17 健康・保健

特定保健指導

masashi0025
目次
  1. はじめに
  2. 特定保健指導に関する現状データ
  3. 課題
  4. 行政の支援策と優先度の検討
  5. 先進事例
  6. 参考資料［エビデンス検索用］
  7. まとめ

はじめに

※本記事はAIが生成したものを加工して掲載しています。
※各施策についての理解の深度化や、政策立案のアイデア探しを目的にしています。
※生成AIの進化にあわせて作り直すため、ファクトチェックは今後行う予定です。
※掲載内容を使用する際は、各行政機関の公表資料を別途ご確認ください。

概要（特定保健指導を取り巻く環境）

意義

住民にとっての意義

生活習慣病の予防とQOLの向上
  • 専門家による個別支援を通じて、自身の健康状態や生活習慣上の課題を客観的に把握し、具体的な改善策を学ぶ機会を得られます。
  • 生活習慣の改善は、将来の心筋梗塞や脳卒中といった重篤な疾患リスクを低減させるだけでなく、日常生活における体調の改善にも直結します。
  • このプログラムは、単に数値を改善するだけでなく、健康リテラシーと自己管理能力を高め、住民一人ひとりがより質の高い生活（QOL）を送るための基盤を築くことに貢献します。

地域社会にとっての意義

健康寿命の延伸と社会活力の維持
  • 生活習慣病の予防は、個人の健康問題にとどまらず、地域社会全体の活力を維持する上で極めて重要です。
  • 健康で活動的な住民が増えることは、就労や社会参加の促進につながり、地域経済やコミュニティの活性化に貢献します。
  • 日本全体の大きな政策目標である「健康寿命の延伸」を実現するためには、特定保健指導のような具体的な予防医療プログラムの推進が不可欠であり、地域社会の持続可能性を支える重要な柱となります。

行政にとっての意義

医療費の適正化と財政の持続可能性確保
  • 特定保健指導は、将来の医療費を抑制するための、費用対効果が極めて高い「投資」です。
  • 生活習慣病が重症化してから治療を行う場合、高額な医療費が継続的に発生しますが、予防段階での介入は、それを未然に防ぎ、国民健康保険財政の健全化に大きく寄与します。
  • 特に、財政基盤が必ずしも盤石ではない特別区の国民健康保険にとって、実施率の向上は単なる健康政策ではなく、持続可能な制度運営を実現するための重要な財政戦略と言えます。

（参考）歴史・経過

平成20年（2008年）：制度創設（第1期）
平成25年（2013年）：第2期計画開始
平成30年（2018年）：第3期計画開始
  • 実施率向上のため、保健指導の運用ルールがさらに見直されました。
  • 例えば、実績評価の時期を従来の6か月後から3か月後でも可能とする、2年連続で積極的支援に該当した場合の支援内容を緩和するなど、より参加しやすい仕組みが導入されました。
令和6年（2024年）：第4期計画開始

特定保健指導に関する現状データ

全国の実施状況：目標との大きな乖離
  • 令和5年度（2023年度）の全国の特定健診実施率は59.9%、特定保健指導実施率は27.6%でした。
  • いずれも過去最高を更新したものの、国の第3期計画目標値である「特定健診70%」「特定保健指導45%」とは依然として大きな乖離があります。
  • 制度開始から15年以上が経過し、実施率は微増傾向にあるものの、従来の取り組みだけでは目標達成が困難であることが示唆されています。
東京都特別区の実施状況：全国平均を下回る深刻な水準
  • 東京都特別区の国保における特定健診の平均受診率は約52.3%（令和4年度）と、全国平均（59.5%）を7.2ポイント下回っています。
  • 特に特定保健指導の平均実施率は17.8%（令和4年度）と極めて低く、全国平均（24.1%）を6.3ポイントも下回る深刻な状況です。
  • 人口が集中し、医療資源も豊富なはずの東京が全国平均を下回っている事実は、都市部特有の課題（多忙な就労者、多様なライフスタイル等）の存在を強く示唆しています。
保険者種別・区間格差の深刻さ
対象者の状況
指導の効果と課題

課題

住民の課題

健康への無関心と低い優先順位
  • 特定保健指導の対象となっても、多くの住民は自覚症状がないため「自分は健康だ」と思い込み、予防の重要性を認識していません。
  • また、仕事や家庭、趣味などを優先し、将来の健康リスク対策の優先順位が低くなりがちです。特に、健康よりも現在の「生きがい」を重視する価値観が、保健指導への不参加につながっていることが指摘されています。
    • 客観的根拠：
    • この課題が放置された場合の悪影響の推察：
      • 自覚症状のないまま生活習慣病が静かに進行し、発見が遅れることで重症化や合併症のリスクが増大します。
時間的制約と「指導」への心理的抵抗
  • 特に現役世代にとって、平日の日中に複数回の面談時間を確保することは大きな負担です。
  • また、「指導」という言葉が持つ一方的・強制的なイメージが心理的な抵抗感を生み、「自分の生活を否定されている」「当たり前のことを言われるだけ」といった否定的な感情につながることがあります。
    • 客観的根拠：
    • 客観的根拠：
    • この課題が放置された場合の悪影響の推察：
      • 最も予防効果が期待できる現役世代の参加が低迷し続け、将来の医療費増大と労働生産性低下の主要因となります。
ICT活用の壁とデジタルデバイド
  • 第4期計画で推進されるICT活用は有効な解決策ですが、高齢者やデジタル機器に不慣れな層にとっては、新たな参加障壁となる可能性があります。
  • スマートフォンの非所有、アプリの操作方法が分からない、通信環境がないといったデジタルデバイドが、支援の届かない層を生み出すリスクをはらんでいます。
    • 客観的根拠：
      • ICTを活用した保健指導の実態調査では、実施者側から「（対象者が）ICTの使用方法が分からない・利用できない」という課題が挙げられており、特に高齢者への対応が課題となっています。
      • （出典）(https://mhlw-grants.niph.go.jp/system/files/report_pdf/2019/192031/201909015A_upload/201909015A0010.pdf) 22
    • この課題が放置された場合の悪影響の推察：
      • 支援策がデジタル化に偏りすぎると、情報弱者が制度から取り残され、健康格差がさらに拡大します。

地域社会の課題

保険者・自治体間の実施率格差
  • 加入している医療保険の種類（国保か健保組合か）や、居住する区によって、特定保健指導の実施率に著しい差が存在します。
  • これは、住民が享受できる予防医療サービスに不平等が生じていることを意味し、地域全体の健康水準の底上げを阻害する要因となっています。
事業所との連携不足
  • 被用者（従業員）の参加率を向上させるには、事業主の理解と協力が不可欠ですが、多くの保険者が事業所との連携に課題を抱えています。
  • 就業時間内の保健指導参加への配慮や、社内での積極的な参加勧奨など、事業所を巻き込んだ取り組みが十分に行われていないのが現状です。
    • 客観的根拠：
    • この課題が放置された場合の悪影響の推察：
      • 現役世代へのアプローチが困難なままとなり、企業における健康経営の推進も阻害され、地域経済の活力低下につながります。

行政の課題

国民健康保険における低実施率
  • 特別区が保険者として直接運営する国民健康保険（国保）において、特定保健指導の実施率が極めて低いことは、行政にとって最大の課題です。
  • 国保加入者には自営業者や非正規雇用者、退職者など、事業所健診の機会がない層が多く含まれ、行政による積極的な働きかけが不可欠ですが、その役割を十分に果たせているとは言えません。
    • 客観的根拠：
    • この課題が放置された場合の悪影響の推察：
      • 区が保険者として担うべき予防給付の責任を果たせず、国保財政の悪化と被保険者の健康悪化という悪循環を招きます。
リピーター・改善困難者への対応
  • 毎年、特定保健指導の対象となるものの、生活習慣の改善が見られない「リピーター」への対応に、多くのリソースと労力が割かれています。
  • 指導内容のマンネリ化や、対象者のモチベーション維持の難しさが、現場の疲弊と事業全体の費用対効果の低下を招いています。
    • 客観的根拠：
    • この課題が放置された場合の悪影響の推察：
      • 費用対効果の低い層にリソースが集中し、新規参加者や改善意欲のある層への支援が手薄になる可能性があります。
専門職人材の不足と質の担保
  • 効果的な保健指導を提供するためには、高度な専門知識とコミュニケーションスキルを持つ保健師や管理栄養士の確保が不可欠です。
  • しかし、多くの自治体や保険者では専門職の人員が限られており、全対象者に対して質の高いサービスを安定的に提供することが困難な状況です。

行政の支援策と優先度の検討

優先順位の考え方

※各支援策の優先順位は、以下の要素を総合的に勘案し決定します。

  • 即効性・波及効果： 施策の実施から効果発現までの期間が短く、複数の課題解決や多くの住民への便益につながる施策を高く評価します。
  • 実現可能性： 現在の法制度、予算、人員体制の中で実現可能な施策を優先します。既存の仕組みを活用できる施策は優先度が高くなります。
  • 費用対効果： 投下する経営資源（予算・人員等）に対して、医療費削減効果を含めた長期的な便益が大きい施策を優先します。
  • 公平性・持続可能性： 特定の層だけでなく、幅広い住民に便益が及び、健康格差の是正に資する施策を優先します。また、一時的でなく長期的に効果が持続する施策を高く評価します。
  • 客観的根拠の有無： 政府資料や先行事例等で効果が実証されている、エビデンスに基づく施策を優先します。

支援策の全体像と優先順位

  • 特定保健指導の改革は、従来の「案内を送って待つ」という受動的な姿勢から脱却し、「いつでも、どこでも、誰もが参加しやすい」能動的なサービスへと転換することを目指します。
  • これを実現するため、「①ICT活用・アウトカム重視」「②事業所・関係機関との連携強化」「③データに基づく戦略的アプローチ」の3つを柱とします。
  • 最優先（優先度：高）：支援策①は、第4期計画の新たなルールを最大限に活用し、時間・場所・モチベーションという根本的な障壁を解消する基盤改革です。全ての改革の土台となるため、最優先で取り組みます。
  • 優先度：中：支援策②は、特別区の人口構成において大きな割合を占める現役世代へのアプローチを強化するものであり、実施率向上の鍵を握る重要な施策です。
  • 優先度：低（ただし長期的には重要）：支援策③は、事業の質と効率性を高め、持続可能な運営を実現するために不可欠な中長期的戦略です。

各支援策の詳細

支援策①：第4期計画に対応したICT活用・アウトカム重視型指導体制の構築

目的
  • 第4期計画の制度改正を最大限に活用し、ICTを全面的に導入することで、時間的・地理的制約を解消し、参加のハードルを抜本的に引き下げます。
  • アウトカム（成果）に連動したインセンティブを導入し、参加者のモチベーションを高め、指導の完了率と実効性を向上させます。
主な取組①：オンライン・ハイブリッド型指導の標準化
  • 全ての保健指導対象者に対し、従来の対面指導に加え、Web会議システム（Zoom, Teams等）を利用したオンライン指導、および両者を組み合わせたハイブリッド型の指導を選択可能とします。
  • 区の保健センター等にオンライン面談用の個室ブースを整備するとともに、委託事業者選定の際には、質の高いオンライン指導を提供できる能力を必須要件とします。
主な取組②：健康管理アプリの導入と活用促進
  • 食事・運動記録、専門職とのチャット、健康情報の閲覧などが可能な健康管理アプリ（例：カロミル、FiNC等）を導入し、特定保健指導の参加者に無料で提供します。
  • アプリを通じて日々の生活習慣を「見える化」し、専門職が適切なタイミングでフィードバックを行うことで、継続的な行動変容を支援します。
主な取組③：アウトカム評価（成果連動型）インセンティブの導入
  • 第4期計画のアウトカム評価基準に基づき、「腹囲2cm・体重2kg減」を達成した参加者や、食習慣・運動習慣の改善が認められた参加者に対し、インセンティブ（区内共通商品券、電子マネーポイント等）を付与します。
  • 成果に応じた報酬があることで、参加者の目標達成意欲を刺激し、プログラムの最後まで取り組む動機付けを強化します。
主な取組④：デジタル活用支援員の配置
  • 高齢者などデジタル機器の操作に不安がある住民を対象に、保健センターや区立施設等で、健康管理アプリのインストールやオンライン面談ツールの使い方をサポートする「デジタル活用支援員」を配置します。
  • 誰一人取り残さない体制を構築し、デジタルデバイドによる健康格差の発生を防ぎます。
KGI・KSI・KPI
  • KGI（最終目標指標）
    • 特定保健指導実施率：45%以上（現状の特別区平均17.8%から国の目標値まで引き上げる）
      • データ取得方法： 国への特定健診・保健指導実施状況報告（法定報告）
  • KSI（成功要因指標）
    • ICTを活用した特定保健指導の完了率：80%以上
      • データ取得方法： 保健指導委託事業者からの実績報告、保健指導管理システムのデータ分析
  • KPI（重要業績評価指標）アウトカム指標
    • 指導完了者のうちアウトカム目標（腹囲2cm・体重2kg減）達成者の割合：30%以上
      • データ取得方法： 保健指導データベースの分析
  • KPI（重要業績評価指標）アウトプット指標
    • 健康管理アプリの利用登録率（指導対象者における）：70%以上
      • データ取得方法： アプリ提供事業者からの利用状況データ
    • デジタル活用支援の実施回数：月20回以上
      • データ取得方法： デジタル活用支援事業実績報告

支援策②：事業所・関係機関との連携強化による参加機会の最大化

目的
  • 特別区の就労人口の多さという特性を踏まえ、事業所との連携（コラボヘルス）を強化し、現役世代が就業時間内や勤務場所で特定保健指導を受けられる環境を整備します。
  • 健診機関との連携を密にし、健診当日に保健指導を開始する流れを確立することで、参加の機会損失を防ぎます。
主な取組①：事業所向け「コラボヘルス」推進モデルの構築
  • 区内に事業所を持つ企業を対象に、「コラボヘルス推進担当」を設置し、定期的に訪問・情報提供を行います。
  • 事業所のニーズに応じて、「事業所内での集団指導」「オンライン指導の業務時間内実施の推奨」「健康経営に関する情報提供」などをパッケージで支援し、事業所側のメリットを提示しながら連携を深めます。
主な取組②：「健康経営」認定制度との連携
  • 経済産業省が推進する「健康経営優良法人」認定制度の取得を目指す事業所に対し、特定保健指導の実施率向上が認定要件の一つであることを周知し、その達成を支援します。
  • 区独自の表彰制度などを設け、健康経営に積極的に取り組む事業所を奨励します。
主な取組③：健診機関との連携による「当日保健指導」の徹底
  • 特定健診を委託する医療機関との契約において、健診結果が出た当日に、医師から結果説明を行うとともに、保健指導の対象者に対して初回面談を実施することを必須項目とします。
  • 第4期計画で新設された「健診当日初回面接ポイント（20p）」をインセンティブとして活用し、健診機関の協力を促します。
KGI・KSI・KPI
  • KGI（最終目標指標）
    • 現役世代（40歳〜64歳）の特定保健指導実施率：40%以上
      • データ取得方法： 特定健診・保健指導実施状況報告（年齢階級別データ）
  • KSI（成功要因指標）
    • コラボヘルス連携事業所数：年間100社以上
      • データ取得方法： コラボヘルス推進担当の活動記録
  • KPI（重要業績評価指標）アウトカム指標
    • 連携事業所における従業員の特定保健指導実施率：60%以上
      • データ取得方法： 連携事業所ごとの実施状況データ分析
  • KPI（重要業績評価指標）アウトプット指標
    • 健診当日の初回面談実施率：50%以上
      • データ取得方法： 健診機関・保健指導委託事業者からの実績報告

支援策③：データヘルス計画と連動したハイリスク層・無関心層への戦略的アプローチ

目的
  • 全対象者に画一的なアプローチを行うのではなく、データヘルス計画に基づき、レセプトデータや健診データを詳細に分析し、リスクの度合いや関心度に応じて対象者を層別化し、それぞれに最適化されたアプローチを実施します。
主な取組①：データヘルス計画に基づくハイリスク者の抽出と重点支援
  • 国保データベース（KDB）等を活用し、複数のリスク（高血圧、高血糖、脂質異常）を保有する者や、治療中断者、受診勧奨判定値該当の未受診者などを「ハイリスク者」として抽出します。
  • ハイリスク者に対しては、通常の保健指導に加え、医療機関への受診勧奨を強化したり、保健師による個別訪問や電話支援を重点的に行うなど、手厚い介入を実施します。
主な取組②：ナッジ理論を活用した無関心層への受診勧奨
  • 「健康に無関心」な層に対して、従来の「健康のために」という正論のアプローチではなく、行動経済学（ナッジ理論）に基づいた働きかけを行います。
  • 例えば、案内状に「同年代の7割がすでに受診しています」といった社会的証明を用いたり、「この機会を逃すと損」という損失回避の心理を用いたりするなど、文面やデザインを工夫し、無意識のうちに行動を後押しします。
主な取組③：多言語・多文化対応の強化
  • 外国人住民が多い特別区の特性に対応するため、英語、中国語、韓国語など主要な言語に対応した保健指導の案内状や資料を作成します。
  • 多言語対応が可能な委託事業者との契約や、通訳を介したオンライン指導体制を構築し、言語の壁なく誰もがサービスを受けられるようにします。
KGI・KSI・KPI
  • KGI（最終目標指標）
    • メタボリックシンドローム該当者・予備群の減少率（対2008年度比）：25%以上（国の目標値）
      • データ取得方法： 特定健診結果データの経年分析
  • KSI（成功要因指標）
    • ハイリスク者向け重点支援プログラムの完了率：50%以上
      • データ取得方法： 保健指導管理システムのデータ分析
  • KPI（重要業績評価指標）アウトカム指標
    • ナッジ理論を適用した案内状の申込率（対 従来型案内状）：10%向上
      • データ取得方法： A/Bテストによる効果測定結果の分析
  • KPI（重要業績評価指標）アウトプット指標
    • 外国人住民向け多言語対応指導の実施件数：年間50件以上
      • データ取得方法： 保健指導委託事業者からの実績報告

先進事例

東京都特別区の先進事例

江戸川区「高い実施率を支える地域連携モデル」

足立区「KDDIとの連携によるICT活用実証事業」

  • 足立区は、低迷していた特定保健指導の利用率（平成27年度で8.5%）を打開するため、KDDI株式会社と連携し、スマートフォンアプリを活用した実証事業を実施しました。
  • 成功要因は、ICTを活用して参加のハードルを下げた点です。参加者はアプリ「Welbyマイカルテ」で食事や体重を簡単に記録し、保健師とチャットで気軽にコミュニケーションを取ることができました。これにより、記録の負担感や保健師との距離感が解消され、プログラムの中断防止と完遂率向上が期待されました。この取り組みは、その後のICT活用型指導の先駆けとなりました。

品川区「データヘルス計画に基づく課題解決の試み」

  • 品川区は、データヘルス計画において、レセプト・健診データを詳細に分析し、「健診受診率の低迷」「重症化リスク者の増加」「医療費の増加」を「品川区国保の三大課題」として明確に特定しました。
  • 成功要因は、データに基づき自区の課題を的確に把握し、戦略的な対策を立案している点です。また、保健指導の効果を可視化するため、区職員が参加するダイエットプロジェクトを実施し、平均5.2kgの減量という成果を実証しました。これは、データに基づく計画策定と、その効果を自ら実証する先進的な取り組みです。

全国自治体の先進事例

浜松市（静岡県）「健康マイレージと企業連携によるインセンティブ付与」

  • 浜松市は、市民が健診受診やウォーキングなどの健康づくり活動を行うとポイントが貯まる「浜松健康マイレージ」事業を実施しています。貯まったポイントは、市内の協力店で割引などのサービスが受けられる「健康いきいきカード」と交換できます。
  • 成功要因は、健康づくりに「楽しさ」と「お得感」というインセンティブを取り入れた点です。行政からの呼びかけだけでなく、市内約70の企業・店舗を巻き込み、地域全体で健康づくりを応援する仕組みを構築したことで、市民の参加意欲を効果的に引き出しています。

鳥取県・日本生命「ICTを活用した糖尿病予防プログラム」

  • 鳥取県は、日本生命保険相互会社および日本生命病院と連携し、ICTを活用した糖尿病予防プログラムを展開しています。このプログラムは、血糖値の変動を可視化する機器とアプリを用い、保健師が遠隔で指導を行います。
  • 成功要因は、強力な官民連携（PPP）です。民間企業の技術力・ノウハウと、自治体の地域基盤を組み合わせることで、保健師不足や地理的な制約といった課題を克服し、質の高い保健指導を広く提供することに成功しています。このモデルは他の自治体にも広がりを見せています。

参考資料［エビデンス検索用］

政府・省庁関連資料
東京都・特別区関連資料
その他研究機関・学術論文

まとめ

　東京都特別区における特定保健指導は、国の目標や全国平均を大きく下回る深刻な状況にあり、これは住民の健康機会の損失と、国保財政の非効率化を意味します。令和6年度から始まった「第4期計画」は、アウトカム評価とICT活用を核とする大きな転換点であり、これを機に従来の画一的な支援から脱却し、データに基づいた戦略的アプローチへと舵を切る必要があります。本報告書で提言した「ICT活用」「事業所連携」「重点的アプローチ」を三本柱とし、区民一人ひとりの行動変容を促すことで、健康寿命の延伸と持続可能な行政運営を実現すべきです。
　本内容が皆様の政策立案等の一助となれば幸いです。
　引き続き、生成AIの動向も見ながら改善・更新して参ります。

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