地域精神保健福祉ネットワークの構築

はじめに

※本記事はAIが生成したものを加工して掲載しています。
※各施策についての理解の深度化や、政策立案のアイデア探しを目的にしています。
※生成AIの進化にあわせて作り直すため、ファクトチェックは今後行う予定です。
※掲載内容を使用する際は、各行政機関の公表資料を別途ご確認ください。

概要（地域精神保健福祉を取り巻く環境）

• 自治体が地域精神保健福祉ネットワークの構築を行う意義は、「入院医療中心から地域生活中心への転換を通じた共生社会の実現」と、「増大・多様化する住民の精神保健ニーズに対応可能な、持続的かつ重層的な支援体制の構築」にあります。
• このネットワークは、国が推進する「精神障害にも対応した地域包括ケアシステム」の根幹をなすものです。精神障害の有無や程度にかかわらず、誰もが住み慣れた地域で尊厳を保持し、自分らしい暮らしを続けることができるよう、医療、障害福祉・介護、住まい、社会参加（就労）、地域の助け合い、教育といった要素を包括的に確保し、一体的に提供する体制を目指します。
  • （出典）厚生労働省「これからの精神保健医療福祉のあり方に関する検討会 報告書」平成29年度
  • （出典）厚生労働省「精神障害にも対応した地域包括ケアシステムの構築について」令和5年度
• 近年、精神疾患を有する人の数は増加の一途をたどり、そのニーズも複雑化・複合化しています。ひきこもりや貧困、家族関係の課題などが絡み合うケースも少なくなく、従来の分野別の縦割り支援では十分な対応が困難な状況です。そのため、市町村が中心となり、多様な関係機関が連携・協働するネットワークの構築が急務となっています。
  • （出典）厚生労働省「自治体が重層的に取り組む地域精神保健福祉システム」令和3年度

意義

住民にとっての意義

早期アクセスと重症化予防

• 不調を感じた際に、身近な地域で気軽に相談できる窓口があることで、早期の支援につながり、症状の重症化を防ぐことができます。
  • （出典）厚生労働省「自治体が重層的に取り組む地域精神保健福祉システム」令和3年度
  • （出典）厚生労働省「地域精神保健福祉システムの構築」令和5年度

自分らしい暮らしの実現

• 長期入院ではなく、地域の中で個々のニーズに応じた継続的な支援を受けることで、本人のリカバリー（回復）を促進し、自分らしい生活の実現を可能にします。
  • （出典）厚生労働省「精神障害にも対応した地域包括ケアシステムにおける精神医療の提供体制（イメージ）」令和3年度
  • （出典）厚生労働省「今後の精神保健医療福祉のあり方等に関する検討会報告書」平成29年度

社会的孤立の防止と社会参加の促進

• ネットワークを通じて、就労支援、日中活動の場、同じ経験を持つ仲間（ピアサポーター）との交流機会などにつながることで、社会的孤立を防ぎ、地域社会への参加を促します。
  • （出典）厚生労働省「精神障害にも対応した地域包括ケアシステムの構築について」令和3年度

地域社会にとっての意義

地域共生社会の実現

• 精神疾患や障害に対する正しい理解を地域全体で深め、偏見や差別をなくすことで、誰もが互いに支え合い、尊重し合える共生社会の文化を醸成します。
  • （出典）厚生労働省「精神障害にも対応した地域包括ケアシステム構築により目指す方向性のイメージ」令和3年度
  • （出典）さいたま市精神保健福祉審議会「精神障害にも対応した地域包括ケアシステムの構築について」平成30年度

地域課題解決能力の向上

• 行政、医療機関、福祉事業所、NPO、企業、地域住民といった多様な主体が協働する枠組みを構築することで、複雑な地域課題に対して効果的に対応する力が向上します。
  • （出典）岐阜市「精神障害にも対応した地域包括ケアシステム」令和2年度
  • （出典）さいたま市精神保健福祉審議会「精神障害にも対応した地域包括ケアシステムの構築について」平成30年度

行政にとっての意義

支援の効率化と最適化

• 問題が深刻化してから対応する危機介入型の高コストな支援から、予防や早期対応を重視した、より効果的で効率的な支援体制へと転換することができます。
  • （出典）厚生労働省「自治体が重層的に取り組む地域精神保健福祉システム」令和3年度
  • （出典）経済産業省「今後の障害福祉サービスにおける生産性向上について」平成29年度

縦割り行政の弊害の是正

• 保健、福祉、住宅、教育、労働など、これまで縦割りで対応してきた各部署が水平的に連携することで、住民が抱える複合的なニーズに対して、より包括的で切れ目のない支援を提供することが可能になります。
  • （出典）北里大学医学部精神科「精神科医療における地域連携」平成25年度
  • （出典）さいたま市精神保健福祉審議会「精神障害にも対応した地域包括ケアシステムの構築について」平成30年度

（参考）歴史・経過

• 日本の精神保健福祉政策の歴史は、社会防衛的な「隔離収容」から、人権擁護と「地域共生」へと、理念の大きな転換を遂げてきました。特に、人権侵害が社会問題化した事件を契機に、法制度が大きく見直されてきた経緯があります。

1950年：精神衛生法

• 戦後の精神保健福祉施策の基本となった法律ですが、精神障害者を医療施設に収容することを主目的とし、社会からの隔離という社会的防衛策が色濃く反映されていました。これにより、精神科病床が急増し、長期入院が常態化する「社会的入院」の温床となりました。
  • （出典）相模原年金事務所「精神保健福祉施-戦後から今日までの変遷-」-
  • （出典）高知県「精神保健福祉の歴史」令和7年度

1965年：精神衛生法改正

• ライシャワー事件を契機に、在宅精神障害者の治療促進が図られ、通院医療費公費負担制度が創設されました。一方で、措置入院制度が強化され、依然として医療中心の考え方が根強く残りました。
  • （出典）文部科学省「今後の特別支援教育の在り方について（中間報告）」平成23年度
  • （出典）高知県「精神保健福祉の歴史」令和7年度

1987年：精神保健法

• 宇都宮病院事件をきっかけに、国内外から人権擁護を求める声が高まり、成立しました。法の目的に「精神障害者の人権擁護」と「社会復帰の促進」が明記され、本人の同意に基づく「任意入院」制度が創設されるなど、日本の精神保健福祉史上、画期的な転換点となりました。
  • （出典）高知県「精神保健福祉の歴史」令和7年度
  • （出典）国立精神・神経医療研究センター「精神保健福祉法 2013年改正の経緯と課題」平成25年度

1995年：精神保健福祉法

• 障害者基本法の成立を受け、精神障害者が福祉施策の対象として明確に位置づけられました。精神障害者保健福祉手帳制度が創設され、グループホーム等の社会復帰施設が法的に規定されるなど、地域生活支援の基盤が整備されました。
  • （出典）高知県「精神保健福祉の歴史」令和7年度

2004年：「精神保健医療福祉の改革ビジョン」

• 厚生労働省が「入院医療中心から地域生活中心へ」という政策理念を明確に打ち出しました。精神病床の削減目標（10年間で7万床）が掲げられ、地域移行を本格的に推進する方針が示されました。
  • （出典）岡田「日本の精神科入院の歴史構造」平成30年度
  • （出典）日本医師会総合政策研究機構「世界の精神保健医療の現状と課題」令和2年度

2017年～：「精神障害にも対応した地域包括ケアシステム」構築推進

• 高齢者分野で先行していた地域包括ケアシステムの考え方を精神障害分野にも導入し、医療、福祉、住まい、就労等を包括的に提供する体制づくりが全国的な事業として開始されました。
  • （出典）府中市「精神障害にも対応した地域包括ケアシステムとは」令和4年度
  • （出典）厚生労働省「精神障害にも対応した地域包括ケアシステムの構築について」令和5年度

2022年：精神保健福祉法改正

• 精神科病院における虐待防止措置や、虐待発見時の通報が義務化されました。また、都道府県の任意事業として、入院者と外部の交流を促進する「入院者訪問支援事業」が創設されるなど、さらなる人権擁護と地域との連携強化が図られました。
  • （出典）高知県「精神保健福祉の歴史」令和7年度

地域精神保健福祉に関する現状データ

• 地域精神保健福祉ネットワークの必要性を裏付けるデータは、精神疾患を有する患者数の構造的変化に最も顕著に表れています。すなわち、入院患者が緩やかに減少する一方で、地域で生活する外来患者が急増しており、行政、特に住民に最も身近な特別区が対応すべき対象者が爆発的に増加しているという現実です。

全国の精神疾患を有する総患者数の推移

• 日本の精神疾患を有する総患者数は、令和2年（2020年）時点で約614.8万人と推計されており、国民の約10人に1人が何らかの障害を有している計算になります。
  • （出典）内閣府「令和6年版障害者白書」令和6年度
• この総患者数の内訳を見ると、政策の方向性を明確に示す大きな変化が見られます。
  • 入院患者数は、平成14年（2002年）の約34.5万人から、令和2年（2020年）には約28.8万人へと緩やかな減少傾向にあります。
    • （出典）厚生労働省「精神疾患を有する総患者数の推移」令和4年度
    • （出典）国立精神・神経医療研究センター「精神疾患を有する総患者数の推移」令和4年度
  • 一方で、外来患者数は、平成14年（2002年）の約223.9万人から、令和2年（2020年）には約586.1万人へと、約2.6倍に急増しています。この増加が、総患者数を押し上げる主な要因となっています。
    • （出典）厚生労働省「精神疾患を有する総患者数の推移」令和4年度
    • （出典）日本医療政策機構「日本のメンタルヘルス政策の現状と課題」令和5年度
• このデータは、「入院医療中心から地域生活中心へ」という政策転換が、数字の上で明確に進展していることを示しています。しかし、それは同時に、地域社会、とりわけ基礎自治体である特別区が支援すべき対象者が急増していることを意味し、地域における受け皿（支援体制）の整備が追いついていないという深刻な課題を浮き彫りにしています。

精神病床数と長期入院の状況

• 日本の精神病床数は、平成16年（2004年）の約35万床から近年は約32.4万床まで減少していますが、依然として国際的に見て高い水準にあります。
  • （出典）厚生労働省「精神病床数の推移」令和5年度
• 病床削減が進まない背景には、長期入院者の存在があります。平成28年（2016年）時点で、在院期間が1年以上に及ぶ患者は約17.9万人存在し、そのうちの多くが統合失調症を主たる診断名としています。
  • （出典）厚生労働省「今後の精神保健医療福祉のあり方等に関する検討会 資料」令和2年度
• この事実は、退院後の住まいの確保や生活支援といった地域側の受け皿が不十分であるために、退院可能であっても退院できない「社会的入院」が依然として大きな課題であることを示唆しています。

疾患別の患者動向

• 外来患者の内訳を見ると、特に「気分[感情]障害（うつ病等）」と「認知症（アルツハイマー病）」の増加が顕著です。これは、かつての統合失調症中心の精神医療から、より広く国民に身近なメンタルヘルスの課題へと、支援の対象が拡大していることを示しています。
  • （出典）厚生労働省「精神疾患を有する総患者数の推移」令和4年度
• 入院患者では、統合失調症の患者数は減少傾向にあるものの、認知症の患者数は増加しており、高齢化に伴う新たな医療ニーズへの対応も求められています。
  • （出典）厚生労働省「精神疾患を有する入院患者数の推移（疾病別内訳）」令和4年度

東京都特別区の状況

• 東京都の精神科病床は、多摩地域に約16,340床が集中しているのに対し、区部には約7,855床と、人口10万人あたりでみると多摩地域の約4分の1程度しかなく、医療資源に著しい偏在が見られます。このため、区部の住民は入院が必要な場合、住み慣れた地域から離れざるを得ない状況にあり、地域内で完結する支援体制の構築が不可欠です。
  • （出典）東京都医師会「東京都の精神保健医療福祉 ～近年の動向～」平成25年度
• 各区の状況を見ると、例えば大田区では精神障害者保健福祉手帳所持者数が平成29年度から令和3年度にかけて1,535人増加、江戸川区でも平成28年から令和2年にかけて140%以上の増加率を示すなど、福祉サービスの公的な対象者数が顕著に増加しており、行政サービスの需要が急速に高まっていることがわかります。
  • （出典）大田区「第2章 大田区の障がい者の状況と施策の課題」令和5年度
  • （出典）江戸川区「第2章 区の現況」令和3年度

課題

住民の課題

必要な支援へのアクセスの困難さ

• 精神的な不調を感じても、「どこに相談すればよいかわからない」「専門の医療機関は敷居が高い」といった理由から、支援につながることができずにいる住民が少なくありません。行政サービスが分野ごとに分かれているため、住民が自らの課題に合った窓口を探し出すことは容易ではありません。
  • 客観的根拠：
    • 厚生労働省の検討会資料では、医療や支援が必要な人に適切なサービスが届いていないことが課題として繰り返し指摘されています。
      • （出典）厚生労働省「自治体が重層的に取り組む地域精神保健福祉システム」令和3年度
    • 特に児童・思春期精神科では、初診まで数か月から1年待ちという状況も報告されており、早期支援へのアクセスが極めて困難な実態があります。
      • （出典）厚生労働科学研究費補助金「精神医療の地域移行・地域定着の推進及び評価に関する研究」令和4年度
  • この課題が放置された場合の悪影響の推察：
    • 症状の悪化や慢性化を招き、より集中的で高コストな医療や危機介入が必要となるリスクが高まります。

地域移行・定着の壁

• 長期間精神科病院に入院していた人が地域生活へ移行する際には、「住まいの確保」と「日中活動の場」「相談相手」が大きな壁となります。特に、保証人がいない、収入が不安定といった理由で民間アパートの契約が困難なケースが多く見られます。
  • 客観的根拠：
    • 精神科病院に入院する患者のうち、約半数は在宅サービス等の支援体制があれば退院可能であるにもかかわらず、退院できない理由として「居住・支援がないため」が大きな割合を占めるという調査結果があります。
      • （出典）府中市「精神障害にも対応した地域包括ケアシステムとは」令和4年度
    • また、精神科を退院した患者の約4割が1年以内に再入院するというデータもあり、地域での生活を支える体制が脆弱であることが、入退院の繰り返しにつながっていることを示唆しています。
      • （出典）東京都医師会「精神障害にも対応した地域包括ケアシステム構築のために」令和5年度
  • この課題が放置された場合の悪影響の推察：
    • 本人の自己決定権や地域で暮らす権利が損なわれ続けるとともに、不必要な長期入院は医療費の増大にもつながります。

家族の過重な負担と孤立

• 精神障害のある方の生活を支える上で、家族が中心的な役割を担っているケースが多く、経済的・精神的な負担が極めて大きい状況にあります。しかし、その家族自身が支援を求める先は少なく、孤立しがちです。
  • 客観的根拠：
    • 全国精神保健福祉会連合会が実施した調査では、家族が本人のために支出する月額の平均が65,000円に上ることが報告されています。回答した家族の平均年齢が66歳であることから、多くが年金生活者でありながら重い経済的負担を強いられている実態がうかがえます。
      • （出典）厚生労働省障害者保健福祉推進事業「精神障害者の自立した地域生活を推進し家族が安心して生活できるようにするための効果的な家族支援等のあり方に関する調査研究」平成21年度
  • この課題が放置された場合の悪影響の推察：
    • 介護者の心身の疲弊（介護疲れ）や、経済的困窮による家庭崩壊は、当事者の病状悪化に直結し、結果として公的支援への依存度を高めます。

地域社会の課題

偏見・差別と理解不足

• 精神疾患や障害に対する社会の根強い偏見や理解不足は、当事者の社会参加を阻む最大の障壁の一つです。就職や住居の確保、近隣住民との関係構築など、生活のあらゆる場面で困難に直面する原因となっています。
  • 客観的根拠：
    • 国や自治体の障害者計画において、「精神障害への理解促進」や「普及啓発」が常に重点項目として掲げられていること自体が、この課題の根深さと重要性を物語っています。
      • （出典）岐阜市「精神障害にも対応した地域包括ケアシステム」令和2年度
      • （出典）府中市「精神障害にも対応した地域包括ケアシステムとは」令和4年度
  • この課題が放置された場合の悪影響の推察：
    • 当事者が能力を発揮して社会に貢献する機会が奪われ、地域全体の活力が損なわれるとともに、社会的孤立が深刻化します。

地域資源の不足と偏在

• 精神障害のある人の地域生活を支えるための社会資源（グループホーム、就労支援事業所、相談支援事業所、日中活動の場など）は、絶対数が不足している上に、地域によって整備状況に大きな差があります。
  • 客観的根拠：
    • 東京都の精神科病床の分布に見られるように、医療資源の地域偏在は顕著であり、福祉サービスにおいても同様の傾向が見られます。これにより、住んでいる地域によって受けられる支援の質と量に格差が生じています。
      • （出典）東京都医師会「東京都の精神保健医療福祉 ～近年の動向～」平成25年度
    • 多様な精神疾患に対応できる専門的な医療機関も限られており、特に児童・思春期や依存症などの分野では、適切な診断・治療を受けられる機関が不足しています。
      • （出典）厚生労働省「第7次医療計画の中間見直し等に関する検討会」平成28年度
  • この課題が放置された場合の悪影響の推察：
    • 支援の「地域間格差」が固定化し、どこに住むかによって受けられるサービスが決まってしまう不公平な状況が生まれます。

行政の課題

縦割り行政による連携不足

• 行政内部の「縦割り構造」は、地域精神保健福祉ネットワーク構築における最大の阻害要因の一つです。保健、福祉、医療、住宅、教育、労働といった各担当部署がそれぞれの制度に基づいて個別に動くため、一人の住民が抱える複合的な課題に対して、一体的な支援が提供できていません。
  • 客観的根拠：
    • 国が「精神障害にも対応した地域包括ケアシステム」の構築を推進し、その中核として「協議の場」の設置を求めている背景には、既存の体制では関係機関の連携が機能不全に陥っているという問題意識があります。
      • （出典）厚生労働省「精神障害にも対応した地域包括ケアシステムの構築について」令和3年度
    • 医療機関と地域の福祉事業所との間にも温度差や見解の相違が見られ、退院支援などが円滑に進まない一因となっています。
      • （出典）全国保健所長会「精神保健福祉担当者研修会グループワーク報告」平成25年度
  • この課題が放置された場合の悪影響の推察：
    • 支援の重複や抜け漏れが発生し、非効率な行政運営につながるだけでなく、制度の狭間に落ちて誰からも支援を受けられない住民を生み出します。

専門人材の不足と育成の遅れ

• 地域精神保健福祉を担う専門人材（精神科医、精神保健福祉士（PSW）、保健師、看護師、作業療法士等）が、公民ともに絶対的に不足しています。特に、市町村の相談窓口や保健所など、公的機関における専門職の確保は極めて困難な状況です。
  • 客観的根拠：
    • 全国の市区町村や保健所、精神保健福祉センターにおいて、人員体制が脆弱であることが報告されており、これが「にも包括」構築の大きな障壁となっています。
      • （出典）日本精神神経学会「精神科医療体制の課題と将来展望に関する委員会報告」令和5年度
    • 福祉分野全般で人材の確保・定着が課題となっており、特に小規模な法人では処遇改善加算の取得も難しく、職員の処遇改善が進まないことが人材不足に拍車をかけています。
      • （出典）全国精神保健福祉会連合会「令和元年度障害福祉サービス等報酬改定に関する要望書」令和元年
  • この課題が放置された場合の悪影響の推察：
    • 支援の質の低下を招き、複雑なケースへの対応が困難になることで、結果的に警察や救急といった危機介入に依存する体制から脱却できません。

財源確保と持続可能性の課題

• 包括的な支援体制を構築し、維持していくためには、安定的かつ十分な財源の確保が不可欠です。しかし、多くの自治体は厳しい財政状況にあり、精神保健福祉分野に十分な予算を配分することが困難な場合があります。
  • 客観的根拠：
    • 障害福祉サービス費の総費用は年々増加傾向にあり、特に利用期限がなく、支援区分の低い（あるいは区分がない）利用者が多いサービスにおいて費用の伸びが顕著です。これは、予防的・効果的な支援への転換が求められていることを示唆しています。
      • （出典）経済財政諮問会議「経済・財政一体改革推進委員会 社会保障ワーキング・グループ」平成29年度
    • 国は、ひきこもり、虐待、孤独死など、多領域にまたがるメンタルヘルスリスクへの対応の必要性を指摘しており、これらに対応するためには、従来の枠組みを超えた新たな財源措置や柔軟な予算執行が求められます。
      • （出典）厚生労働省「自治体が重層的に取り組む地域精神保健福祉システム」令和3年度
  • この課題が放置された場合の悪影響の推察：
    • ネットワーク構築が計画倒れに終わり、結局は高コストな入院医療や緊急対応に依存し続けることになり、財政的にも非効率な状態が続きます。

行政の支援策と優先度の検討

優先順位の考え方

• 各支援策の優先順位は、以下の要素を総合的に勘案し決定します。

即効性・波及効果

• 施策の実施から効果発現までの期間が短く、単一の課題解決にとどまらず、複数の課題解決や多くの住民への便益につながる、横断的な効果を持つ施策を高く評価します。

実現可能性

• 現在の法制度、予算、人員体制の中で実現可能性が高い施策を優先します。特に、既存の体制や仕組みを有効活用できる施策は、新たな体制構築を要する施策よりも優先度を高く設定します。

費用対効果

• 投入する経営資源（予算・人員・時間等）に対して、得られる効果が大きい施策を優先します。短期的なコストだけでなく、将来的な財政負担の軽減効果といった長期的な便益も重視します。

公平性・持続可能性

• 特定の地域や層だけでなく、幅広い住民に便益が及ぶ公平性の高い施策を優先します。また、一時的な効果で終わらず、長期的・継続的に効果が持続する仕組みづくりにつながる施策を高く評価します。

客観的根拠の有無

• 国の白書や調査研究、先進自治体の実績など、効果に関する客観的な根拠（エビデンス）が示されている施策を優先します。効果測定が明確に定義でき、PDCAサイクルを回しやすい施策を重視します。

支援策の全体像と優先順位

• 地域精神保健福祉ネットワークの構築は、**「①基盤構築」「②機能強化」「③持続可能性の確保」**という3つの段階で戦略的に進める必要があります。
• **最優先（High Priority）**と位置づけるのは、**支援策①「重層的連携による『協議の場』の機能強化とアウトリーチ体制の構築」**です。これはネットワークの「心臓部」と「手足」を作る作業であり、全ての支援の土台となります。縦割り行政の弊害という最大の課題に直接アプローチし、支援が必要な人に「届ける」体制を確立するため、即効性と波及効果の観点から最優先で着手すべきです。
• **次点（Medium Priority）**は、**支援策②「地域移行・地域定着支援の加速化とピアサポートの戦略的活用」**です。これは、長期入院者の地域移行や社会的孤立といった、最も深刻な住民課題に直接応えるものです。基盤①が整うことで、この機能強化策の効果が最大化されます。
• **中長期的視点（Long-term Priority）**で取り組むべきは、**支援策③「多様な担い手の確保・育成と地域全体のメンタルヘルスリテラシー向上」**です。これはネットワークを持続可能なものにするための「土壌づくり」に相当します。人材不足や社会の偏見といった根深い課題に対応するため、継続的な投資が必要です。

各支援策の詳細

支援策①：重層的連携による「協議の場」の機能強化とアウトリーチ体制の構築

目的

• 行政の縦割り構造を打破し、地域における精神保健福祉支援の司令塔となる「協議の場」を実質的に機能させること。
• 支援を待つだけでなく、自ら支援を求められない孤立した住民に積極的に関わる「アウトリーチ（訪問支援）」体制を構築し、支援の網の目からこぼれ落ちる人をなくすこと。

主な取組①：多機関連携「協議の場」の法定化と実務者レベルでの機能分化

• 各特別区において、障害者総合支援法に基づく「自立支援協議会」とは別に、あるいはその下部組織として、精神保健福祉に特化した「協議の場」を条例等で明確に位置づけ、設置を義務化します。
• 構成員には、区の保健・福祉・住宅・教育担当課、保健所、精神保健福祉センター、地域の精神科医療機関、訪問看護ステーション、相談支援事業所、福祉サービス事業所、警察、消防、当事者・家族会、民生委員・児童委員など、多様な関係者を含めます。
• 「協議の場」を、地域の全体方針を議論する「代表者会議」と、具体的な個別ケースの支援方針を検討する「実務者会議」に機能分化させ、実効性を高めます。
  • 客観的根拠：
    • 国は、精神障害にも対応した地域包括ケアシステムの構築において、市町村が中心となり、保健・医療・福祉関係者による協議の場を設置し、重層的な連携体制を構築する必要性を強調しています。
      • （出典）厚生労働省「精神障害にも対応した地域包括ケアシステムの構築について」令和5年度
      • （出典）厚生労働省「精神障害にも対応した地域包括ケアシステム構築支援情報ポータル」-

主な取組②：多職種アウトリーチ（訪問支援）チームの創設

• 各区の保健所または基幹相談支援センターに、精神保健福祉士、保健師、作業療法士、ピアサポーター等からなる「多職種アウトリーチチーム」を設置します。
• このチームは、ひきこもり、ごみ屋敷、治療中断、入退院の繰り返しなど、既存のサービスでは対応が困難なケースに対して、積極的に家庭訪問を行い、信頼関係の構築から始め、必要な医療や福祉サービスへつなぐ「伴走型支援」を担います。
  • 客観的根拠：
    • 豊島区や世田谷区などの先進事例では、アウトリーチ活動が、支援が届いていない住民を発見し、適切な支援につなげる上で極めて有効であることが示されています。
      • （出典）豊島区「豊島区の重層的支援体制について」令和5年度
      • （出典）世田谷区「精神障害にも対応した地域包括ケアシステム構築支援事業 自治体情報シート」令和6年度

主な取組③：情報共有システムの構築とルール策定

• 個人情報保護に最大限配慮しつつ、本人の同意を基本として、支援に必要な情報を関係機関間で円滑に共有するためのICTシステムを導入します。
• 共有する情報の範囲、アクセス権限、守秘義務などを定めた明確なルールを「協議の場」で策定し、全関係機関で遵守します。これにより、住民が何度も同じ説明を繰り返す負担を軽減し、切れ目のない支援を実現します。
  • 客観的根拠：
    • 精神科医療における課題として、他施設・他職種との情報共有が不十分であることが指摘されており、医療過程を可視化し、連携を促進するツールとして情報共有の仕組みが求められています。
      • （出典）北里大学医学部精神科「精神科医療における地域連携」平成25年度

KGI・KSI・KPI

• KGI（最終目標指標）
  • 措置入院や緊急医療保護入院など、非自発的入院件数を3年間で20%削減する。
    • データ取得方法：保健所が管轄する措置入院・医療保護入院の統計データ。
• KSI（成功要因指標）
  • 「協議の場」で支援方針が検討された困難ケースの解決率（安定した地域生活への移行）を80%以上とする。
    • データ取得方法：「協議の場」事務局によるケース記録の追跡調査。
• KPI（重要業績評価指標）アウトカム指標
  • アウトリーチ支援により、新たに公的支援（医療・福祉サービス）につながった住民数を年間100人以上とする。
    • データ取得方法：アウトリーチチームの活動記録と、各サービスの利用開始記録との突合。
• KPI（重要業績評価指標）アウトプット指標
  • 「協議の場（実務者会議）」の開催回数を月1回以上とする。
    • データ取得方法：事務局の議事録管理。
  • アウトリーチチームによる年間訪問件数を500件以上とする。
    • データ取得方法：アウトリーチチームの業務日報集計。

支援策②：地域移行・定着支援の加速化とピアサポートの戦略的活用

目的

• 長期入院者の地域生活への移行を強力に推進し、「社会的入院」を解消すること。
• 当事者自身の経験を活かす「ピアサポート」を公的な支援システムに組み込み、支援の質の向上と当事者のエンパワメントを同時に実現すること。

主な取組①：退院後支援計画の共同作成と「入院者訪問支援事業」の積極的実施

• 精神科病院からの退院支援において、病院の医療スタッフと地域の相談支援専門員が退院前から共同で「退院後支援計画」を作成することを義務付けます。
• 令和6年4月から施行された改正精神保健福祉法に基づく「入院者訪問支援事業」を各区で積極的に実施します。研修を受けた訪問支援員（ピアサポーターを含む）が定期的に入院者を訪問し、外部とのつながりを維持し、退院への意欲を支え、円滑な地域移行を後押しします。
  • 客観的根拠：
    • 国は、入院者訪問支援事業を、特に市町村長同意による医療保護入院者など、外部との交流が途絶えがちな人の人権擁護と社会とのつながりを確保するための重要な事業と位置づけています。
      • （出典）厚生労働省「入院者訪問支援事業について」令和6年度
    • 退院支援において、病院と地域事業者の連携を強化するため、診療報酬においても「退院時共同指導料」などが設定されており、制度的にも連携が推奨されています。
      • （出典）日本精神保健福祉士協会「医療・福祉・行政関係者が共有して活用できる長期入院精神障害者の地域移行推進ガイドライン」平成29年度

主な取組②：ピアサポーターの養成と公的活用

• 国の標準テキスト等を活用し、質の高いピアサポーターを養成するための研修プログラムを区または複数の区で共同実施します。
• 養成したピアサポーターを、区の相談窓口、アウトリーチチーム、入院者訪問支援事業、精神科病院の退院支援プログラムなどに、非常勤職員等として積極的に雇用し、公的な役割と処遇を保障します。
  • 客観的根拠：
    • ピアサポーターによる支援は、同じ経験を持つ者ならではの共感に基づき、専門職による支援とは異なる効果（当事者の自己肯定感の回復、治療意欲の向上など）が期待されています。
      • （出典）厚生労働省「入院者訪問支援事業について」令和6年度
    • 群馬県や大阪府などの先進自治体では、ピアサポーターを養成し、精神科病院での交流活動や退院支援に活用することで、地域移行の促進に成果を上げています。
      • （出典）群馬県「精神障害者ピアサポート活用事業」令和6年度
      • （出典）大阪府「ピアサポート活動に関する事例集」平成27年度

主な取組③：居住支援の強化（グループホーム・アパート入居支援）

• 区営住宅の一部を精神障害者向けに優先的に割り当てるほか、NPO法人等が運営するグループホームの設置・運営に対する補助を拡充します。
• 地域の不動産事業者団体と連携し、精神障害のある人への物件紹介に協力的な事業者をリスト化・公表するとともに、家賃債務保証制度の利用を促進し、大家の不安を軽減することで、民間賃貸住宅への入居を支援します。
  • 客観的根拠：
    • 国の「精神障害にも対応した地域包括ケアシステム構築推進事業」のメニューには、「住まいの確保と居住支援に係る事業」が含まれており、居住支援協議会やセーフティネット住宅の活用が推奨されています。
      • （出典）厚生労働省「精神障害にも対応した地域包括ケアシステム構築推進事業メニュー」-
    • 江戸川区の「精神障害者居住サポート事業」のように、自治体が不動産探しから入居後のフォローまで一貫して支援する取り組みが、地域定着に効果を上げています。
      • （出典）地域活動支援センターえどがわ「すまいる ～江戸川区精神障害者居住サポート支援事業～」-

KGI・KSI・KPI

• KGI（最終目標指標）
  • 精神科病院退院後1年以内の再入院率を3年間で30%低減させる。
    • データ取得方法：地域の基幹病院や精神保健福祉センターと連携した追跡調査。
• KSI（成功要因指標）
  • 在院1年以上の長期入院者数を3年間で15%削減する。
    • データ取得方法：厚生労働省「精神保健福祉資料（630調査）」の各区データ分析。
• KPI（重要業績評価指標）アウトカム指標
  • ピアサポートを受けた当事者のQOL（生活の質）向上度（アンケート調査による自己評価）を3年間で20%向上させる。
    • データ取得方法：ピアサポート事業利用者への定期的な満足度・QOL調査。
• KPI（重要業績評価指標）アウトプット指標
  • 養成研修を修了し、区に登録されたピアサポーター数を年間30人以上とする。
    • データ取得方法：研修実施機関からの報告。
  • 新たに確保したグループホームの定員数を年間20人分以上とする。
    • データ取得方法：障害福祉課による整備実績の集計。

支援策③：多様な担い手の確保・育成と地域全体のメンタルヘルスリテラシー向上

目的

• 専門職の人材不足という構造的な課題に対応し、支援の担い手を安定的・継続的に確保すること。
• 専門家だけでなく、行政職員や地域住民全体の精神保健に関する知識と理解（メンタルヘルスリテラシー）を向上させ、偏見のない、支え合いの文化が根付いた地域社会を構築すること。

主な取組①：精神保健福祉専門職の確保と処遇改善

• 精神保健福祉士（PSW）等の専門職について、区独自の給与上乗せや家賃補助制度を創設し、処遇を改善することで、人材の確保と定着を図ります。
• 地域の精神科医療機関や大学と連携し、実習生の受け入れや合同研修を積極的に行い、将来の担い手を育成します。
  • 客観的根拠：
    • 障害福祉分野における人材不足の背景には、他産業と比較して低い賃金水準やキャリアパスの不透明さがあり、処遇改善が不可欠であることが指摘されています。
      • （出典）全国精神保健福祉会連合会「令和元年度障害福祉サービス等報酬改定に関する要望書」令和元年
    • 仙台市などでは、人材確保・定着のために、事業所向けの採用活動支援や、職員の満足度向上につながる人事制度等に関するセミナーを開催しています。
      • （出典）仙台市「令和4年度仙台市障害者等保健福祉基礎調査報告書」令和4年度

主な取組②：一般職員・地域住民向け研修の実施

• 福祉、子ども、健康、住宅など、住民と接する機会の多い全部署の職員を対象に、精神保健に関する基礎的な研修（ゲートキーパー研修等）の受講を義務化します。
• 地域住民や企業、NPO職員などを対象とした「こころのサポーター養成講座」を各地域で定期的に開催し、メンタルヘルスの問題を抱える人への初期対応（傾聴、専門機関へのつなぎ）ができる人材を地域に増やします。
  • 客観的根拠：
    • 厚生労働省は、市町村の各相談業務にあたる職員に対する精神疾患に関する知識や対応力の向上を図る研修の必要性を指摘しています。
      • （出典）厚生労働省「今後の精神保健医療福祉のあり方等に関する検討会 報告書」令和3年度
    • 住民のメンタルヘルスリテラシー向上は、「精神障害にも対応した地域包括ケアシステム」の基盤となる保健予防の重要な要素と位置づけられています。
      • （出典）厚生労働省「自治体が重層的に取り組む地域精神保健福祉システム」令和3年度

主な取組③：学校教育における精神保健教育の導入

• 教育委員会と連携し、小・中・高等学校の発達段階に応じた精神保健教育（ストレス対処法、SOSの出し方、精神疾患の正しい知識等）を保健体育の授業等に導入します。
• 教職員向けの研修を充実させ、児童・生徒のメンタルヘルスの不調に早期に気づき、適切に対応できる体制を整えます。
  • 客観的根拠：
    • 精神疾患の多くは思春期・青年期に発症することから、学校教育の段階で正しい知識を身につけ、早期対応の重要性を学ぶことは、生涯にわたるメンタルヘルスの基礎を築く上で極めて重要です。
      • （出典）厚生労働省「精神障害にも対応した地域包括ケアシステム構築により目指す方向性のイメージ」令和3年度

KGI・KSI・KPI

• KGI（最終目標指標）
  • 区民意識調査における「精神障害のある人への偏見がない」と回答した住民の割合を3年間で15ポイント向上させる。
    • データ取得方法：区が実施する定期的な区民意識調査。
• KSI（成功要因指標）
  • 区の精神保健福祉専門職（会計年度任用職員等含む）の離職率を3年間で20%低減させる。
    • データ取得方法：人事課の職員データ分析。
• KPI（重要業績評価指標）アウトカム指標
  • 区民意識調査において「精神的な不調を感じた際の相談先を知っている」と回答した住民の割合を80%以上にする。
    • データ取得方法：区が実施する定期的な区民意識調査。
• KPI（重要業績評価指標）アウトプット指標
  • こころのサポーター養成講座の年間受講者数を500人以上とする。
    • データ取得方法：講座実施機関からの報告。
  • 精神保健教育を導入した区立小・中・高等学校の割合を100%とする。
    • データ取得方法：教育委員会による実施状況調査。

先進事例

東京都特別区の先進事例

世田谷区「多職種連携による重層的支援とピアサポートの推進」

• 世田谷区は、保健・福祉の両分野が連携し、重層的な支援体制の構築を進めています。保健所には多職種チームを設置し、治療中断者等へのアウトリーチ支援を実施。福祉分野では、地域障害者相談支援センター「ぽーと」の体制を強化し、定期訪問や住まい確保支援を行っています。
• 特筆すべきは、ピアサポートの積極的な活用です。夜間・休日の電話相談にピア相談員を配置するほか、精神科病院への長期入院者に対する訪問支援にもピアサポーターを派遣し、当事者の視点を活かした支援を展開しています。
• これらの多様な関係者が一堂に会する「世田谷区精神障害者等支援連絡協議会」を協議の場の中核に据え、地域全体の課題共有と連携強化を図っています。
  • 客観的根拠：
    • 世田谷区は国の「精神障害にも対応した地域包括ケアシステム構築推進事業」を活用し、ピアサポートの活用、アウトリーチ支援、家族支援、住まい確保支援など、多岐にわたる事業を計画的に実施しています。
      • （出典）世田谷区「精神障害にも対応した地域包括ケアシステム構築支援事業 自治体情報シート」令和6年度

豊島区「アウトリーチ支援と多機関連携による包括的支援体制」

• 豊島区は、国の「重層的支援体制整備事業」を活用し、分野横断的な支援体制を構築しています。その中で、精神障害者に対するアウトリーチ活動を明確に事業として位置づけています。
• 保健予防課が実施主体となり、精神科医療の受療中断者や自らの意志で受診が困難な精神障害者、入退院を繰り返す者等に対して、医療と生活の支援を包括的に提供するアウトリーチ支援を展開しています。
• また、福祉、子ども、住宅、教育に関する部署と豊島区民社会福祉協議会に「福祉包括化推進員」を配置し、分野横断的な連携を促進。複雑化・複合化した事例に対して、多機関が協働して対応する体制を整備しており、縦割り行政の弊害を克服するモデルとして注目されます。
  • 客観的根拠：
    • 豊島区の重層的支援体制整備事業実施計画では、「アウトリーチ等を通じた継続的支援事業」や「多機関協働事業」が明記されており、精神障害者へのアウトリーチ活動もその一環として計画されています。
      • （出典）豊島区「豊島区の重層的支援体制について」令和5年度
      • （出典）厚生労働省「精神障害にも対応した地域包括ケアシステムの構築に向けた取組概要（東京都、豊島区）」令和6年度

文京区「協議の場を核とした地域精神保健福祉ネットワークの推進」

• 文京区は、「協議の場」を構造的に設計し、ネットワークの中核として機能させている点に特徴があります。
• 具体的には、①長期入院者の地域移行を検討する「地域移行支援検討会議」、②地域の支援機関の実務者が連携強化を図る「精神障害者支援機関実務者連絡会」、③既存の福祉サービス対象外のケースに対応する「地域生活安定化支援会議」という3つの実務者レベルの会議体を設置。
• これらの会議体で抽出された課題や検討結果を、より上位の「文京区地域精神保健福祉連絡協議会」に報告・集約し、区全体の施策に反映させるという、ボトムアップとトップダウンを組み合わせた仕組みを構築しています。
  • 客観的根拠：
    • 文京区の事業報告では、これら複数の会議体を連携させ、保健・医療・福祉の関係者がそれぞれの視点から課題を出し合い、包括的な支援体制の構築を目指すという明確な戦略が示されています。
      • （出典）文京区「精神障害にも対応した地域包括ケアシステム構築支援事業 自治体情報シート」令和5年度

全国自治体の先進事例

群馬県「ピアサポーター養成・活用と地域移行支援の県域展開」

• 群馬県は、ピアサポートの活用を県の重点施策として位置づけ、大規模かつ体系的に推進しています。NPO法人に委託し、ピアサポーター養成講座を継続的に実施し、令和5年度までに229名のピアサポーターを養成しました。
• 養成したピアサポーターを、精神科病院での入院患者との交流活動や、退院支援プログラムでの体験報告などに戦略的に派遣。当事者の体験談を通じて入院患者の退院意欲を喚起し、円滑な地域移行を促進しています。
• また、県の障害福祉計画において、「精神病床から退院後1年以内の地域における平均生活日数」や「長期在院者数」といった具体的な数値目標（KPI）を設定し、施策の進捗を客観的に評価・管理している点も先進的です。
  • 客観的根拠：
    • 群馬県の障害福祉計画や地域包括ケアシステム構築事業の報告書には、ピアサポーターの養成人数や活動内容、地域移行に関する具体的な数値目標が明記されており、計画的・戦略的な取り組みであることがわかります。
      • （出典）群馬県「精神障害にも対応した地域包括ケアシステムの構築について」令和6年度
      • （出典）群馬県「バリアフリーぐんま障害者プラン８（第７期群馬県障害福祉計画・第３期群馬県障害児福祉計画）」令和6年度

岡山県新見市「地域生活支援拠点を核としたワンストップ支援体制」

• 岡山県新見市は、中山間地域における先進的なネットワークモデルとして注目されています。市の中心に、相談支援、短期入所、日中活動の場などを一体的に提供する地域生活支援拠点「ほほえみ広場にいみ」を設置しています。
• この拠点は、障害種別や年齢を問わず誰でも利用できるワンストップの相談窓口として機能しており、同一建物内に様々な事業所が入居しているため、日常的な情報共有や緊急時の迅速な連携が可能です。
• 行政、医療、福祉、警察など多様な機関との連携体制が構築されており、特に夜間や休日の緊急時対応では、市役所の宿直が一次受付となり、拠点に連絡が入る仕組みが確立されています。地域の実情に合わせて、限られた資源を最大限に活用し、実質的なセーフティネットを構築している好事例です。
  • 客観的根拠：
    • 厚生労働省の好事例集において、新見市の取り組みは、拠点を中心に関係機関が日常的に連携し、緊急時にも迅速に対応できる体制を構築した「面的整備型」の先進事例として紹介されています。
      • （出典）厚生労働省「地域生活支援拠点等の好事例集」令和2年度

参考資料［エビデンス検索用］

内閣府関連資料

• 「令和7年版障害者白書」令和7年度
• 「令和6年版障害者白書」令和6年度
• 「令和5年版障害者白書」令和5年度
• 経済財政諮問会議「経済・財政一体改革推進委員会 社会保障ワーキング・グループ 資料」平成29年度

厚生労働省関連資料

• 「令和6年版厚生労働白書」令和6年度
• 「精神障害にも対応した地域包括ケアシステムの構築について」令和5年度
• 「精神病床数の推移」（医療施設調査）令和5年度
• 「精神疾患を有する総患者数の推移」（患者調査）令和4年度
• 「今後の精神保健医療福祉のあり方等に関する検討会 資料」令和2年度
• 「自治体が重層的に取り組む地域精神保健福祉システム」令和3年度
• 「精神障害にも対応した地域包括ケアシステム構築推進事業メニュー」-
• 「地方公共団体による精神障害者の退院後支援に関するガイドライン」平成30年度
• 「入院者訪問支援事業について」令和6年度
• 「障害者ピアサポート フォローアップ研修テキスト」令和4年度
• 「精神障害にも対応した地域包括ケアシステム構築支援情報ポータル」各種資料

東京都・特別区関連資料

• 東京都医師会「東京都の精神保健医療福祉 ～近年の動向～」平成25年度
• 東京都医師会「地域における精神科医と一般診療科医の連携体制構築について」令和7年度
• 世田谷区「精神障害にも対応した地域包括ケアシステム構築支援事業 自治体情報シート」令和6年度
• 豊島区「豊島区の重層的支援体制について」令和5年度
• 文京区「精神障害にも対応した地域包括ケアシステム構築支援事業 自治体情報シート」令和5年度
• 大田区「おおた障がい施策推進プラン」令和6年度
• 江戸川区「第6期江戸川区障害者計画・第7期江戸川区障害福祉計画・第3期江戸川区障害児福祉計画」令和6年度

その他関連資料

• 全国保健所長会「精神保健福祉担当者研修会グループワーク報告」平成25年度
• 日本精神保健福祉士協会「医療・福祉・行政関係者が共有して活用できる長期入院精神障害者の地域移行推進ガイドライン」平成29年度
• 全国精神保健福祉会連合会「精神障害者の自立した地域生活を推進し家族が安心して生活できるようにするための効果的な家族支援等のあり方に関する調査研究」平成21年度
• 群馬県「バリアフリーぐんま障害者プラン８（第７期群馬県障害福祉計画・第３期群馬県障害児福祉計画）」令和6年度
• 厚生労働省「地域生活支援拠点等の好事例集」令和2年度

まとめ

　東京都特別区では、精神科外来患者の急増と国の「地域生活中心」への政策転換を受け、地域精神保健福祉ネットワークの構築が急務です。本報告書では、縦割り行政や人材不足等の課題に対し、①連携基盤の構築、②地域移行・ピアサポートの強化、③人材育成と啓発の3つの支援策を提案しました。これらを統合的に推進し、誰もが安心して暮らせる共生社会の実現を目指す必要があります。
　本内容が皆様の政策立案等の一助となれば幸いです。
　引き続き、生成AIの動向も見ながら改善・更新して参ります。

行政情報ポータル

あらゆる行政情報を分野別に構造化

行政情報ポータルは、「情報ストックの整理」「情報フローの整理」「実践的な情報発信」の３つのアクションにより、行政職員のロジック構築をサポートします。