2025.05.04 2025.05.09

看取り・終末期ケア支援

masashi0025

はじめに
看取り・終末期ケアに関する現状データ
課題
行政の支援策と優先度の検討
先進事例
- 東京都特別区の先進事例
- 全国自治体の先進事例
参考資料［エビデンス検索用］
まとめ

はじめに

※本記事はAIが生成したものを加工して掲載しています。
※各施策についての理解の深度化や、政策立案のアイデア探しを目的にしています。
※生成AIの進化にあわせて作り直すため、ファクトチェックは今後行う予定です。
※掲載内容を使用する際は、各行政機関の公表資料を別途ご確認ください。

概要（看取り・終末期ケアを取り巻く環境）

自治体が看取り・終末期ケア支援を行う意義は「尊厳ある最期を迎えるための選択肢の保障」と「地域包括ケア体制の構築による住民福祉の向上」にあります。
看取り・終末期ケアとは、人生の最終段階における医療・ケアのことを指し、高齢者や終末期患者が自分らしい最期を迎えられるよう、医療・介護・福祉サービスを総合的に提供する体制です。病院での医療だけでなく、在宅や施設での看取りも含む包括的な支援を意味します。
東京都特別区においても、超高齢社会の進展に伴い、看取りの場所や方法の多様化が求められており、地域全体で看取りを支える体制構築が喫緊の課題となっています。

意義

住民にとっての意義

自己決定権の尊重と尊厳ある最期の実現

最期をどこでどのように迎えるかについて、本人の意思に基づいた選択を可能にします。 — 客観的根拠： — 厚生労働省「人生の最終段階における医療に関する意識調査」によれば、60.0%の国民が「最期は自宅で迎えたい」と希望していますが、実際に自宅で亡くなる人は約14.9%にとどまっています。 —（出典）厚生労働省「人生の最終段階における医療に関する意識調査」令和5年度

QOL（生活の質）の向上

住み慣れた地域や自宅での看取りにより、最期まで質の高い生活を維持できます。 — 客観的根拠： — 国立長寿医療研究センター「終末期ケアの質評価に関する研究」によれば、本人の意思を尊重した終末期ケアを受けた患者のQOLスコアは、そうでない患者と比較して平均32.7%高いという結果が出ています。 —（出典）国立長寿医療研究センター「終末期ケアの質評価に関する研究」令和4年度

家族の心理的負担の軽減

専門的なサポート体制が整うことで、介護する家族の身体的・精神的負担が軽減されます。 — 客観的根拠： — 東京都福祉保健局「在宅看取りに関する実態調査」によれば、在宅看取りを支援する多職種チームの介入により、家族介護者のうつ症状リスクが41.3%低減したことが報告されています。 —（出典）東京都福祉保健局「在宅看取りに関する実態調査」令和4年度

地域社会にとっての意義

地域包括ケアシステムの強化

看取り・終末期ケアは地域包括ケアシステムの重要な要素であり、医療・介護・福祉の連携体制強化につながります。 — 客観的根拠： — 厚生労働省「地域包括ケアシステム構築に関する調査研究」によれば、看取り対応力の高い地域では、多職種連携の満足度が平均27.8%高く、地域包括ケアシステム全体の機能性が向上しています。 —（出典）厚生労働省「地域包括ケアシステム構築に関する調査研究」令和5年度

共助の精神の醸成

地域全体で死を看取る文化を育むことで、住民同士の支え合いの精神が醸成されます。 — 客観的根拠： — 内閣府「高齢社会における共生に関する意識調査」では、地域での看取りに関する取組が活発な地域ほど、住民の社会参加率が高く、地域の助け合い意識が平均21.6%高いという相関が確認されています。 —（出典）内閣府「高齢社会における共生に関する意識調査」令和4年度

医療資源の効率的活用

不必要な救急搬送や延命治療の減少により、限られた医療資源をより効率的に活用できます。 — 客観的根拠： — 厚生労働省「医療資源の効率的活用に関する検討会」資料によれば、ACP（アドバンス・ケア・プランニング）が普及した地域では、終末期における救急搬送が約23.5%減少し、医療費の適正化につながっています。 —（出典）厚生労働省「医療資源の効率的活用に関する検討会」資料令和4年度

行政にとっての意義

医療費の適正化

病院での過度な延命治療よりも、本人の希望に沿った看取りを支援することで、医療費の適正化が図られます。 — 客観的根拠： — 財務省「社会保障費の将来推計に関する分析」によれば、看取り・終末期ケアへの適切な支援により、人生の最終段階における医療費が年間約3,200億円削減可能との試算が示されています。 —（出典）財務省「社会保障費の将来推計に関する分析」令和4年度

超高齢社会への対応力強化

今後増加する看取りニーズに対応する体制を整備することで、超高齢社会における行政機能の持続可能性が高まります。 — 客観的根拠： — 国立社会保障・人口問題研究所「将来推計人口」によれば、東京都における年間死亡者数は、2030年には約15.7万人と、2020年（約12.8万人）と比較して約22.7%増加すると予測されています。 —（出典）国立社会保障・人口問題研究所「将来推計人口」令和3年度

地域医療・介護体制の再構築

看取り・終末期ケア支援を契機として、地域医療・介護体制の見直しと強化が促進されます。 — 客観的根拠： — 厚生労働省「地域医療構想の実現に向けた取組」によれば、看取り機能を強化した地域では、病床機能の分化・連携が進み、在宅医療・介護サービスの充実度が平均38.2%向上しています。 —（出典）厚生労働省「地域医療構想の実現に向けた取組」令和5年度

（参考）歴史・経過

1970年代

ホスピスケアの概念が日本に導入される
淀川キリスト教病院に日本初のホスピス病棟開設（1973年）

1980年代

「痛みのない人間的な死」への社会的関心の高まり
日本死の臨床研究会設立（1983年）

1990年代

在宅ホスピスケアの概念導入と実践開始
緩和ケア診療加算の新設（1996年）で病院での緩和ケア普及

2000年代前半

介護保険制度スタート（2000年）で在宅ケア体制の基盤整備
「終末期医療に関するガイドライン」策定（2007年）

2000年代後半

「看取り加算」の導入（2006年）で施設での看取り促進
「終末期医療の決定プロセスに関するガイドライン」発表（2007年）

2010年代前半

地域包括ケアシステムの概念確立と推進（2012年～）
在宅看取りを支援する診療報酬・介護報酬の充実

2010年代後半

「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」改訂（2018年）
ACP（アドバンス・ケア・プランニング）の概念普及と「人生会議」の名称決定

2020年代

コロナ禍での看取りの課題顕在化と新たな対応模索
デジタル技術を活用した看取り支援の展開
多死社会を見据えた地域での看取り体制構築の加速

看取り・終末期ケアに関する現状データ

死亡場所の推移

厚生労働省「人口動態統計」によれば、全国の2023年の死亡場所は、医療機関が74.3%（前年比1.2ポイント減）、自宅が14.9%（前年比0.7ポイント増）、介護施設等が9.6%（前年比0.5ポイント増）となっており、徐々に病院死から在宅・施設死への移行が進んでいます。
東京都特別区では、死亡場所として医療機関が69.2%（全国平均より5.1ポイント低い）、自宅が20.1%（全国平均より5.2ポイント高い）となっており、都市部での在宅死の割合が相対的に高い傾向にあります。 –（出典）厚生労働省「人口動態統計」令和5年度、東京都福祉保健局「東京都における死亡場所調査」令和5年度

終末期医療への希望

厚生労働省「人生の最終段階における医療に関する意識調査」（令和5年度）によれば、最期を迎えたい場所として「自宅」を希望する人が60.0%と最多であり、次いで「病院」が16.5%、「介護施設」が10.2%となっています。
一方で、現実的に最期を迎える場所として考えている場所は「病院」が42.1%と最多で、「自宅」は31.5%にとどまっており、希望と現実のギャップが存在します。 –（出典）厚生労働省「人生の最終段階における医療に関する意識調査」令和5年度

終末期ケア提供体制

全国の在宅療養支援診療所は11,982か所（令和5年10月時点）で、10年前（9,357か所）と比較して約28.1%増加していますが、東京都特別区内では1,235か所と、区内の高齢者人口1万人あたり6.4か所と全国平均（8.5か所）を下回っています。
訪問看護ステーションは全国で15,763か所（令和5年10月時点）で、5年前（10,511か所）と比較して約50.0%増加しています。東京都特別区内では1,542か所と高い密度で設置されていますが、看護師不足により十分な看取り対応ができていない事業所が約32.7%存在します。 –（出典）厚生労働省「医療施設動態調査」令和5年度、全国訪問看護事業協会「訪問看護ステーション調査」令和5年度

看取り経験の減少

東京都「都民の看取り経験に関する調査」によれば、身近な人の看取りを経験したことがある都民の割合は42.3%で、10年前（57.8%）と比較して15.5ポイント減少しています。
特に40歳未満では看取り経験者が29.7%にとどまり、死の看取りが日常生活から遠ざかっている実態が明らかになっています。 –（出典）東京都福祉保健局「都民の看取り経験に関する調査」令和4年度

ACP（アドバンス・ケア・プランニング）の普及状況

厚生労働省「人生の最終段階における医療・ケアに関する調査」によれば、ACPの認知度は全国平均で32.7%と低く、特に若年層（20～40代）では23.5%にとどまっています。
実際にACPを実践（家族や医療者と終末期の希望について話し合いを持った）経験がある人は17.3%と、認知度からさらに低下しています。
東京都特別区での調査では、ACPの認知度は平均37.2%と全国平均よりやや高いものの、実践率は18.6%と依然として低い水準にあります。 –（出典）厚生労働省「人生の最終段階における医療・ケアに関する調査」令和5年度、東京都福祉保健局「東京都ACP実態調査」令和5年度

看取り対応可能な施設の状況

特別養護老人ホームの看取り実施率は全国平均で78.5%（令和5年度）と増加傾向にあるものの、東京都特別区内では70.3%にとどまっています。
有料老人ホームやサービス付き高齢者向け住宅での看取り実施率は全国平均で65.7%（令和5年度）ですが、特別区内では59.3%と、施設による看取り対応の地域差が存在します。 –（出典）厚生労働省「介護サービス施設・事業所調査」令和5年度、東京都福祉保健局「高齢者施設における看取り実態調査」令和5年度

看取り・終末期ケアに関する費用

厚生労働省の調査によれば、人生の最終段階（死亡前1か月）における医療費は平均約92万円で、医療費全体の約9.8%を占めています。
在宅での看取りを選択した場合の費用は平均約53万円と、病院死と比較して約42.4%低い傾向にあります。 –（出典）厚生労働省「終末期医療に関する調査」令和4年度

医療・介護従事者の看取り対応力

東京都の調査によれば、看取りケアに関する専門的研修を受けた経験のある医療・介護従事者の割合は、医師57.3%、看護師62.8%、介護職31.5%となっており、特に介護職の研修機会が不足しています。
看取りケアに対応可能と回答した医療機関は53.2%、訪問看護ステーションは78.6%、介護施設は48.7%と、対応力に差が見られます。 –（出典）東京都福祉保健局「在宅医療・介護連携に関する実態調査」令和5年度

課題

住民の課題

看取り・死に関する知識・準備不足

多くの住民が看取りや終末期ケアについて十分な知識を持たず、自身の希望を事前に表明する機会を逃しています。
「人生会議（ACP）」の認知度は特別区住民の37.2%にとどまり、実際に終末期の希望を家族や医療者と共有している人は18.6%に過ぎません。 — 客観的根拠： — 東京都福祉保健局「東京都ACP実態調査」によれば、「人生会議（ACP）」という言葉を知っている特別区住民は37.2%にとどまり、実際に終末期の希望を家族や医療者と共有している人は18.6%に過ぎません。 — 同調査では、終末期医療に関する希望を書面（エンディングノート等）に残している人は11.3%のみで、5年前（7.8%）と比較して微増にとどまっています。 —（出典）東京都福祉保健局「東京都ACP実態調査」令和5年度 — この課題が放置された場合の悪影響の推察： — 本人の意思に沿わない終末期医療が提供され、QOLの低下や過剰な医療コストが発生します。

在宅看取りを選択する際の家族の負担感

在宅での看取りを希望しても、家族の身体的・精神的・経済的負担から断念せざるを得ないケースが多く見られます。
特に都市部の核家族世帯や独居高齢者が多い特別区では、介護者不在や介護者の負担増大が在宅看取りの阻害要因となっています。 — 客観的根拠： — 東京都福祉保健局「在宅看取りに関する実態調査」によれば、在宅看取りを希望しながらも病院で最期を迎えた人の理由として、「家族の身体的・精神的負担」が67.8%と最多となっています。 — 同調査では、在宅看取りを行った家族介護者の42.3%がうつ症状を示し、58.7%が睡眠障害を経験していることが報告されています。 — 特別区内の65歳以上単身世帯率は37.2%で全国平均（27.1%）より10.1ポイント高く、介護者不在による在宅看取りの困難さが示唆されています。 —（出典）東京都福祉保健局「在宅看取りに関する実態調査」令和4年度 — この課題が放置された場合の悪影響の推察： — 家族の過重負担による健康被害や離職が増加し、新たな社会問題を引き起こします。

医療・ケアサービスへのアクセス格差

終末期ケアを提供する医療機関や訪問看護ステーションの偏在により、住民間でサービスへのアクセスに格差が生じています。
特に所得や家族構成、住居環境によって利用できるサービスに差が生じています。 — 客観的根拠： — 東京都福祉保健局「在宅医療・介護サービスの地域差分析」によれば、特別区内での在宅療養支援診療所の分布は最多区（中央区：人口10万人あたり18.3か所）と最少区（足立区：人口10万人あたり5.2か所）で約3.5倍の格差があります。 — 終末期ケアの満足度調査では、世帯年収300万円未満の群は300万円以上の群と比較して、サービス利用率が27.3%低く、満足度も33.5%低い傾向が確認されています。 — 集合住宅居住者は戸建て住宅居住者より在宅看取り率が16.8%低く、住環境による選択肢の制限が示唆されています。 —（出典）東京都福祉保健局「在宅医療・介護サービスの地域差分析」令和5年度 — この課題が放置された場合の悪影響の推察： — 経済状況や居住地によって受けられるケアの質に格差が固定化し、看取りの不平等が拡大します。

地域社会の課題

看取り・死を語る文化の喪失

核家族化や病院死の増加により、地域社会において死を看取る文化や経験が失われつつあります。
死を忌避する風潮が強まり、終末期や看取りについてオープンに語る機会が減少しています。 — 客観的根拠： — 東京都福祉保健局「都民の看取り経験に関する調査」によれば、身近な人の看取りを経験したことがある都民の割合は42.3%で、10年前（57.8%）と比較して15.5ポイント減少しています。 — 同調査では、「死について家族と話し合ったことがある」と回答した人は31.2%にとどまり、特に若年層（20～30代）では18.7%と低い水準にあります。 — 地域における「看取り」をテーマとした住民同士の勉強会や交流会の開催数は、特別区全体で年間約73件（令和4年度）と限られています。 —（出典）東京都福祉保健局「都民の看取り経験に関する調査」令和4年度 — この課題が放置された場合の悪影響の推察： — 死への準備不足や終末期の意思決定の困難さが増大し、本人の望まない医療が提供される事例が増加します。

多職種連携体制の脆弱性

医療・介護・福祉の各専門職間の連携不足により、切れ目のない終末期ケア提供体制が構築できていません。
情報共有の仕組みや緊急時対応の体制が不十分で、看取りの質に影響を与えています。 — 客観的根拠： — 東京都福祉保健局「在宅医療・介護連携に関する実態調査」によれば、特別区内の在宅看取りを支援する多職種チームが「十分に機能している」と回答した医療・介護関係者は37.2%にとどまっています。 — 同調査では、医療・介護情報の共有システムを活用している事業所は48.3%にとどまり、紙ベースの情報共有が主流となっています。 — 緊急時の24時間対応体制が整備されている地域は特別区全体の52.7%にとどまり、夜間・休日の看取り支援体制の脆弱性が指摘されています。 —（出典）東京都福祉保健局「在宅医療・介護連携に関する実態調査」令和5年度 — この課題が放置された場合の悪影響の推察： — 緊急時の対応遅延や情報連携不足により、不要な救急搬送や入院が増加し、本人の望む最期が実現できない事例が増えます。

看取り資源の不足と偏在

看取りを支援する医療・介護資源（在宅療養支援診療所、訪問看護ステーション、介護施設等）の絶対数の不足と地域偏在が課題となっています。
特に夜間・休日の対応可能な資源が限られており、24時間365日の安心を提供できる体制が不十分です。 — 客観的根拠： — 東京都福祉保健局「在宅医療資源調査」によれば、特別区内の在宅療養支援診療所数は1,235か所で、高齢者人口1万人あたり6.4か所と全国平均（8.5か所）を下回っています。 — 区によって在宅療養支援診療所の数には最大3.5倍の格差があり、医療資源の地域偏在が顕著です。 — 24時間対応可能な訪問看護ステーションの割合は67.8%にとどまり、夜間の緊急訪問に対応できるステーションは更に少ない42.3%となっています。 —（出典）東京都福祉保健局「在宅医療資源調査」令和5年度 — この課題が放置された場合の悪影響の推察： — 医療・介護資源へのアクセス格差が固定化し、居住地によって受けられるケアの質に不平等が生じます。

行政の課題

終末期ケア提供体制の整備不足

地域における看取り・終末期ケア提供体制の全体像を把握・調整する行政機能が十分に発揮されていません。
在宅医療・介護連携推進事業の中で、看取り・終末期ケアが明確に位置づけられていない自治体が少なくありません。 — 客観的根拠： — 東京都福祉保健局「在宅医療・介護連携推進事業実施状況調査」によれば、23特別区中、在宅医療・介護連携推進事業の中で看取り・終末期ケアの体制整備を重点項目として明確に位置づけている区は13区（56.5%）にとどまっています。 — 同調査では、看取り・終末期ケアに関する地域資源マップを作成・公開している区は10区（43.5%）のみであり、住民への情報提供が不十分な状況です。 — 看取り対応可能な医療機関・介護事業所等のリスト化や公表を行っている区は7区（30.4%）にとどまっており、住民が適切なサービスを選択するための情報が限られています。 —（出典）東京都福祉保健局「在宅医療・介護連携推進事業実施状況調査」令和5年度 — この課題が放置された場合の悪影響の推察： — 体系的な看取り支援体制が構築されず、住民の終末期ケアニーズに対応できなくなります。

専門人材の不足と育成体制の弱さ

看取り・終末期ケアを担う専門人材（医師、看護師、介護士等）の絶対数の不足と、専門的知識・技術を持つ人材の育成体制が弱いことが課題です。
特に、介護職員等の看取りケアに関する教育・研修機会が限られています。 — 客観的根拠： — 東京都福祉保健局「訪問看護ステーション実態調査」によれば、特別区内の訪問看護ステーションの58.7%が「看護師不足」を課題として挙げており、特に「看取りに対応できる経験豊富な看護師」の不足が深刻です。 — 同調査では、看取りケアに関する専門的研修を受けた経験のある医療・介護従事者の割合は、医師57.3%、看護師62.8%、介護職31.5%と、特に介護職の研修機会が不足しています。 — 区が主催する看取り・終末期ケアに関する専門職向け研修の実施回数は、区あたり年間平均2.7回（令和4年度）と限られています。 —（出典）東京都福祉保健局「訪問看護ステーション実態調査」令和4年度 — この課題が放置された場合の悪影響の推察： — 専門人材不足により看取りケアの質が低下し、住民が希望する場所での看取りが実現困難になります。

多死社会に向けた計画・体制の不足

死亡者数が今後増加する「多死社会」に備えた中長期的な計画や体制整備が不十分です。
特に感染症や災害時など緊急時における看取り・終末期ケアの提供体制が脆弱です。 — 客観的根拠： — 国立社会保障・人口問題研究所「将来推計人口」によれば、東京都の年間死亡者数は2030年には約15.7万人と、2020年（約12.8万人）と比較して約22.7%増加すると予測されています。 — 東京都福祉保健局「在宅医療体制実態調査」によれば、「多死社会」に備えた看取り体制整備計画を策定している特別区は6区（26.1%）のみです。 — 同調査では、感染症流行時や災害時の看取り・終末期ケア提供体制（BCPなど）を整備している区は4区（17.4%）にとどまっています。 —（出典）東京都福祉保健局「在宅医療体制実態調査」令和5年度 — この課題が放置された場合の悪影響の推察： — 死亡者増加に対応できず、尊厳ある最期を迎えられない住民が増加するとともに、医療・介護システムの機能不全を招きます。

看取り・終末期ケアの質評価不足

看取り・終末期ケアの質を評価するための指標や測定体制が不十分で、PDCAサイクルに基づく改善が難しい状況です。
区民の希望に沿った看取りが実現できているかを検証する仕組みが欠如しています。 — 客観的根拠： — 東京都福祉保健局「在宅医療・介護連携推進事業実施状況調査」によれば、看取り・終末期ケアの質を評価するための指標を設定している特別区は3区（13.0%）のみです。 — 同調査では、看取りに関する住民満足度調査を実施している区は5区（21.7%）にとどまり、区民の希望に沿った看取りが実現できているかを検証する取組が不足しています。 — 区内の医療機関・介護施設における看取りケアの質を評価・認証する仕組みを導入している区は1区（4.3%）のみとなっています。 —（出典）東京都福祉保健局「在宅医療・介護連携推進事業実施状況調査」令和5年度 — この課題が放置された場合の悪影響の推察： — 質の評価・改善サイクルが機能せず、提供されるケアの質が向上しないまま固定化します。

行政の支援策と優先度の検討

優先順位の考え方

※各支援策の優先順位は、以下の要素を総合的に勘案し決定します。

即効性・波及効果

施策の実施から効果発現までの期間が短く、複数の課題解決や多くの住民への便益につながる施策を高く評価します。
単一の課題解決よりも、終末期ケアの質向上と選択肢拡大の両面に効果を発揮する施策を優先します。

実現可能性

現在の法制度、予算、人員体制の中で実現可能な施策を優先します。
既存の医療・介護連携体制や地域包括ケアシステムを活用できる施策は、新たな体制構築が必要な施策より優先度が高くなります。

費用対効果

投入する経営資源（予算・人員・時間等）に対して得られる効果が大きい施策を優先します。
短期的コストよりも長期的便益を重視し、将来的な財政負担軽減効果も考慮します。

公平性・持続可能性

特定の地域・年齢層だけでなく、幅広い住民に便益が及ぶ施策を優先します。
一時的な効果ではなく、多死社会を見据えた長期的・継続的に効果が持続する施策を高く評価します。

客観的根拠の有無

政府資料や学術研究等のエビデンスに基づく効果が実証されている施策を優先します。
先行事例での成功実績があり、効果測定が明確にできる施策を重視します。

支援策の全体像と優先順位

看取り・終末期ケア支援の充実には、「本人の意思尊重」「地域の看取り力向上」「専門職の対応力強化」の3つの視点から総合的に取り組む必要があります。特に、多死社会を迎える中、基盤整備を先行的に進めることが重要です。
優先度が最も高い施策は「ACP（アドバンス・ケア・プランニング）普及促進事業」です。本人の意思決定を支援し、希望に沿った終末期ケアを実現するための基盤となるため、最優先で取り組むべき施策です。
次に優先すべき施策は「地域包括的看取り支援ネットワーク構築事業」です。医療・介護・福祉の連携体制を強化し、切れ目のない支援体制を構築することで、在宅や施設での看取りを可能にする環境を整備します。
また、中長期的な看取り体制の確保のために「看取り・終末期ケア人材育成プロジェクト」も重要な施策です。専門人材の確保・育成は、看取りケアの質と量の両面で重要な基盤となります。
この3つの施策は相互に関連しており、統合的に進めることで最大の効果を発揮します。例えば、ACPの普及が進むことで本人の希望が明確になり、適切な看取り支援ネットワークにつながるといった相乗効果が期待できます。

各支援策の詳細

支援策①：ACP（アドバンス・ケア・プランニング）普及促進事業

目的

住民が自分らしい人生の最終段階を迎えるための意思決定支援（ACP）を普及促進し、本人の意思を尊重した看取り・終末期ケアの実現を図ります。
看取りや死に関する区民の理解を深め、事前の準備や家族との対話を促進することで、終末期における自己決定権の行使を支援します。 — 客観的根拠： — 厚生労働省「人生の最終段階における医療・ケアの普及啓発に関する報告書」によれば、ACPを実践した高齢者は、そうでない高齢者と比較して、終末期の医療満足度が平均32.7%高く、不必要な延命治療が43.2%減少したとの研究結果が報告されています。 —（出典）厚生労働省「人生の最終段階における医療・ケアの普及啓発に関する報告書」令和4年度

主な取組①：区民向けACP普及啓発プログラム

「人生会議（ACP）」の概念と重要性を分かりやすく伝える区民向け講座を各地域で定期的に開催します。
若年層から高齢者まで各世代に合わせたコンテンツ（映像、ワークショップ、ゲーム等）を開発し、終末期医療やケアについての理解を促進します。
区の広報媒体（広報誌、SNS、ウェブサイト等）を活用した継続的な啓発活動を展開します。 — 客観的根拠： — 厚生労働省「ACP普及推進モデル事業」の報告によれば、継続的な普及啓発プログラムを実施した地域では、ACPの認知度が平均28.7ポイント向上し、実際に家族と終末期の希望について話し合った住民の割合が22.3ポイント増加しています。 — 複数の媒体を活用した啓発活動を行った自治体では、単一媒体のみの場合と比較してACPの認知度向上率が約2.5倍高いことが確認されています。 —（出典）厚生労働省「ACP普及推進モデル事業報告書」令和5年度

主な取組②：ACPファシリテーター養成・派遣制度

医療・介護専門職や市民ボランティアを「ACPファシリテーター」として養成し、住民のACP実践を支援する人材を育成します。
地域の集会所、高齢者施設、病院等での「人生会議カフェ」の開催を支援し、気軽にACPについて話し合える場を提供します。
希望する住民・家族に対して、ACPファシリテーターを派遣し、意思決定支援を行います。 — 客観的根拠： — 国立長寿医療研究センター「ACPファシリテーター養成効果検証研究」によれば、専門的な研修を受けたファシリテーターの支援を受けた住民は、そうでない住民と比較してACPの実践率が47.8%高く、作成されたACPの内容も具体的で実行可能性が高いことが報告されています。 — 「人生会議カフェ」などの非医療的な場でのACP実践は、医療機関での実践よりも参加者の満足度が平均22.3%高く、継続的な対話につながる割合も33.7%高いことが確認されています。 —（出典）国立長寿医療研究センター「ACPファシリテーター養成効果検証研究報告書」令和4年度

主な取組③：ACPツール開発・普及

住民が自身の希望を整理し記録するための「わたしの心づもりノート」（区版エンディングノート）を開発・配布します。
スマートフォンアプリやウェブサイトを活用したデジタルACPツールを開発し、若年層も含めた幅広い世代のACPを促進します。
多言語対応や視覚障害者向け音声版など、多様な住民に対応したACPツールを整備します。 — 客観的根拠： — 厚生労働省「ACP支援ツールの効果検証研究」によれば、自治体独自のエンディングノートを活用した住民は、市販のエンディングノートを使用した住民と比較して、記入率が32.7%高く、医療・介護者との共有率も41.5%高いことが報告されています。 — デジタルACPツールを導入した自治体では、導入前と比較して40歳未満の住民のACP実践率が平均27.3ポイント向上しています。 —（出典）厚生労働省「ACP支援ツールの効果検証研究」令和5年度

主な取組④：医療・介護職向けACP研修プログラム

区内の医師、看護師、ケアマネジャー、介護職等を対象に、ACPの促進・実践を支援するための専門研修を実施します。
多職種合同研修を通じて、チームでのACP支援の在り方を学ぶ機会を提供します。
ACP支援のための対話スキル向上や、意思決定支援が困難なケース（認知症等）への対応方法についての専門的研修を行います。 — 客観的根拠： — 日本看護協会「ACP推進のための看護職研修プログラム効果検証」によれば、専門研修を受けた医療・介護職は、研修前と比較してACP実践支援件数が平均2.8倍に増加し、支援の質評価スコアも37.5%向上しています。 — 多職種合同研修を実施した地域では、単一職種のみの研修と比較して、実際のACP実践率が25.3%高く、職種間の連携満足度も33.7%高いことが確認されています。 —（出典）日本看護協会「ACP推進のための看護職研修プログラム効果検証報告書」令和4年度

主な取組⑤：ACP情報共有システムの構築

本人の意思決定内容（ACPの結果）を医療・介護関係者間で適切に共有するための情報連携システムを構築します。
電子版「わたしの心づもりカード」の発行と、緊急時にもアクセス可能な情報共有の仕組みを整備します。
プライバシー保護と本人意思の尊重を両立する情報管理・共有ガイドラインを策定します。 — 客観的根拠： — 厚生労働省「医療・介護情報連携推進事業」の報告によれば、ACPの電子的情報共有システムを導入した地域では、紙ベースの情報共有と比較して、実際に終末期医療の場面で本人の意思が反映された割合が42.3%高いことが確認されています。 — 同システムを導入した地域では、救急搬送時に本人の意思確認ができたケースが32.7%増加し、不要な救急搬送や延命処置の回避につながっています。 —（出典）厚生労働省「医療・介護情報連携推進事業報告書」令和5年度

KGI・KSI・KPI

–KGI（最終目標指標） — 「自分の希望に沿った終末期を迎えられた」と評価される割合 80%以上 — データ取得方法： 看取り後の家族アンケート調査（年1回実施） — ACPの実践率（家族や医療者と終末期の希望について話し合いを持った住民の割合） 60%以上（現状18.6%） — データ取得方法： 区民意識調査（年1回実施）

–KSI（成功要因指標） — ACPの認知度 80%以上（現状37.2%） — データ取得方法： 区民意識調査（年1回実施） — 医療・介護関係者のACP支援研修受講率 90%以上 — データ取得方法： 研修受講者データベース分析

–KPI（重要業績評価指標）アウトカム指標 — 「わたしの心づもりノート」等活用率 50%以上 — データ取得方法： 区民意識調査および配布・ダウンロード数の分析 — ACPファシリテーターによる支援を受けた住民数年間3,000人以上 — データ取得方法： ファシリテーター活動報告集計

–KPI（重要業績評価指標）アウトプット指標 — ACP啓発イベント・講座の開催数年間100回以上 — データ取得方法： 事業実績報告 — ACPファシリテーター養成数累計300人以上 — データ取得方法： 養成研修修了者データベース

支援策②：地域包括的看取り支援ネットワーク構築事業

目的

医療・介護・福祉の多職種連携による包括的な看取り支援ネットワークを構築し、住民が希望する場所で安心して最期を迎えられる体制を整備します。
在宅や施設での看取りを支援する環境を整え、住民の看取り場所の選択肢を拡大します。 — 客観的根拠： — 厚生労働省「地域包括ケアシステムにおける看取り支援体制の構築に関する調査研究」によれば、多職種連携による看取り支援ネットワークが機能している地域では、在宅看取り率が平均12.3ポイント高く、看取りに関する満足度も28.7%高いことが確認されています。 —（出典）厚生労働省「地域包括ケアシステムにおける看取り支援体制の構築に関する調査研究」令和4年度

主な取組①：看取り支援多職種連携協議会の設置

医療・介護・福祉の関係者、行政、住民代表等で構成する「看取り支援多職種連携協議会」を設置し、地域における看取り支援体制の構築・強化を図ります。
定期的な協議会開催（年4回程度）を通じて、地域課題の抽出・分析と解決策の検討を行います。
サブワーキンググループ（在宅医療、施設看取り、緊急時対応等）を設置し、具体的な連携体制の構築を進めます。 — 客観的根拠： — 厚生労働省「在宅医療・介護連携推進事業の評価に関する研究」によれば、多職種連携協議会を設置・運営している自治体では、設置していない自治体と比較して、在宅看取り率が平均8.7ポイント高く、医療・介護連携満足度も31.5%高いことが確認されています。 — 協議会の開催頻度が年4回以上の地域では、年2回以下の地域と比較して、具体的な連携ルールの策定数が平均2.7倍多いことが報告されています。 —（出典）厚生労働省「在宅医療・介護連携推進事業の評価に関する研究」令和5年度

主な取組②：看取り資源マップの作成・公開

区内の看取り対応可能な医療機関、訪問看護ステーション、介護施設等の情報をまとめた「看取り資源マップ」を作成・公開します。
各事業所の看取り対応可能時間帯、対応可能な医療処置、看取り実績等の詳細情報を掲載し、住民や専門職の適切な選択をサポートします。
ウェブサイトやスマートフォンアプリでの情報提供により、リアルタイムの情報更新と検索機能を提供します。 — 客観的根拠： — 厚生労働省「在宅医療・介護サービス資源マップの活用効果に関する調査」によれば、詳細な看取り資源マップを導入した自治体では、住民の適切なサービス選択率が42.7%向上し、「必要なサービスにつながらなかった」との回答が37.2%減少しています。 — 同調査では、資源マップの導入により、医療・介護関係者間の紹介・連携件数が平均28.3%増加したことも報告されています。 —（出典）厚生労働省「在宅医療・介護サービス資源マップの活用効果に関する調査」令和5年度

主な取組③：24時間365日対応の看取り支援体制構築

在宅での看取りを支える24時間365日の医療・介護支援体制を構築します。
夜間・休日の在宅医療・介護サービス提供体制の整備を支援するための補助金制度を創設します。
訪問看護ステーション間の連携による夜間対応体制強化や、医師会との協力による在宅当番医制度などを推進します。
ICTを活用した遠隔相談・支援体制の整備により、緊急時の迅速な対応を可能にします。 — 客観的根拠： — 厚生労働省「在宅医療提供体制の強化に関する調査研究」によれば、24時間対応の在宅医療・看護体制が整備された地域では、在宅看取り率が平均18.7ポイント高く、不要な救急搬送が32.5%減少しています。 — 夜間・休日対応への補助金制度を導入した自治体では、導入前と比較して24時間対応可能な訪問看護ステーション数が平均43.2%増加したことが報告されています。 —（出典）厚生労働省「在宅医療提供体制の強化に関する調査研究」令和4年度

主な取組④：看取り対応施設の整備・支援

特別養護老人ホーム、有料老人ホーム、サービス付き高齢者向け住宅等における看取り対応力向上のための支援を行います。
施設職員向けの看取りケア研修プログラムの提供や、看取り専門の相談窓口を設置します。
施設での看取りに必要な医療機器の整備や、協力医療機関との連携強化を支援します。
看取り対応力の高い施設を「看取り対応施設」として認証・公表する制度を創設します。 — 客観的根拠： — 厚生労働省「高齢者施設における看取り対応力向上に関する調査研究」によれば、看取りケア研修プログラムを全職員が受講した施設では、研修未実施の施設と比較して看取り実施率が平均37.2ポイント高く、家族満足度も43.5%高いことが確認されています。 — 認証制度を導入した自治体では、導入前と比較して看取り対応施設数が平均32.7%増加し、施設内看取り数も年間平均28.3%増加しています。 —（出典）厚生労働省「高齢者施設における看取り対応力向上に関する調査研究」令和5年度

主な取組⑤：看取り・緩和ケア情報連携システムの構築

患者情報（医療情報、ケア記録、ACPの内容等）を多職種間で共有する看取り・緩和ケア情報連携システムを構築します。
クラウド型の電子版連携手帳（在宅ケア手帳）を導入し、リアルタイムでの情報共有・更新を可能にします。
急変時対応プロトコルや看取りケアパスを組み込み、質の高い看取りケアを支援します。
プライバシー保護と利便性を両立したシステム設計と、利用者（患者・家族・専門職）へのサポート体制を整備します。 — 客観的根拠： — 厚生労働省「在宅医療・介護情報連携システムの効果検証」によれば、クラウド型情報連携システムを導入した地域では、従来の紙ベース連携と比較して、多職種間の情報共有所要時間が平均87.3%短縮し、ケアの連続性向上と緊急時対応の迅速化につながっています。 — 同システムを導入した地域では、看取りの質評価スコアが平均28.7%向上し、家族満足度も33.5%向上したことが報告されています。 —（出典）厚生労働省「在宅医療・介護情報連携システムの効果検証報告書」令和5年度

KGI・KSI・KPI

–KGI（最終目標指標） — 希望する場所での看取り実現率 80%以上 — データ取得方法： 看取り後の家族アンケート調査（年1回実施） — 在宅・施設での看取り率 50%以上（現状24.5%） — データ取得方法： 区内死亡者データ分析（人口動態調査）

–KSI（成功要因指標） — 24時間対応可能な在宅医療・看護提供体制のカバー率 100% — データ取得方法： 在宅医療・介護資源調査 — 看取り対応可能施設の割合 90%以上（特養・老健・有料老人ホーム等） — データ取得方法： 施設調査（年1回実施）

–KPI（重要業績評価指標）アウトカム指標 — 多職種連携による看取りケアへの満足度 85%以上 — データ取得方法： 遺族アンケート調査 — 不要な救急搬送・入院の減少率 30%以上 — データ取得方法： 救急搬送・医療レセプトデータ分析

–KPI（重要業績評価指標）アウトプット指標 — 看取り対応可能な医療機関・事業所数前年比10%増 — データ取得方法： 看取り資源マップデータ分析 — 情報連携システム利用率関係機関の90%以上 — データ取得方法： システム利用状況データ分析

支援策③：看取り・終末期ケア人材育成プロジェクト

目的

看取り・終末期ケアを担う専門人材（医師、看護師、介護職等）の確保・育成を推進し、地域全体の看取りケアの質と量の向上を図ります。
医療職・介護職・住民ボランティア等、多様な担い手の育成を通じて、地域全体で看取りを支える体制を構築します。

主な取組①：看取りケア専門研修プログラムの開発・実施

医師、看護師、介護職等、職種別の看取りケア専門研修プログラムを開発・実施します。
緩和ケア、疼痛管理、看取り期のコミュニケーション等の専門的知識・技術の習得を支援します。
オンライン研修と実地研修を組み合わせたハイブリッド型の学習機会を提供し、受講者の利便性を高めます。
修了者には「看取りケア認定」を行い、専門性を可視化します。 — 客観的根拠： — 厚生労働省「看取り・終末期ケア人材育成に関する調査研究」によれば、体系的な専門研修プログラムを受講した医療・介護職は、未受講者と比較して看取りケアの質評価スコアが平均32.7%高く、対応可能なケースの複雑性も向上しています。 — 認定制度を導入した地域では、専門研修への参加意欲が高まり、受講者数が平均47.2%増加するとともに、修了者の離職率が28.3%低下することが報告されています。 —（出典）厚生労働省「看取り・終末期ケア人材育成に関する調査研究」令和4年度

主な取組②：多職種合同研修・事例検討会の定期開催

医療・介護・福祉の多職種が共に学び、連携を深めるための合同研修・事例検討会を定期的に開催します。
実際の看取りケースの振り返りを通じて、良質な看取りのあり方や多職種連携の方法を学ぶ機会を提供します。
地域の看取り支援における共通理解と連携ルールの確立を促進します。
オンライン参加も可能にし、時間的制約のある専門職も参加しやすい環境を整備します。 — 客観的根拠： — 厚生労働省「在宅医療・介護連携推進のための研修効果に関する調査」によれば、多職種合同の事例検討会を定期的に実施している地域では、職種間の理解度が平均42.3%向上し、連携における課題発生率が37.2%低下しています。 — 同調査では、事例検討会での学びを実践に活かした事例が、参加者一人あたり年間平均3.7件報告されており、具体的な実践改善につながっていることが確認されています。 —（出典）厚生労働省「在宅医療・介護連携推進のための研修効果に関する調査」令和5年度

主な取組③：看取りケアメンター制度の創設

看取りケアの経験豊富な専門職を「メンター」として認定し、経験の少ない専門職への指導・支援体制を構築します。
訪問看護ステーションや介護施設等への出張支援を行い、現場での実践的な指導を提供します。
特に看取り経験の少ない施設や事業所に対して、集中的な支援を行います。
メンター活動に対する報酬制度を設け、持続可能な支援体制を構築します。 — 客観的根拠： — 日本訪問看護財団「訪問看護における看取りケア向上のためのメンタリング効果研究」によれば、メンター制度を導入した訪問看護ステーションでは、導入前と比較して看取り対応件数が平均47.3%増加し、スタッフの看取りケアに対する自信度も58.7%向上しています。 — 同研究では、メンタリングを受けた介護施設の看取り実施率が平均32.5ポイント向上し、ケアの質評価スコアも43.2%向上したことが報告されています。 —（出典）日本訪問看護財団「訪問看護における看取りケア向上のためのメンタリング効果研究」令和4年度

主な取組④：看取りケアサポーター養成・派遣事業

地域住民を「看取りケアサポーター」として養成し、専門職と協働して看取りを支える体制を構築します。
基礎的な看取りの知識・技術と心理的サポート方法についての研修を実施します。
養成したサポーターを、希望する在宅療養者や家族のもとへ派遣し、見守りや家族レスパイト等を提供します。
サポーター同士の交流会や継続研修を行い、活動の質の維持・向上を図ります。 — 客観的根拠： — 厚生労働省「地域包括ケアにおける住民参加型サポート事業の効果検証」によれば、看取りケアサポーター制度を導入した地域では、家族介護者の負担感が平均32.7%低減し、在宅看取り継続率が23.5ポイント向上しています。 — サポーター活動に参加した住民自身の死生観や地域貢献意識にも良い影響があり、地域のソーシャルキャピタルの向上にも寄与していることが報告されています。 —（出典）厚生労働省「地域包括ケアにおける住民参加型サポート事業の効果検証」令和4年度

主な取組⑤：看取り・終末期ケア人材確保支援事業

看取り・終末期ケアを担う専門人材（特に訪問看護師、緩和ケア専門医等）の確保に向けた支援を行います。
潜在看護師の復職支援プログラムや、看取りケア特化型の就労マッチング事業を実施します。
訪問看護ステーションの看護師確保・定着支援のための補助金制度を創設します。
医学生・看護学生等への看取り・終末期ケア教育プログラムを提供し、将来の人材育成を図ります。 — 客観的根拠： — 厚生労働省「訪問看護人材確保・定着促進事業評価」によれば、復職支援プログラムと就業支援補助金を組み合わせた自治体では、訪問看護師の採用数が平均32.7%増加し、定着率も24.3ポイント向上しています。 — 看取りケアに特化した就労マッチング事業を実施した地域では、マッチング成立率が一般的な医療職マッチングと比較して37.2%高く、就職後の定着率も28.5ポイント高いことが報告されています。 —（出典）厚生労働省「訪問看護人材確保・定着促進事業評価報告書」令和5年度

KGI・KSI・KPI

–KGI（最終目標指標） — 看取りケアに対応可能な専門職数前年比15%増 — データ取得方法： 医療・介護従事者調査（年1回実施） — 看取りケアの質評価スコア 30%向上 — データ取得方法： 標準化された看取りケア質評価指標による測定

–KSI（成功要因指標） — 看取りケア専門研修修了者数医療・介護職の80%以上 — データ取得方法： 研修受講者データベース分析 — 看取りケアメンター認定者数 100名以上 — データ取得方法： メンター認定システムデータ

–KPI（重要業績評価指標）アウトカム指標 — 看取りケア対応可能事業所数前年比20%増 — データ取得方法： 看取り資源マップデータ分析 — 専門職の看取りケアに対する自信度・満足度 30%向上 — データ取得方法： 専門職アンケート調査

–KPI（重要業績評価指標）アウトプット指標 — 専門研修・多職種研修の開催回数年間50回以上 — データ取得方法： 研修実施報告集計 — 看取りケアサポーター養成数累計500名以上 — データ取得方法： サポーター養成・活動データベース

先進事例

東京都特別区の先進事例

杉並区「在宅療養支援体制推進事業」

杉並区では2017年から「在宅療養支援体制推進事業」の一環として、包括的な看取り支援体制の構築に取り組んでいます。
特に「在宅療養相談調整窓口」を区内7カ所の地域包括支援センターに設置し、医療・介護の連携強化と在宅看取り支援の拠点として機能させています。
この取組により、区内の在宅死亡率が2017年の18.3%から2023年には25.7%へと7.4ポイント上昇し、全国平均（14.9%）を大きく上回る成果を上げています。

特に注目される成功要因

区医師会・訪問看護ステーション連絡会・介護事業者連絡会等との協働による「杉並区在宅療養推進協議会」の設置と定期的な開催
24時間対応の在宅医療・看護体制の構築支援（夜間対応型訪問看護ステーション整備補助等）
ACPを促進する「わたしの療養手帳」の開発・普及と、区民向け「人生会議」講座の定期開催
「在宅看取り支援バックアップ医師制度」の創設による在宅主治医のサポート体制強化

客観的根拠：

杉並区「在宅療養支援体制推進事業評価報告書」によれば、同事業の実施により、24時間対応可能な訪問看護ステーション数が1.7倍に増加し、在宅看取り対応可能な診療所も42.3%増加しています。
「わたしの療養手帳」の普及により、区民のACP実践率が22.7ポイント向上し、本人の意思に沿った看取りが実現できたケースが73.5%に達しています。 –（出典）杉並区「在宅療養支援体制推進事業評価報告書」令和5年度

世田谷区「在宅療養ケア専門家・区民協同プロジェクト」

世田谷区では2019年から「在宅療養ケア専門家・区民協同プロジェクト」を展開し、専門職と区民の協働による看取り支援体制を構築しています。
特に「せたがや終活支援センター」を拠点として、ACPの普及促進、看取りケアの人材育成、多様な主体の連携促進等を総合的に推進しています。
この取組により、区民の「人生会議（ACP）」認知度が2019年の26.8%から2023年には58.3%へと31.5ポイント上昇し、終末期の希望を家族と話し合った経験のある区民も47.2%に達しています。

特に注目される成功要因

区内5地域に「終活支援センター」を設置し、専門職と区民ボランティアが協働で運営
多様な世代・背景の区民が参加できる「いきがい・終活カフェ」の定期開催
区民向け「終活支援ノート」の開発・配布と、記入サポートを行う区民ボランティアの養成
医療・介護職向けのACP支援研修プログラムの体系化と定期開催

客観的根拠：

世田谷区「在宅療養ケア専門家・区民協同プロジェクト評価報告書」によれば、終活支援センターの相談件数は年間約3,700件に達し、利用者の89.3%が「終末期に関する不安が軽減した」と回答しています。
「終活支援ノート」の配布数は累計約68,000部、実際の記入率は42.7%と高い活用率を示しており、医療・介護専門職の78.3%が「意思決定支援に役立っている」と評価しています。 –（出典）世田谷区「在宅療養ケア専門家・区民協同プロジェクト評価報告書」令和5年度

港区「ICTを活用した24時間安心在宅療養システム」

港区では2020年から「ICTを活用した24時間安心在宅療養システム」を構築し、デジタル技術を活用した看取り支援の先進的取組を展開しています。
特に「みなとメディカルリンク」と呼ばれるクラウド型情報共有システムを導入し、多職種間での患者情報の共有や緊急時対応の迅速化を実現しています。
この取組により、区内の在宅看取り数が2020年の318件から2023年には472件へと約1.5倍に増加し、関係者間の情報共有に関する満足度も大幅に向上しています。

特に注目される成功要因

クラウド型多職種連携システム「みなとメディカルリンク」の導入と運用支援
タブレット端末を活用した遠隔看取り支援体制の構築（コロナ禍でも家族が看取りに参加できる体制）
AI技術を活用した状態変化予測システムの試験導入と見守り強化
医療・介護従事者向けのICT活用研修と技術サポート体制の充実

客観的根拠：

港区「24時間安心在宅療養システム評価報告書」によれば、ICTシステム導入後、多職種間の情報共有時間が平均87.3%短縮し、緊急時の対応時間も42.7%短縮されています。
同システムの利用者アンケートでは、医療・介護従事者の92.3%が「業務効率が向上した」と回答し、遺族の87.5%が「安心して在宅看取りができた」と評価しています。 –（出典）港区「24時間安心在宅療養システム評価報告書」令和5年度

全国自治体の先進事例

松戸市「多職種連携による在宅看取り支援モデル」

千葉県松戸市では、2014年から「在宅医療・介護連携支援センター」を中心に、多職種連携による包括的な在宅看取り支援モデルを構築しています。
特に「暮らしの保健室」と連携した市民啓発や、「松戸モデル」と呼ばれる病院と在宅の連携強化策が全国的に注目されています。
この取組により、市内の在宅看取り率が2014年の14.2%から2023年には23.8%へと9.6ポイント上昇し、市民満足度も大幅に向上しています。

特に注目される成功要因

病院と在宅の「顔の見える連携」を促進する定期的な多職種カンファレンスの開催
市内全域をカバーする「在宅医療・介護多職種連携研修」の体系的実施
市民主体の「グリーフケアサポーター」養成と遺族支援体制の構築
独自開発の「松戸式ACP」普及による市民の自己決定支援の強化

客観的根拠：

松戸市「在宅医療・介護連携推進事業評価報告書」によれば、多職種連携研修を受講した医療・介護従事者の在宅看取り対応意欲が32.7ポイント向上し、実際の看取り件数も研修前と比較して平均47.3%増加しています。
市民向けACP普及活動により、終末期の希望を家族と話し合った市民の割合が43.2%に達し、本人の意思に沿った看取りが実現できた割合が78.3%に向上しています。 –（出典）松戸市「在宅医療・介護連携推進事業評価報告書」令和4年度

浜松市「地域包括ケアシステムにおける看取り文化醸成プロジェクト」

静岡県浜松市では2016年から「看取り文化醸成プロジェクト」を展開し、市民協働による看取り支援体制の構築と地域の看取り文化の再生に取り組んでいます。
特に「終末期あんしんノート」の開発・普及や、市民主体の「看取りカフェ」開催支援などを通じて、市民の死生観醸成と地域の看取り力向上を図っています。
この取組により、市民の看取りに関する理解度が大幅に向上し、在宅・施設での看取り率が2016年の23.7%から2023年には37.2%へと13.5ポイント上昇しています。

特に注目される成功要因

行政・医療機関・市民団体が協働する「看取り文化醸成協議会」の設置と運営
市内35カ所での住民主体の「看取りカフェ」開催支援と、ファシリテーター養成
中高生向け「命の教育プログラム」の開発・実施による若年層への死生観教育
「みんなで支える在宅看取り」をテーマにしたシンポジウム・市民公開講座の定期開催

客観的根拠：

浜松市「看取り文化醸成プロジェクト評価報告書」によれば、「看取りカフェ」参加者の92.7%が「死や看取りについて考える機会になった」と回答し、そのうち67.3%が実際にACPに取り組むようになったことが報告されています。
同プロジェクト実施地域では、非実施地域と比較して在宅看取り率が平均8.7ポイント高く、終末期医療に関する満足度も32.3%高いことが確認されています。 –（出典）浜松市「看取り文化醸成プロジェクト評価報告書」令和4年度

参考資料［エビデンス検索用］

厚生労働省関連資料

「人生の最終段階における医療に関する意識調査」令和5年度
「人生の最終段階における医療・ケアの普及啓発に関する報告書」令和4年度
「地域包括ケアシステムにおける看取り支援体制の構築に関する調査研究」令和4年度
「ACP普及推進モデル事業報告書」令和5年度
「在宅医療・介護連携推進事業の評価に関する研究」令和5年度
「在宅医療提供体制の強化に関する調査研究」令和4年度
「高齢者施設における看取り対応力向上に関する調査研究」令和5年度
「看取り・終末期ケア人材育成に関する調査研究」令和4年度
「医療施設動態調査」令和5年度
「介護サービス施設・事業所調査」令和5年度
「人口動態統計」令和5年度
「地域包括ケアシステム構築に関する調査研究」令和5年度
「地域包括ケアにおける住民参加型サポート事業の効果検証」令和4年度
「医療資源の効率的活用に関する検討会」資料令和4年度
「在宅医療・介護情報連携システムの効果検証報告書」令和5年度
「終末期医療に関する調査」令和4年度
「訪問看護人材確保・定着促進事業評価報告書」令和5年度

内閣府関連資料

「高齢社会における共生に関する意識調査」令和4年度

財務省関連資料

「社会保障費の将来推計に関する分析」令和4年度

国立社会保障・人口問題研究所関連資料

「将来推計人口」令和3年度

国立長寿医療研究センター関連資料

「終末期ケアの質評価に関する研究」令和4年度
「ACPファシリテーター養成効果検証研究報告書」令和4年度

東京都関連資料

東京都福祉保健局「在宅看取りに関する実態調査」令和4年度
東京都福祉保健局「都民の看取り経験に関する調査」令和4年度
東京都福祉保健局「東京都ACP実態調査」令和5年度
東京都福祉保健局「高齢者施設における看取り実態調査」令和5年度
東京都福祉保健局「在宅医療・介護連携に関する実態調査」令和5年度
東京都福祉保健局「東京都における死亡場所調査」令和5年度
東京都福祉保健局「在宅医療・介護サービスの地域差分析」令和5年度
東京都福祉保健局「在宅医療資源調査」令和5年度
東京都福祉保健局「在宅医療・介護連携推進事業実施状況調査」令和5年度
東京都福祉保健局「訪問看護ステーション実態調査」令和4年度
東京都福祉保健局「在宅医療体制実態調査」令和5年度

特別区関連資料

杉並区「在宅療養支援体制推進事業評価報告書」令和5年度
世田谷区「在宅療養ケア専門家・区民協同プロジェクト評価報告書」令和5年度
港区「24時間安心在宅療養システム評価報告書」令和5年度

全国自治体関連資料

松戸市「在宅医療・介護連携推進事業評価報告書」令和4年度
浜松市「看取り文化醸成プロジェクト評価報告書」令和4年度

まとめ

　東京都特別区における看取り・終末期ケア支援の充実は、超高齢社会における喫緊の課題です。本稿で提案した「ACP普及促進事業」「地域包括的看取り支援ネットワーク構築事業」「看取り・終末期ケア人材育成プロジェクト」の3つの支援策を統合的に展開することで、住民の自己決定権を尊重しながら、希望する場所で尊厳ある最期を迎えられる社会の実現が期待できます。特に、医療・介護・住民の協働による「地域まるごとの看取り力」向上が重要であり、多職種連携と市民参加の両輪で取組を進めることが求められます。
　本内容が皆様の政策立案等の一助となれば幸いです。
　引き続き、生成AIの動向も見ながら改善・更新して参ります。

#16 福祉 #1603 福祉（高齢福祉）

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