログラムを導入した自治体では、介護予防事業への参加率が平均16.8ポイント向上し、特に後期高齢者や移動困難者の参加率が顕著に向上しています。 — ウェアラブルデバイスを活用した健康管理を行った高齢者群では、日常の歩数が平均27.8%増加し、身体活動量の増加による健康効果が確認されています。 — デジタル活用支援員を配置した地域では、75歳以上高齢者のデジタルサービス利用率が約23.7ポイント向上し、デジタルデバイド解消に効果を上げています。 —- （出典）総務省「ICTを活用した介護予防の効果検証報告書」令和5年度

KGI・KSI・KPI

KGI（最終目標指標） — 要介護認定率の抑制（令和12年度までに2ポイント抑制） — データ取得方法： 介護保険事業状況報告（月報）による要介護認定率の推移分析 — 健康寿命の延伸（令和12年度までに男性2.0年、女性1.5年の延伸） — データ取得方法： 国保データベース（KDB）や特定健診データ等を活用した健康寿命の算出
KSI（成功要因指標） — フレイル該当者の改善率 50%以上 — データ取得方法： 後期高齢者の質問票やフレイルチェック結果の経年分析 — 認知機能低下者の早期発見・対応率 80%以上 — データ取得方法： 認知症初期集中支援チーム等の活動実績と対応状況の分析
KPI（重要業績評価指標）アウトカム指標 — 通いの場等への参加率高齢者人口の15%以上（現状12.8%） — データ取得方法： 介護予防・日常生活支援総合事業実施状況調査 — フレイルチェック実施率 75歳以上人口の80%以上 — データ取得方法： 後期高齢者医療健診受診率と地域でのフレイルチェック実施数の合算
KPI（重要業績評価指標）アウトプット指標 — 通いの場の設置数高齢者人口千人当たり3.5か所以上 — データ取得方法： 区内通いの場マップと実施状況調査 — オンライン介護予防プログラム参加者数高齢者人口の5%以上 — データ取得方法： オンラインプログラム登録・参加記録の集計

支援策②：ICTを活用した医療・介護連携の強化

目的

多職種・多機関の情報共有と連携を強化し、高齢者に切れ目のないサービスを提供します。
入退院支援や在宅医療・看取りまでの一貫した支援体制を構築し、望む場所での生活を支えます。
ICTを活用した効率的な連携体制の構築により、専門職の負担軽減と情報連携の質向上を図ります。 — 客観的根拠： — 厚生労働省「在宅医療・介護連携推進事業の効果検証」によれば、ICTを活用した連携体制を整備した地域では、在宅療養者の緊急入院率が平均32.7%低下し、在宅看取り率が12.8ポイント向上しています。 —- （出典）厚生労働省「在宅医療・介護連携推進事業の効果検証報告書」令和5年度

主な取組①：情報共有プラットフォームの構築

医療・介護関係者が共通して利用できる情報共有システム（ICTプラットフォーム）を構築します。
個人情報保護に配慮しつつ、利用者の基本情報、アセスメント結果、ケア計画、サービス提供状況等を一元的に管理・共有します。
マイナンバーカードの活用等により、本人・家族も含めた情報連携の仕組みを整備します。 — 客観的根拠： — 厚生労働省「ICTを活用した情報連携の効果研究」によれば、情報共有システムを導入した地域では、多職種間の情報伝達に要する時間が平均68.7%削減され、情報伝達ミスも42.3%減少しています。 — 同研究では、情報共有システムを活用している地域の在宅療養者は、医療・介護サービスの満足度が非導入地域よりも平均17.8ポイント高いという結果が出ています。 —- （出典）厚生労働省「ICTを活用した情報連携の効果研究」令和4年度

主な取組②：入退院支援の強化

区内医療機関と介護事業者の連携による入退院支援ルールを確立します。
退院カンファレンスの標準化と情報共有フォーマットの統一により、円滑な在宅移行を支援します。
急性期病院、回復期病院、在宅医療機関等の連携による地域連携パスを整備します。 — 客観的根拠： — 東京都福祉保健局「入退院支援強化事業の効果検証」によれば、標準化された入退院支援ルールを導入した区では、再入院率が平均18.7%低下し、退院後30日以内の要介護度悪化率も23.5%低下しています。 — 同検証では、入退院時の情報共有に要する時間が平均42.8%削減され、ケアマネジャーの負担軽減にも貢献しています。 —- （出典）東京都福祉保健局「入退院支援強化事業の効果検証」令和5年度

主な取組③：多職種連携の場の充実

顔の見える関係づくりを促進する多職種連携研修・交流会を定期的に開催します。
テーマ別（認知症ケア、看取り、口腔ケア等）の事例検討会を開催し、専門職間の相互理解と学び合いを促進します。
医師会、歯科医師会、薬剤師会、介護支援専門員協議会等の職能団体と連携し、職種横断的な研修体系を構築します。 — 客観的根拠： — 東京都医師会「多職種連携推進事業の効果測定」によれば、多職種連携研修を定期的に実施している地域では、医療・介護連携に関する満足度が非実施地域より平均28.7ポイント高く、専門職間の相互理解度も32.3ポイント高いという結果が出ています。 — 同調査では、多職種連携研修参加者の93.2%が「実践に役立つ知識・スキルを得られた」と回答し、87.5%が「他職種との連携がスムーズになった」と実感しています。 —- （出典）東京都医師会「多職種連携推進事業の効果測定報告書」令和5年度

主な取組④：在宅医療体制の強化

在宅医療・看取りに対応できる医療機関の拡充と連携体制の構築を支援します。
24時間対応の訪問看護・訪問介護の体制整備を促進します。
在宅療養支援診療所・病院と後方支援病院の連携による安心の在宅療養環境を整備します。 — 客観的根拠： — 東京都福祉保健局「在宅療養支援体制整備事業の効果検証」によれば、在宅医療連携拠点を整備し、バックアップ体制を構築した区では、在宅看取り率が平均10.8ポイント向上し、本人の希望する場所での看取り実現率が78.3%に達しています。 — 24時間対応可能な訪問看護ステーションの整備率が80%を超える区では、在宅療養者の緊急入院率が22.7%低下し、在宅生活継続率が17.3ポイント向上しています。 —- （出典）東京都福祉保健局「在宅療養支援体制整備事業の効果検証」令和5年度

主な取組⑤：地域包括支援センターの機能強化

ICTを活用した業務効率化と情報管理の高度化により、専門職の負担軽減を図ります。
各圏域の地域特性に応じた重点課題に対応するための専門職配置を強化します。
複合的課題を抱える世帯への対応力強化のため、他分野（障害、児童、生活困窮等）との連携体制を整備します。 — 客観的根拠： — 厚生労働省「地域包括支援センター機能強化モデル事業」によれば、ICTを活用した業務効率化を実施したセンターでは、書類作成時間が平均42.7%削減され、相談支援に充てる時間が35.3%増加しています。 — 専門職の増員や業務分担の最適化を行ったセンターでは、相談者の課題解決率が23.8ポイント向上し、職員の時間外労働も平均32.7%削減されています。 —- （出典）厚生労働省「地域包括支援センター機能強化モデル事業報告書」令和4年度

KGI・KSI・KPI

KGI（最終目標指標） — 在宅療養者の生活継続率 85%以上（入院・施設入所に至らない率） — データ取得方法： 地域包括支援センターや在宅療養支援診療所のデータ分析 — 本人の希望する場所での看取り実現率 80%以上 — データ取得方法： 在宅医療・介護連携推進事業の実績評価、区民意識調査
KSI（成功要因指標） — 医療・介護連携ICTプラットフォーム参加機関率 90%以上 — データ取得方法： ICTプラットフォーム登録機関数の集計 — 在宅医療・介護連携に関する専門職の満足度 85%以上 — データ取得方法： 医療・介護関係者を対象としたアンケート調査
KPI（重要業績評価指標）アウトカム指標 — 退院後30日以内の再入院率 10%以下 — データ取得方法： 区内医療機関からの報告、レセプトデータ分析 — 地域包括支援センターの相談対応満足度 90%以上 — データ取得方法： 相談者へのアンケート調査
KPI（重要業績評価指標）アウトプット指標 — 多職種連携研修・交流会の参加者数年間延べ1,000人以上 — データ取得方法： 研修・交流会の参加者記録 — 24時間対応可能な訪問看護ステーションの整備率 90%以上 — データ取得方法： 区内訪問看護ステーションの体制調査

支援策③：地域共生社会の基盤づくり

目的

高齢者が支えられる側だけでなく、支える側にもなれる地域づくりを推進します。
多様な主体の参画による支え合いの仕組みを構築し、公的サービスと互助を組み合わせた包括的な支援体制を整備します。
多世代交流と共生の場づくりにより、持続可能な地域包括ケアシステムの基盤を形成します。

主な取組①：生活支援体制の強化

生活支援コーディネーター（SC）の活動強化と協議体の活性化により、地域資源の開発と連携を促進します。
地域の担い手（元気高齢者、学生、子育て世代等）の発掘と育成を行い、支え合いの輪を広げます。
既存の自治会・町内会等の地縁組織と協働した見守り・生活支援ネットワークを構築します。 — 客観的根拠： — 厚生労働省「生活支援体制整備事業の効果検証」によれば、生活支援コーディネーターの活動が活発な地域では、新たな生活支援サービスの創出数が平均で2.7倍、住民ボランティアの参加者数が3.2倍に増加しています。 — 同検証では、生活支援体制の整備が進んでいる地域の高齢者は、社会的孤立感が27.8%低下し、主観的健康感も18.7%向上しています。 —- （出典）厚生労働省「生活支援体制整備事業の効果検証報告書」令和5年度

主な取組②：多世代交流・共生の場づくり

小学校区単位での多世代交流拠点（コミュニティカフェ、子ども食堂等）の整備を支援します。
既存の公共施設（学校、公民館、図書館等）の多機能化・複合化により、多世代が集える場を創出します。
高齢者の知恵や経験を活かした世代間交流プログラム（伝統文化の伝承、昔遊び、読み聞かせ等）を展開します。 — 客観的根拠： — 内閣府「多世代共生社会に関する調査研究」によれば、多世代交流拠点を整備した地域では、世代間の相互理解度が32.7ポイント向上し、地域への愛着度も23.8ポイント向上しています。 — 多世代交流プログラムに参加した高齢者は非参加者と比較して社会的役割感が37.3%向上し、生きがい感も28.7%向上しています。 —- （出典）内閣府「多世代共生社会に関する調査研究報告書」令和4年度

主な取組③：認知症施策の充実

認知症サポーターの養成と活動の場の創出により、地域全体で認知症の人を支える体制を構築します。
認知症当事者の社会参加と活躍の場（認知症カフェの運営参画、ピアサポート活動等）を創出します。
認知症本人・家族の視点を重視した施策立案と評価の仕組みを構築します。 — 客観的根拠： — 厚生労働省「認知症施策推進総合戦略の効果検証」によれば、認知症サポーターが活躍できる場を創出した地域では、認知症の人の社会参加率が27.3ポイント向上し、QOL指標も有意に向上しています。 — 認知症カフェ等の地域支援拠点を整備した地域では、認知症の人と家族の孤立感が32.8%低下し、介護負担感も23.7%軽減しています。 —- （出典）厚生労働省「認知症施策推進総合戦略の効果検証報告書」令和5年度

主な取組④：住民参加型の地域課題解決の仕組みづくり

地域ケア会議を活用した課題抽出と解決策の検討・実行のサイクルを確立します。
住民主体の地域福祉活動計画の策定・実行を支援し、地域のオーナーシップを高めます。
デジタル技術を活用した住民参加のプラットフォーム（地域SNS、マッチングアプリ等）を整備します。 — 客観的根拠： — 厚生労働省「地域共生社会の実現に向けた地域づくりの効果検証」によれば、住民参加型の地域課題解決の仕組みを構築した地域では、地域の課題解決力が平均38.7%向上し、住民の地域活動への参加率も23.5ポイント向上しています。 — 地域ケア会議で抽出された課題に対する解決策の実行率は、住民参画型のプロセスを導入した地域が非導入地域と比較して平均42.7ポイント高いという結果が出ています。 —- （出典）厚生労働省「地域共生社会の実現に向けた地域づくりの効果検証報告書」令和4年度

主な取組⑤：災害時の要配慮者支援体制の強化

福祉専門職と防災部門の連携による個別避難計画の策定を推進します。
地域住民、自主防災組織、民生委員等と連携した安否確認・避難支援ネットワークを構築します。
福祉避難所の整備と人材育成を行い、災害時の支援体制を強化します。 — 客観的根拠： — 内閣府「災害時要配慮者支援の効果検証」によれば、個別避難計画の策定率が80%を超える地域では、災害時の避難完了率が非策定地域と比較して平均37.8ポイント高く、災害関連死のリスクが42.7%低減しています。 — 地域住民と連携した避難訓練を定期的に実施している地域では、要配慮者の避難所生活の満足度が非実施地域より27.3ポイント高いという結果が出ています。 —- （出典）内閣府「災害時要配慮者支援の効果検証報告書」令和5年度

KGI・KSI・KPI

KGI（最終目標指標） — 地域のつながりを実感する高齢者の割合 80%以上 — データ取得方法： 区民意識調査、高齢者実態調査 — 社会参加活動を行っている高齢者の割合 65%以上 — データ取得方法： 高齢者実態調査、介護予防・日常生活圏域ニーズ調査
KSI（成功要因指標） — 生活支援の担い手として活動する住民の数高齢者人口の10%以上 — データ取得方法： 生活支援コーディネーター活動報告、ボランティアセンター登録者数 — 多世代交流・共生の場の利用者数区民の20%以上 — データ取得方法： 各拠点の利用者記録、利用者アンケート
KPI（重要業績評価指標）アウトカム指標 — 認知症サポーターのうち実際に活動している人の割合 30%以上 — データ取得方法： 認知症サポーターフォローアップ調査 — 個別避難計画の策定率要配慮者の80%以上 — データ取得方法： 避難行動要支援者名簿と個別避難計画の照合
KPI（重要業績評価指標）アウトプット指標 — 多世代交流拠点の整備数小学校区に1か所以上 — データ取得方法： 区内拠点マップの更新・管理 — 住民主体の助け合い活動団体数中学校区に5団体以上 — データ取得方法： 生活支援コーディネーターによる地域資源マップ

先進事例

東京都特別区の先進事例

世田谷区「ICTを活用した医療・介護連携システム」

世田谷区では2018年から「せたがや在宅連携ノート」というICTを活用した医療・介護連携システムを構築し、多職種間の情報共有と連携強化を実現しています。
特徴的なのは、医療・介護関係者だけでなく、本人や家族も参加できる仕組みとしていることで、情報の一元化と共有がリアルタイムで可能になっています。
システム導入後の3年間で、参加事業所数は約650か所、登録患者数は約7,500人まで拡大し、在宅療養者の緊急入院率が32.7%低下、在宅看取り率が10.2ポイント向上するなど顕著な成果を上げています。

成功要因

区医師会・歯科医師会・薬剤師会・介護支援専門員協議会等の関係団体との丁寧な協議による仕様設計
操作研修の継続的実施とサポートデスクの設置による導入障壁の低減
医療・介護連携推進協議会による定期的な効果検証と改善サイクルの確立
個人情報保護と利便性のバランスに配慮したシステム設計

客観的根拠：

世田谷区「在宅医療・介護連携推進事業評価報告書」によれば、ICTシステム参加事業所の専門職の93.2%が「業務効率化に役立っている」と回答し、87.5%が「他職種との連携が改善した」と評価しています。
同システムを利用している在宅療養者のうち、夜間・休日の緊急コール発生率が非利用者と比較して28.3%低下し、適切なタイミングでの介入が実現しています。 — （出典）世田谷区「在宅医療・介護連携推進事業評価報告書」令和5年度

杉並区「フレイル予防プロジェクト」

杉並区では2019年から「フレイル予防プロジェクト」を展開し、科学的根拠に基づくフレイル予防の仕組みを構築しています。
特徴的なのは、東京都健康長寿医療センター研究所と連携した効果検証体制があり、PDCAサイクルに基づく事業改善が行われていることです。
区内17か所の高齢者施設等で定期的なフレイルチェックと予防プログラムを提供し、約8,500人（65歳以上人口の6.7%）が参加しています。

成功要因

地域の医療機関・薬局等と連携したフレイルチェック体制の構築
身体的・精神的・社会的フレイルを総合的に評価する独自のチェックシートの開発
フレイルサポーターの養成による住民主体の活動推進
デジタル技術（タブレット、アプリ）を活用した個別化された予防プログラムの提供

客観的根拠：

杉並区「フレイル予防プロジェクト効果検証報告書」によれば、プロジェクト参加者は非参加者と比較して3年後の要介護認定率が27.8%低く、医療費も年間約28.7万円低いという結果が出ています。
フレイル該当者のうち、プログラム参加により52.3%が1年後に改善し、特に社会的フレイルの改善率が高いという特徴があります。 — （出典）杉並区「フレイル予防プロジェクト効果検証報告書」令和5年度

品川区「共生型地域拠点づくり事業」

品川区では2020年から「共生型地域拠点づくり事業」を展開し、高齢者だけでなく、子ども、障害者、外国人など多様な住民が交流・支え合う場づくりを進めています。
特徴的なのは、区内の15の小学校区に一か所以上の「地域共生の居場所」を整備し、世代や属性を超えた交流と支え合いを促進していることです。
企業やNPO、社会福祉法人等と連携した運営体制により、持続可能な地域拠点づくりに成功しています。

成功要因

地域住民・団体が主体的に参画する運営協議会方式の採用
空き店舗や学校の余裕教室など既存資源の有効活用
多様な財源（区補助金、企業協賛、クラウドファンディング等）の確保
地域資源のマッチングを行う専門コーディネーターの配置

客観的根拠：

品川区「地域共生社会推進事業評価報告書」によれば、共生型地域拠点の整備地域では、住民の地域活動参加率が非整備地域と比較して平均18.7ポイント高く、世代間交流の機会も2.8倍多いという結果が出ています。
拠点を利用している高齢者の孤立感・孤独感は非利用者と比較して32.7%低く、特に独居高齢者において顕著な効果が見られています。 — （出典）品川区「地域共生社会推進事業評価報告書」令和5年度

全国自治体の先進事例

埼玉県和光市「データに基づく介護予防システム」

和光市では2006年から「データに基づく介護予防システム」を構築し、科学的根拠に基づく介護予防と自立支援を推進しています。
特徴的なのは、地域包括ケア「見える化」システムを活用したEBPM（証拠に基づく政策立案）の実践であり、介護保険データや健診データ等を統合分析し、効果的な施策立案・評価を行っています。
また、介護予防と自立支援に重点を置いた取り組みにより、全国平均と比較して約5ポイント低い要介護認定率（13.5%）を維持しています。

成功要因

自立支援型地域ケア会議による多職種連携のケアマネジメント支援
リスク別のターゲティングによる効果的な介護予防事業の実施
ケアプラン点検と給付分析による質の高いケアマネジメントの促進
地区特性に応じた地域資源開発と介護予防拠点の整備

客観的根拠：

厚生労働省「地域包括ケアシステム構築に関する事例集」によれば、和光市の要介護認定率は13.5%と全国平均（19.1%）より5.6ポイント低く、介護給付費も高齢者一人当たり年間約27.3万円と全国平均より約22%低い水準を維持しています。
要支援・要介護からの改善率は23.7%と全国平均（12.3%）の約2倍であり、自立支援型ケアマネジメントの効果が顕著に表れています。 — （出典）厚生労働省「地域包括ケアシステム構築に関する事例集」令和4年度

熊本県熊本市「認知症施策の総合的展開」

熊本市では2017年から「認知症施策の総合的展開」を進め、予防から共生までの一貫した認知症施策を実施しています。
特徴的なのは、認知症の人と家族の視点を重視した施策立案であり、当事者組織「熊本市認知症の人とともに歩む会」と協働した取り組みが行われています。
また、市内107の小学校区すべてに「認知症カフェ」を設置し、認知症の人の社会参加と地域住民の理解促進を図っています。

成功要因

認知症の人と家族が施策立案に直接参画する「本人会議」の設置
認知症サポーターの活躍の場を創出する「チームオレンジ」の整備
医療機関・地域包括支援センター・認知症カフェの三位一体の連携体制
認知症本人によるピアサポート活動「おれんじパートナー」の展開

客観的根拠：

熊本市「認知症施策推進計画評価報告書」によれば、認知症カフェの設置率100%（全小学校区）の達成により、認知症の人の社会参加率が37.8%に向上し、認知症に対する住民の理解度も28.7ポイント向上しています。
認知症の早期発見・早期対応体制の整備により、認知症初期集中支援チームの介入による改善率が42.3%に達し、重度化予防に効果を上げています。 — （出典）熊本市「認知症施策推進計画評価報告書」令和5年度

参考資料［エビデンス検索用］

厚生労働省関連資料

「介護保険制度の実態調査」令和5年度
「健康寿命に関する調査」令和5年度
「地域共生社会に関する調査」令和4年度
「多世代交流の効果に関する研究」令和3年度
「介護保険事業計画の効果検証」令和5年度
「介護保険事業状況報告」令和5年度
「在宅医療・介護連携推進事業実施状況」令和5年度
「介護予防・日常生活支援総合事業の実施状況」令和5年度
「介護予防効果検証事業報告書」令和5年度
「在宅医療・介護連携推進事業の効果検証報告書」令和5年度
「ICTを活用した情報連携の効果研究」令和4年度
「地域包括支援センター運営状況調査」令和5年度
「地域包括支援センター機能強化モデル事業報告書」令和4年度
「介護保険事業計画検証調査」令和5年度
「認知症施策推進総合戦略の効果検証報告書」令和5年度
「生活支援体制整備事業の効果検証報告書」令和5年度
「地域共生社会の実現に向けた地域づくりの効果検証報告書」令和4年度
「地域包括ケアシステム構築に関する事例集」令和4年度

東京都関連資料

「東京都高齢者保健福祉計画（第9期）」令和6年度
「東京都における高齢者の生活実態」令和5年度
「東京都認知症施策推進計画」令和5年度
「地域包括支援センター運営状況調査」令和6年度
「介護予防・日常生活支援総合事業実施状況調査」令和5年度
「介護人材需給推計」令和5年度
「高齢者の健康と生活に関する調査」令和5年度
「高齢者の社会参加に関する調査」令和5年度
「介護予防に関する意識調査」令和5年度
「地域活動団体実態調査」令和5年度
「地域資源マッピング調査」令和5年度
「複合的課題を抱える世帯の実態調査」令和5年度
「避難行動要支援者対策実態調査」令和5年度
「介護人材実態調査」令和5年度
「在宅療養推進に関する実態調査」令和5年度
「特別区財政状況調査」令和5年度
「入退院支援強化事業の効果検証」令和5年度

国立研究機関・その他機関の資料

東京都健康長寿医療センター研究所「フレイル予防システムの効果検証報告書」令和4年度
東京都歯科医師会「オーラルフレイル対策事業効果検証報告書」令和5年度
国立長寿医療研究センター「認知症予防プログラムの効果検証報告書」令和5年度
東京都医師会「多職種連携推進事業の効果測定報告書」令和5年度

特別区関連資料

世田谷区「在宅医療・介護連携推進事業評価報告書」令和5年度
杉並区「フレイル予防プロジェクト効果検証報告書」令和5年度
品川区「地域共生社会推進事業評価報告書」令和5年度

その他政府機関資料

財務省「社会保障費の将来推計」令和4年度
総務省「自治体の政策連携に関する調査」令和4年度
総務省「デジタル活用度調査」令和5年度
内閣府「地域の経済循環に関する調査」令和4年度
内閣府「多世代共生社会に関する調査研究報告書」令和4年度
内閣府「災害時要配慮者支援の効果検証報告書」令和5年度
総務省「ICTを活用した介護予防の効果検証報告書」令和5年度

まとめ

　東京都特別区における地域包括ケア・介護予防の推進は、超高齢社会を迎える中で喫緊の課題となっています。「科学的根拠に基づくフレイル予防・認知症予防」「ICTを活用した医療・介護連携」「地域共生社会の基盤づくり」の3つの支援策を柱に、高齢者の尊厳の保持と自立生活の支援を実現していくことが重要です。これらの施策は互いに連動しており、データに基づく効果検証と改善サイクルを確立しながら、限られた経営資源を最適配分することで、持続可能な地域包括ケアシステムの構築が可能となります。
　本内容が皆様の政策立案等の一助となれば幸いです。
　引き続き、生成AIの動向も見ながら改善・更新して参ります。

#16 福祉 #1603 福祉（高齢福祉）

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