16 福祉

看取り・終末期ケア支援

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目次
  1. はじめに
  2. 看取り・終末期ケアに関する現状データ
  3. 課題
  4. 行政の支援策と優先度の検討
  5. 先進事例
  6. 参考資料［エビデンス検索用］
  7. まとめ

はじめに

※本記事はAIが生成したものを加工して掲載しています。
※各施策についての理解の深度化や、政策立案のアイデア探しを目的にしています。
※生成AIの進化にあわせて作り直すため、ファクトチェックは今後行う予定です。
※掲載内容を使用する際は、各行政機関の公表資料を別途ご確認ください。

概要（看取り・終末期ケアを取り巻く環境）

意義

住民にとっての意義

希望の場所での最期の実現
身体的・精神的苦痛の緩和
家族の介護負担と心理的負担の軽減

地域社会にとっての意義

多死社会への対応力強化
地域包括ケアシステムの深化
看取り文化の再醸成

行政にとっての意義

医療・介護資源の効率的活用
  • 在宅での看取りは、病院での看取りに比べて費用が低い傾向にあります。不必要な延命治療や救急搬送を減らし、ACP（人生会議）を普及させることで、医療費の適正化に繋がります。
持続可能な社会保障制度への貢献
  • 団塊の世代が後期高齢者となる中で、社会保障給付費の増大は避けられません。本人の意思に基づいた適切な終末期ケアは、過剰な医療資源の投入を抑制し、制度の持続可能性に貢献します。

（参考）歴史・経過

看取り・終末期ケアに関する現状データ

死亡場所の推移
  • 全国的に死亡場所は病院が圧倒的に多い状況が続いていますが、近年はわずかに減少し、代わりに介護施設や老人ホームでの死亡割合が増加傾向にあります。
  • 2022年の全国の死亡場所に占める割合は、病院が68.0%、自宅が17.4%、介護医療院・介護老人保健施設が3.2%、老人ホームが3.1%です。
  • この傾向は、国民の希望と現実のギャップを埋める「第三の選択肢」として施設の役割が拡大していることを示唆しますが、同時にそのケアの質が新たな政策課題として浮上していることを意味します。
  • 東京都の自宅死亡率は全国平均より低い傾向にあり、都市部における在宅看取りの難しさがデータ上でも示されています。
終末期の療養場所に関する国民の希望
ACP（人生会議）の認知度と実施状況
高齢者の世帯状況（特別区）
看取りに対応可能なサービス提供体制
  • 特別区内において、在宅療養支援診療所・病院の数は増加傾向にありますが、24時間対応可能な訪問看護ステーションや看取り対応可能な介護施設は依然として不足しており、地域差も大きいのが現状です。
  • 有料老人ホームやサービス付き高齢者向け住宅での看取り実施率は特別区内で59.3%と、全国平均（65.7%）を下回っており、施設における看取り対応力の向上が喫緊の課題となっています。
    • 客観的根拠：
      • （出典）厚生労働省「介護サービス施設・事業所調査」令和5年、東京都福祉保健局「高齢者施設における看取り実態調査」令和5年

課題

住民の課題

希望と現実の乖離による意思決定の困難
  • 多くの住民が自宅での穏やかな最期を望みながらも、家族への負担や急変時の不安から、本意ではない入院や延命治療を選択せざるを得ない状況に置かれています。
ACP（人生会議）の認知不足と実践の壁
  • ACPの認知度が低いため、多くの住民が「もしもの時」について話し合う機会を持てていません。元気なうちから死について話すことへの心理的抵抗感も大きな障壁となっています。
家族介護者の深刻な負担
  • 在宅での看取りを選択した場合、24時間体制での介護や精神的なサポートが家族に重くのしかかります。特に、介護と仕事の両立や、高齢の配偶者が介護を担う「老老介護」の状況は深刻です。
    • 客観的根拠：
    • この課題が放置された場合の悪影響の推察：
      • 介護離職や介護者の心身の健康悪化（介護うつ）を招き、共倒れのリスクを高めます。

地域社会の課題

医療と介護の連携不足（サイロ化）
  • 医療機関と介護事業所の情報共有が不十分で、入退院時の連携や日常的な状態共有が円滑に行われていません。ICTシステムの未導入や、異なる専門職間のコミュニケーション不足が背景にあり、組織の壁（サイロ）が連携を阻んでいます。
    • 客観的根拠：
    • この課題が放置された場合の悪影響の推察：
      • サービスの重複や欠落が生じ、切れ目のない支援が提供できず、利用者の状態悪化や不要な救急搬送に繋がります。
24時間対応可能な在宅サービスの不足
  • 夜間・休日の急変に対応できる訪問診療医や訪問看護師が不足しており、在宅療養の「安心」を担保できていません。特に、単独で24時間対応を担う在宅医の負担は限界に達しており、新規参入の障壁にもなっています。
    • 客観的根拠：
      • 在宅療養支援診療所のうち、複数の医師で連携して24時間対応を行う「機能強化型（連携型）」の割合は依然として低く、多くの診療所が単独での対応を迫られています。
      • （出典）厚生労働省「在宅医療の推進について」
    • この課題が放置された場合の悪影響の推察：
      • 急変時に救急車を呼ぶ以外の選択肢がなくなり、結果的に病院への入院と病院死が増加します。
看取りに対応できる介護施設の不足と地域差
  • 特別養護老人ホームや有料老人ホームなど、生活の場である施設での看取りニーズが高まっていますが、看護師の配置基準や協力医療機関との連携体制の問題から、看取りに対応できない施設が多く存在します。
    • 客観的根拠：
      • 特別区内の有料老人ホーム等における看取り実施率は約59.3%と全国平均（65.7%）を下回っており、施設による対応力に差があります。
      • （出典）厚生労働省「介護サービス施設・事業所調査」令和5年、東京都福祉保健局「高齢者施設における看取り実態調査」令和5年
    • この課題が放置された場合の悪影響の推察：
      • 終末期になると住み慣れた施設を退去し、病院へ転院せざるを得ない「看取り難民」が発生します。

行政の課題

看取りケアに関する専門人材の不足
  • 終末期の複雑な病状管理、疼痛緩和、家族ケアなど、高度な知識と技術を持つ医療・介護専門職が量的に不足しています。特に、複数の課題を調整するコーディネーター役を担える人材の育成が追いついていません。
    • 客観的根拠：
      • 介護職員の離職率は依然として低くない水準にあり、専門知識の蓄積や継承が困難な状況です。また、医療・介護連携に関する専門的な研修プログラムも不足していると指摘されています。
      • （出典）厚生労働省「介護労働実態調査」関連資料
    • この課題が放置された場合の悪影響の推察：
      • 看取りケアの質が低下し、住民のニーズに応えられず、行政への信頼が損なわれます。
縦割り行政による施策の非効率
  • 医療（保健所）、介護（介護保険課）、福祉（地域包括支援センター）など、関連部署間の連携が不十分で、一体的な支援策の企画・実施が困難です。住民や現場の事業者から見ると、相談窓口が分散し「たらい回し」の状態になっています。
    • 客観的根拠：
    • この課題が放置された場合の悪影響の推察：
      • 予算や人員が非効率に投下され、本来解決すべき地域の課題にリソースが届かない事態を招きます。
住民への効果的な普及啓発の欠如
  • ACP（人生会議）の重要性や、利用可能な在宅医療・介護サービス、相談窓口に関する情報が住民に十分に届いていません。行政からの情報発信が一方通行になりがちで、住民の行動変容に繋がっていないのが現状です。
    • 客観的根拠：
    • この課題が放置された場合の悪影響の推察：
      • 住民が自身の権利や選択肢を知らないまま終末期を迎え、支援制度が十分に活用されない状況が続きます。

行政の支援策と優先度の検討

優先順位の考え方

※各支援策の優先順位は、以下の要素を総合的に勘案し決定します。

  • 即効性・波及効果
    • 施策の実施から効果発現までの期間が短く、複数の課題解決や多くの住民への便益につながる施策を高く評価します。看取りケアの質向上と選択肢拡大の両面に効果を及ぼす施策を優先します。
  • 実現可能性
    • 現在の法制度、予算、人員体制の中で実現可能な施策を優先します。既存の地域包括ケアシステム等を活用できる施策は、新たな体制構築が必要な施策より優先度が高くなります。
  • 費用対効果
    • 投入する経営資源（予算・人員・時間等）に対して得られる効果、特に将来的な医療・介護費用の適正化など、長期的便益が大きい施策を優先します。
  • 公平性・持続可能性
    • 特定の地域・年齢層だけでなく、幅広い住民に便益が及び、多死社会を見据えて長期的・継続的に効果が持続する施策を高く評価します。
  • 客観的根拠の有無
    • 政府資料や学術研究、先行自治体の事例等で効果が実証されている施策を優先します。

支援策の全体像と優先順位

  • 看取り・終末期ケア支援の充実は、「①本人の意思決定支援の基盤整備」「②地域における看取り提供体制の強化」「③それを支える専門職の育成」の3つの階層で総合的に取り組む必要があります。これらは「意思（ACP）→受け皿（ネットワーク）→担い手（人材）」という論理的な連鎖構造になっており、個別の施策ではなく、連動したパッケージとして推進することが極めて重要です。
  • 最優先（Priority 1）：支援策① ACP（人生会議）普及・定着支援事業
    • 本人の意思が全ての出発点であり、この基盤なくして他の施策は効果をなし得ません。住民の意識変革を促す最も根源的な施策として最優先で取り組みます。
  • 優先（Priority 2）：支援策② 地域包括的看取り支援ネットワーク構築事業
    • ACPで明確化された住民の意思を受け止める具体的な「受け皿」の整備が不可欠です。医療・介護の連携体制を強化し、選択肢を実質的に確保します。
  • 中長期的（Priority 3）：支援策③ 看取り・終末期ケア人材育成プロジェクト
    • 構築した体制を実際に動かし、ケアの質を担保する「人」の育成は、持続可能なシステムに不可欠な中長期的投資です。

各支援策の詳細

支援策①：ACP（人生会議）普及・定着支援事業

目的
  • 住民一人ひとりが、自らの人生の最終段階における医療・ケアについて考え、家族や医療・介護者と話し合う「ACP（人生会議）」を文化として定着させる。
  • 本人の意思決定を尊重するケアを実現するための社会的基盤を構築する。
主な取組①：ACP普及啓発キャンペーンの多角化
  • 区報やウェブサイトでの画一的な情報発信に加え、地域のイベントや高齢者サロン、企業向けセミナー等で出前講座を積極的に実施します。
  • 単なる情報提供ではなく、演劇や映画上映会、著名人を起用した講演会など、感情に訴えかける手法を取り入れ、死について話すことへの心理的抵抗感を和らげます。
主な取組②：「わたしの思いノート」の区独自版作成と配布
  • 東京都作成の「わたしの思い手帳」等を参考に、区の特性や利用可能な相談窓口情報を盛り込んだ独自のエンディングノートを作成します。
  • 高齢者への一斉配布だけでなく、区役所の各種手続き窓口（転入、介護保険申請時など）や、地域包括支援センター、医療機関、薬局等で配布し、あらゆるライフステージでACPに触れる機会を創出します。
主な取組③：ACPファシリテーター養成・派遣事業
  • 住民同士の話し合いを円滑に進める「ACPファシリテーター（市民推進員）」を養成する研修を実施します。
  • 養成したファシリテーターを地域のサロンや町会・自治会に派遣し、住民が気軽にACPについて語り合える「人生会議カフェ」の開催を支援し、市民が主体となった草の根の活動を後押しします。
    • 客観的根拠：
KGI・KSI・KPI
  • KGI（最終目標指標）
    • 住民のACP認知度：70%以上（現状約3割）
    • データ取得方法： 区民意識調査（年1回実施）
  • KSI（成功要因指標）
    • 区独自ノートの配布数：年間5,000冊
    • データ取得方法： 各配布窓口からの実績報告集計
  • KPI（重要業績評価指標）アウトカム指標
    • ACPを実践した（家族等と話し合った）住民の割合：30%以上
    • データ取得方法： 区民意識調査（年1回実施）
  • KPI（重要業績評価指標）アウトプット指標
    • 出前講座・イベントの開催回数：年間50回
    • ACPファシリテーター養成者数：累計100人
    • データ取得方法： 事業実施報告書の集計

支援策②：地域包括的看取り支援ネットワーク構築事業

目的
  • 医療・介護・福祉・行政等の多職種が顔の見える関係を構築し、情報を円滑に共有・連携できるネットワークを構築する。
  • 住民が住み慣れた場所（自宅、施設等）で安心して最期まで過ごせる、切れ目のない支援体制を確立する。
    • 客観的根拠：
主な取組①：在宅医療・介護連携支援センターの機能強化
  • 区内に設置されている連携拠点（相談窓口）の役割を強化します。専門のコーディネーターを増員し、医療・介護事業者からの相談対応や、困難事例の調整機能を充実させます。
  • 地域の医療・介護資源（24時間対応可能な診療所、看取り対応可能な施設、訪問看護の空き状況等）を「見える化」したデータベースを構築・運用し、ケアマネジャー等にリアルタイムで情報提供します。
主な取組②：多職種連携ICTプラットフォームの導入支援
  • 地域の医療機関、訪問看護ステーション、薬局、介護事業所が、利用者の同意のもとで情報をリアルタイムに共有できるICTツール（電子＠連絡帳など）の導入を補助金等で支援します。
  • 個人情報保護に配慮しつつ、入退院時の情報連携や日々のケア記録、急変時の対応方針などを円滑に共有できる環境を整備し、FAXや電話といった非効率な情報共有からの脱却を図ります。
主な取組③：地区ごとの「看取りケアチーム」形成支援
  • 中学校区など、より小さな単位で、地域の診療所、歯科診療所、薬局、訪問看護、ケアマネジャー、ヘルパー等が定期的に集まる事例検討会や研修会を支援します。
  • 顔の見える関係を構築し、地域ごとの看取りに関するルール（急変時対応、情報共有方法、救急隊との連携方法等）作りを促進します。
    • 客観的根拠：
      • 山形県庄内町などでは、ワーキンググループを設置し、勉強会や研修会を通じて地域の課題を共有し、提供体制の構築に繋げており、ボトムアップでの体制構築が有効です。
      • （出典）全国自治体の先進事例
KGI・KSI・KPI
  • KGI（最終目標指標）
    • 在宅・施設での看取り率：30%（現状比〇%増）
    • データ取得方法： 練馬区の事例を参考に、死亡小票データを分析。または人口動態統計のデータを活用。
  • KSI（成功要因指標）
    • ICTプラットフォーム参加事業所数：地域の関連事業所の50%以上
    • データ取得方法： 導入支援事業の実績報告
  • KPI（重要業績評価指標）アウトカム指標
    • 利用者の希望に沿わない救急搬送件数の減少率：10%減
    • データ取得方法： 消防機関との連携によるデータ分析（先進事例参照）
  • KPI（重要業績評価指標）アウトプット指標
    • 多職種事例検討会の開催回数：各地区で年4回以上
    • 連携支援センターへの相談・調整件数：年間200件以上
    • データ取得方法： 事業実施報告書の集計

支援策③：看取り・終末期ケア人材育成プロジェクト

目的
  • 看取り・終末期ケアを担う専門人材（医師、看護師、介護職等）の知識・技術・倫理観を向上させ、地域全体のケアの質を高める。
  • 多職種連携を円滑に進めるための共通言語と相互理解を醸成する。
主な取組①：多職種合同の看取りケア研修の体系化
  • 疼痛緩和、呼吸困難等の症状マネジメント、精神的ケア、家族支援、倫理的課題、多職種連携など、看取りに特化した研修プログラムを開発し、基礎から応用まで継続的に実施します。
  • 講義形式だけでなく、ロールプレイングや実際の事例検討を多く取り入れ、現場で活かせる実践的なスキル向上を目指します。
主な取組②：介護施設における看取り対応力強化支援
  • 看取り実績の少ない介護施設に対し、経験豊富な訪問看護師や在宅医をアドバイザーとして派遣します。
  • 施設内での看取り計画の作成、職員への指導（症状観察、ケア方法、家族とのコミュニケーション等）、協力医療機関との連携体制構築などを具体的に支援し、施設全体の看取り対応力を底上げします。
主な取組③：看取りケアの「振り返り（デスカンファレンス）」の普及
  • 事業所や施設が、看取った事例について多職種で振り返る「デスカンファレンス」の実施を奨励・支援します。ガイドラインやファシリテーター派遣などの支援策を講じます。
  • ケアの良かった点や課題を共有することで、チームとしての学びを深め、次のケアに活かす学習する組織文化を醸成します。
KGI・KSI・KPI
  • KGI（最終目標指標）
    • 看取りケアに関する住民・家族の満足度：80%以上
    • データ取得方法： 連携支援センター等を通じた遺族へのアンケート調査
  • KSI（成功要因指標）
    • 看取り対応可能な介護施設・事業所の割合：80%以上
    • データ取得方法： 区内の医療・介護資源調査（年1回実施）
  • KPI（重要業績評価指標）アウトカム指標
    • 研修参加者の看取りケアに対する自己効力感（自信）の向上率：20%向上
    • データ取得方法： 研修前後のアンケート調査
  • KPI（重要業績評価指標）アウトプット指標
    • 多職種合同研修の開催回数および延べ参加者数：年間10回、延べ500人
    • アドバイザー派遣事業の実施件数：年間20件
    • データ取得方法： 事業実施報告書の集計

先進事例

東京都特別区の先進事例

世田谷区「訪問看護・介護職員のための看取り期情報共有ガイドラインの作成」

  • 訪問看護と介護職員が看取り期に円滑に連携できるよう、情報共有のポイントを時期別（月単位、週単位、日単位）に整理したガイドラインを作成しました。専門用語を避け、「（悪い例）COPDがあるので感染に注意」を「（良い例）呼吸器の疾患があるので風邪を引きやすい状態です」と言い換えるなど、具体的な伝え方の良い例・悪い例を示すことで、現場で即活用できる内容となっています。
  • 成功要因は、現場の職員（訪問看護師、介護職員、ケアマネジャー）が作成に参加し、実践的な課題に基づいた内容となっている点です。これにより、職種間の相互理解を促進し、チームとしてのケアの質向上に直接的に貢献しています。

練馬区「死亡小票分析による在宅療養推進施策の評価」

  • 区内の死亡診断書（死亡小票）データを毎年分析し、死亡場所、死因、年齢、在宅医療の利用状況などを詳細に把握しています。この客観的データに基づき、在宅療養推進施策の進捗状況を評価し、次年度の事業計画に反映させるサイクルを確立しています。
  • 成功要因は、EBPM（証拠に基づく政策立案）を実践している点です。感覚的な議論ではなく、客観データに基づいて地域の看取りの実態と課題を正確に捉え、的確な施策立案に繋げています。

足立区「ハピネスあだちにおける施設看取りとお別れ会」

  • 特別養護老人ホーム「ハピネスあだち」では、本人の意思を尊重した施設での看取りを積極的に実践しています。亡くなった後には、簡単な祭壇を用意し、なじみの職員や他の入居者、家族が参加する「お別れ会」を開催し、故人を偲ぶ場を設けています。
  • 成功要因は、死をタブーとせず、施設全体で看取りを「ケアの一環」として捉える文化が醸成されている点です。お別れ会を通じて、残された入居者や家族のグリーフケア（悲嘆ケア）にも繋がっており、看取りのプロセス全体を支援する包括的なアプローチが取られています。

全国自治体の先進事例

横須賀市「在宅医療・介護連携支援センターによる多職種連携の推進」

  • 市が主体となり「在宅医療・介護連携支援センター」を設置し、地域福祉課が担当しています。地域の医療・介護関係者からの相談対応、情報提供、研修企画などを一元的に行い、多職種連携のハブ機能を担っています。
  • 成功要因は、行政が明確な旗振り役となり、医師会、歯科医師会、薬剤師会など各専門職団体と強力な連携体制を構築している点です。相談窓口の一本化により、現場の事業者が連携しやすい環境を整備しています。

豊橋市「東三河広域連合による介護人材活用促進事業」

  • 豊橋市を含む東三河広域連合では、介護人材の確保・育成を広域で連携して実施しています。民間事業者と連携し、介護に関心のある未経験者等を対象に、専門学校で短期間の養成講座を実施し、地域内の介護事業所への就労を支援しています。
  • 成功要因は、単一自治体では解決が難しい人材確保の課題に対し、広域連携で取り組むことでスケールメリットを活かしている点です。民間ノウハウを活用し、潜在的な介護人材を発掘・育成する仕組みを構築しています。

参考資料［エビデンス検索用］

まとめ

　東京都特別区における看取り・終末期ケアは、急増する高齢者人口と変化する家族構造の中で、極めて重要な政策課題です。多くの住民が住み慣れた場所での穏やかな最期を望む一方、家族の負担や社会的な支援体制の不足により、その希望が叶えられていない現状があります。本記事で提案した「ACP（人生会議）の普及」「地域連携ネットワークの構築」「専門人材の育成」という三位一体の支援策は、この構造的課題を解決し、住民一人ひとりの尊厳を守るための具体的な道筋を示すものです。これらの施策を統合的に推進することで、誰もが安心して人生の最終段階を迎えられる地域社会の実現を目指します。
　本内容が皆様の政策立案等の一助となれば幸いです。引き続き、生成AIの動向も見ながら改善・更新して参ります。

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