16 福祉

地域包括ケア・介護予防

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目次
  1. はじめに
  2. 地域包括ケア・介護予防に関する現状データ
  3. 課題
  4. 行政の支援策と優先度の検討
  5. 先進事例
  6. 参考資料［エビデンス検索用］
  7. まとめ

はじめに

※本記事はAIが生成したものを加工して掲載しています。
※各施策についての理解の深度化や、政策立案のアイデア探しを目的にしています。
※生成AIの進化にあわせて作り直すため、ファクトチェックは今後行う予定です。
※掲載内容を使用する際は、各行政機関の公表資料を別途ご確認ください。

概要（地域包括ケア・介護予防を取り巻く環境）

  • 自治体が地域包括ケア・介護予防を行う意義は「高齢者が尊厳を保ち、住み慣れた地域で自分らしい生活を継続できる社会の実現」と「持続可能な社会保障制度の構築」にあります。
  • 本記事で扱う地域包括ケアシステムとは、団塊の世代が75歳以上となる2025年、さらには高齢者人口がピークを迎える2040年を見据え、重度な要介護状態となっても、住まい・医療・介護・予防・生活支援が一体的に提供される体制を指します。
  • このシステムは、保険者である市町村（特別区）が、地域の自主性と主体性に基づき、中学校区などのおおむね30分で駆け付けられる日常生活圏域を単位として、その特性に応じて構築することが求められています。

意義

住民にとっての意義

住み慣れた地域での生活継続
多様なニーズへの対応と安心感の向上

地域社会にとっての意義

地域共生社会の実現
地域課題の発見と解決能力の向上
  • 地域ケア会議などを通じて、個別の支援ケースから地域共通の課題（例：買い物困難者の存在、認知症高齢者の孤立など）が発見されます。
  • これにより、地域住民や多様な主体が協働して解決策を創出する力が育まれ、地域づくりや新たな資源開発へと繋がります。

行政にとっての意義

介護給付費の適正化と制度の持続可能性確保
縦割り行政の弊害克服と効率的な資源配分
  • 医療・介護・福祉など、従来は縦割りで提供されがちだったサービスを、地域包括支援センターを中核として連携・調整します。
  • これにより、シームレスな支援体制を構築し、行政資源の重複や非効率を解消できます。

（参考）歴史・経過

1980年代
  • 広島県御調町の公立みつぎ総合病院の山口昇医師が提唱した「寝たきりゼロ作戦」を源流とし、医療と保健・福祉の連携が始まります。
    • （出典）(https://tryt-worker.jp/column/iryou/detail/ir437/) 5
2000年
  • 介護保険制度が施行され、高齢者介護が社会全体で支える仕組みとして制度化されます。
2006年
2008年
2012年
  • 社会保障制度改革国民会議で、2025年を目途とした地域包括ケアシステムの構築が提言されます。
2015年
2020年
2024年
  • 介護保険法改正（2024年施行）により、医療と介護の連携強化、認知症施策の推進、地域共生社会の実現に向けた取り組みがさらに強化されます。

地域包括ケア・介護予防に関する現状データ

日本の高齢化の現状と将来推計
東京都特別区の高齢化と要介護認定者の状況
認知症高齢者の増加
  • 認知症施策の推進は地域包括ケアシステムの重要な柱ですが、認知症高齢者数は今後も増加が見込まれ、2040年には全国で584.2万人に達すると推計されています。これは65歳以上高齢者の約7人に1人（有病率14.9%）に相当します。
  • この推計は、地域社会における認知症の人への支援体制（早期発見・早期対応、見守り、居場所づくり、家族支援等）の強化が、待ったなしの課題であることを示しています。

課題

住民の課題

深刻化する社会的孤立と孤独
  • 地域包括ケアシステムの基盤である「自助・互助」を揺るがす問題として、高齢者の社会的孤立が深刻化しています。日本の高齢者は、他国と比較して親しい友人が少なく、人との会話頻度が低い傾向にあります。特に単身世帯の高齢者では、4人に1人にあたる25.4%が人との会話が「ほとんどない」と回答しており、これは調査対象4カ国の中で突出して高い割合です。
  • 内閣府の最新調査では、孤独感を「しばしば・常にある」「時々ある」「たまにある」と回答した人の合計は39.3%に上り、多くの国民が何らかの孤独を感じている実態が明らかになっています。
  • この課題が放置された場合の悪影響の推察：
    • 心身機能の低下、セルフネグレクト、孤立死のリスクが増大し、結果的に公的サービスの介入コストが増加します。
介護者（家族）の負担増とヤングケアラー問題の顕在化
  • 在宅介護を支える家族の負担も限界に近づいています。家族の介護や看護を理由とする「介護離職者」は増加傾向にあり、2022年には約10.6万人に達しました。特に、働き盛りである正規労働者の離職が増えている点は、世帯の経済基盤を揺るがす深刻な問題です。
  • さらに、これまで見過ごされてきた「ヤングケアラー」の問題が顕在化しています。国の調査では、中学生の5.7%、全日制高校生の4.1%が、本来大人が担うべき家族の世話を日常的に行っており、これは約20人に1人の割合に相当します。彼らは「自分の時間がとれない」「宿題や勉強する時間が取れない」といった悩みを抱え、自らの成長や発達の機会を奪われています。
  • この課題が放置された場合の悪影響の推察：
    • 介護者の心身の健康悪化や経済的困窮、ヤングケアラーの学業不振や将来の選択肢の狭まりなど、世代を超えた負の連鎖が生じます。

地域社会の課題

認知症高齢者の増加と支援体制の不足
  • 2040年には65歳以上の高齢者の約7人に1人（有病率14.9%）が認知症になると推計されています。認知症の人の生活を支えるには、専門職によるケアだけでなく、地域住民による日常的な声かけや見守りといったインフォーマルなサポートが不可欠ですが、その担い手となる地域コミュニティの力が弱まっています。
  • 支えるべき認知症の人が急増する一方で、支える力である地域コミュニティが希薄化するという二重の課題に直面しており、認知症の人とその家族を地域全体で支える体制の構築が追いついていません。
  • この課題が放置された場合の悪影響の推察：
    • 認知症の人の社会的孤立、家族の介護負担の限界、地域でのトラブル増加など、地域社会全体の安全・安心が脅かされます。
地域コミュニティの希薄化と「互助」機能の低下
  • 都市部を中心に町会・自治会への加入率が低下し、近所付き合いが希薄化することで、災害時の安否確認や日常的な見守りといった「互助」の機能が弱体化しています。
  • この「互助」機能の低下は、地域包括ケアシステムの重要な要素であるインフォーマルサポートの基盤を脆弱にし、専門職による「共助」や行政による「公助」への負担を増大させます。
    • 客観的根拠：
      • （出典）東京都「地域コミュニティ実態調査」令和4年度（参考事例）
  • この課題が放置された場合の悪影響の推察：
    • 軽微な生活上の困りごとが解決されず、やがては公的支援を必要とする深刻な事態に発展するケースが増加します。

行政の課題

深刻な介護人材不足と高い離職率
  • 介護保険制度の存続そのものを揺るがす最大の課題が、深刻な人材不足です。要介護認定者数が急増する一方で、それを支える介護職員は2040年度に全国で約57万人不足すると推計されています。
  • 介護事業所の64.7%が従業員の不足を感じており、特に在宅ケアの要である訪問介護員では、実に81.4%もの事業所が不足感を抱いています。この需給ギャップは、もはや個々の事業所の努力で埋められるレベルを超えており、社会インフラとしての供給能力の危機を示しています。
  • 離職率は全産業平均並みに改善傾向にあるものの、その内実を見ると、離職の最大の理由は「職場の人間関係に問題があったため」（34.3%）であり、「仕事内容のわりに賃金が低い」（37.5%）という構造的な不満も根強く残っています。これらは、介護報酬のあり方や、人手不足がもたらす過重労働とストレスに起因する根深い問題です。
  • この課題が放置された場合の悪影響の推察：
    • 必要な介護サービスが提供できなくなる「介護難民」が発生し、介護保険制度そのものが崩壊するリスクがあります。
増大する介護費用と財政の硬直化
  • 高齢化の進展に伴い、介護給付費は増加の一途をたどっています。特別区においても、医療・介護保険への公費負担を含む実質的な義務的経費は増加し続け、一般財源を圧迫しています。
  • このままでは、保険料の上昇が避けられず、区民負担が増大します。同時に、子育て、教育、まちづくりといった他の重要な住民サービスに充てる財源が削られ、行政機能全体の低下を招く恐れがあります。
  • この課題が放置された場合の悪影響の推察：
    • 保険料の上昇が続き、他の住民サービスに充てる財源が削られ、行政機能全体が低下します。
多職種連携の形骸化と情報共有の壁
  • 在宅医療・介護連携推進事業は地域包括ケアシステムの中核をなす事業ですが、その取り組みは道半ばです。市区町村が多職種連携のための協議会を「設置している」のは67.1%に留まっています。
  • また、入退院時の情報共有や日々の容態変化の伝達など、連携の要となる情報共有ツールの活用も十分に進んでおらず、医療と介護の間で情報が分断されがちです。
  • この課題が放置された場合の悪影響の推察：
    • 医療と介護のサービスが分断され、利用者の状態変化への対応が遅れたり、入退院時の混乱が生じたりします。

行政の支援策と優先度の検討

優先順位の考え方

※各支援策の優先順位は、以下の要素を総合的に勘案し決定します。

  • 即効性・波及効果
    • 施策の実施から効果発現までの期間が短く、複数の課題解決や多くの住民への便益につながる施策を高く評価します。単一の課題解決よりも、複数の課題に横断的に効果を及ぼす施策を優先します。
  • 実現可能性
    • 現在の法制度、予算、人員体制の中で実現可能な施策を優先します。既存の体制・仕組みを活用できる施策は、新たな体制構築が必要な施策より優先度が高くなります。
  • 費用対効果
    • 投入する経営資源（予算・人員・時間等）に対して得られる効果が大きい施策を優先します。短期的コストよりも長期的便益を重視し、将来的な財政負担軽減効果も考慮します。
  • 公平性・持続可能性
    • 特定の地域・年齢層だけでなく、幅広い住民に便益が及ぶ施策を優先します。一時的な効果ではなく、長期的・継続的に効果が持続する施策を高く評価します。
  • 客観的根拠の有無
    • 政府資料や学術研究等のエビデンスに基づく効果が実証されている施策を優先します。先行事例での成功実績があり、効果測定が明確にできる施策を重視します。

支援策の全体像と優先順位

  • 前述の課題分析、特に「人材不足という構造的危機」と「地域コミュニティの脆弱化」という根源的な課題に対応するため、行政の支援策は以下の3つの柱で構成し、相互に連携させながら推進することが不可欠です。
  • 【優先度：高】支援策①：地域包括ケアシステムの基盤強化と多職種連携の深化
    • 理由： 既存の制度的枠組みである地域ケア会議や在宅医療・介護連携推進事業の機能を実質化させることが、全ての支援の土台となるためです。既存の仕組みを活用するため即効性が高く、実現可能性も高い施策です。
  • 【優先度：高】支援策②：住民主体の介護予防・生活支援体制の重層的構築
    • 理由： 行政や専門職だけでは対応不可能な生活支援ニーズに応え、「互助」の力を引き出すことが、制度の持続可能性に直結するためです。地域全体の課題解決能力を高めるため、波及効果と持続可能性が非常に高い施策です。
  • 【優先度：中】支援策③：持続可能な介護システムを支えるDXと人材戦略
    • 理由： 人材不足という最大の課題に対する根本的な解決策であり、中長期的な費用対効果が最も期待できるためです。ただし、初期投資や体制構築に時間を要するため優先度は中としますが、早期に着手すべき最重要施策の一つです。

各支援策の詳細

支援策①：地域包括ケアシステムの基盤強化と多職種連携の深化

目的
主な取組①：アウトカム志向の地域ケア会議の運営改革
  • 単なる事例検討に留まらず、個別課題の解決を通じて「地域に不足しているサービスは何か」「どのような社会資源を開発すべきか」といった地域課題の発見と政策形成に繋げることを明確な目的とします。
  • 地域包括支援センター職員だけでなく、地域の医師、歯科医師、薬剤師、訪問看護師、リハビリ専門職など、多様な専門職の参加を促すためのインセンティブ（謝礼金、研修単位認定等）を検討します。
  • 会議で抽出された地域課題を、区の高齢者保健福祉計画や介護保険事業計画に反映させるプロセスを制度化し、PDCAサイクルを回します。
主な取組②：「在宅医療・介護連携推進事業」の8項目の着実な実施
  • 厚生労働省が示す8つの事業項目（(ア)資源把握、(イ)課題抽出・対応策検討、(ウ)体制構築推進、(エ)情報共有支援、(オ)相談支援、(カ)研修、(キ)普及啓発、(ク)関係市区町村連携）を着実に実施します。
  • 特に遅れがちな「(イ)課題の抽出と対応策の検討」「(エ)医療・介護関係者の情報共有の支援」「(カ)医療・介護関係者の研修」を重点的に推進します。
  • 医療・介護関係者の情報共有ツールとして、ICTを活用した連携システム（例：千葉県柏市の「カシワニネット」）の導入を検討し、入退院時や急変時のスムーズな情報連携を目指します。
  • 在宅医療・介護連携に関する相談支援窓口（コーディネーター）を地域包括支援センター等に明確に位置づけ、医療機関と介護事業所の「つなぎ役」としての機能を強化します。
KGI・KSI・KPI
  • KGI（最終目標指標）
    • 在宅看取り率の向上（例：現状の区の死亡場所統計における自宅死亡の割合を5ポイント向上させる）
      • データ取得方法： 人口動態統計（厚生労働省）、区の統計データ
  • KSI（成功要因指標）
    • 地域ケア会議からの政策提案・資源開発実現件数（例：年間5件以上）
      • データ取得方法： 地域ケア会議の議事録、高齢福祉主管課による進捗管理
  • KPI（重要業績評価指標）アウトカム指標
    • 退院後30日以内の緊急再入院率の低下（例：5%減）
      • データ取得方法： DPCデータ、国保・後期高齢者医療レセプトデータの分析（国保連合会等との連携）
  • KPI（重要業績評価指標）アウトプット指標
    • 多職種連携研修の年間延べ参加者数（例：年間300人以上）
      • データ取得方法： 研修実施記録
    • ICTによる情報共有ツールの利用登録機関数（例：地域の医療機関・介護事業所の50%以上が登録）
      • データ取得方法： システムの利用ログデータ

支援策②：住民主体の介護予防・生活支援体制の重層的構築

目的
主な取組①：生活支援コーディネーター（SC）の機能強化と配置拡充
主な取組②：「通いの場」の量的拡大と質的向上
KGI・KSI・KPI
  • KGI（最終目標指標）
    • 要支援認定率の上昇抑制または低下
      • データ取得方法： 介護保険事業状況報告（厚生労働省）
  • KSI（成功要因指標）
    • 高齢者の社会参加率（ボランティア活動、地域行事等への参加）の向上（例：5年間で10%増）
      • データ取得方法： 区が実施する高齢者実態調査、住民意識調査
  • KPI（重要業績評価指標）アウトカム指標
    • 基本チェックリストにおける「閉じこもり傾向にある高齢者」の割合の減少
      • データ取得方法： 介護予防事業における基本チェックリストの集計データ
  • KPI（重要業績評価指標）アウトプット指標
    • 生活支援コーディネーターによって創出された新規サービス・活動の数（例：年間20件以上）
      • データ取得方法： 生活支援体制整備事業活動報告書
    • 住民運営の「通いの場」の箇所数（例：各小学校区に3箇所以上）
      • データ取得方法： 高齢福祉主管課による登録・把握状況

支援策③：持続可能な介護システムを支えるDXと人材戦略

目的
主な取組①：リモート型介護予防の本格導入と効果検証
主な取組②：介護現場へのICT導入支援と費用対効果の「見える化」
  • 介護記録ソフト、見守りセンサー、インカム等の導入に対する区独自の補助金制度を拡充します。
  • ICT導入による業務時間削減効果やコスト削減効果を定量的に測定し、費用対効果を「見える化」するモデル事業を実施し、成功事例を横展開します。これにより、導入をためらう経営層への説得材料とします。
  • 「介護DXアドバイザー」を派遣し、各事業所の課題に応じた最適な機器選定や導入プロセスを専門的に支援します。
主な取組③：介護職員の処遇改善とキャリアパス構築支援
  • 国の処遇改善加算に、区独自の補助を上乗せすることを検討し、人材確保に向けた強いメッセージを発信します。
  • 介護福祉士等の資格取得支援や、専門性を評価するキャリア段位制度の導入を促進し、職員が将来展望を持って働き続けられる環境を整備します。
  • 介護の仕事の魅力や専門性を広く発信するシティプロモーションを展開し、特に若年層の入職を促進します。
KGI・KSI・KPI
  • KGI（最終目標指標）
    • 介護職員の離職率の低下（例：現状13.1% → 5年間で11%台へ）
      • データ取得方法： 介護労働実態調査（介護労働安定センター）、区内事業所への独自調査
  • KSI（成功要因指標）
    • 区内介護事業所のICT導入率（例：介護記録ソフト導入率80%以上）
      • データ取得方法： 介護保険課による定期的な事業所調査
  • KPI（重要業績評価指標）アウトカム指標
    • 介護職員一人当たりの時間外労働時間の削減（例：月平均5時間削減）
      • データ取得方法： ICT導入支援モデル事業所における業務量調査（タイムスタディ）
  • KPI（重要業績評価指標）アウトプット指標
    • リモート型介護予防事業の年間延べ参加者数（例：年間5,000人以上）
      • データ取得方法： 事業実施報告書の集計
    • ICT導入補助金の年間申請件数・交付額
      • データ取得方法： 補助金交付実績の集計

先進事例

東京都特別区の先進事例

世田谷区「都市型地域包括ケアの多層的展開モデル」

  • 世田谷区は、行政、NPO、大学、企業など約70団体が連携する「せたがや生涯現役ネットワーク」を構築し、多様な主体が協働するプラットフォームを形成しています。
  • 「医療」「介護」「予防」「住まい」「生活支援」の5つの要素をバランスよく推進しており、特に在宅医療推進のための「医療連携推進協議会」の設置や、住民団体主体の多彩な生活支援活動が特徴です。
  • あんしんすこやかセンター（地域包括支援センター）が、ケアマネジャーへの医療的助言や研修を行う「地区連携医事業」を実施するなど、専門職間の顔の見える関係づくりを制度的に支援しています。
  • 成功要因： 特定の事業だけでなく、多様な主体が参加する「ネットワーク」そのものを構築した点、および専門職連携を円滑にするための制度設計（地区連携医など）が機能している点にあります。

板橋区「地域資源を活用した身近な介護予防拠点づくり」

  • 常盤台おとしより相談センター（地域包括支援センター）を中心に、地域ケア会議を年間8回開催するなど、専門職によるきめ細かな支援体制を構築しています。
  • 同センターは医療法人社団慈誠会に運営を委託しており、医療との連携が図りやすい体制となっています。相談件数は前年度で6,176件に上り、地域からの信頼の厚さがうかがえます。
  • 「デイサービスセンターなごやかときわ台」のような民間事業者が、通所介護（介護予防）サービスを提供し、地域の高齢者の身近な介護予防拠点としての役割を担っています。
  • 成功要因： 地域包括支援センターがハブとなり、医療法人や民間介護事業者といった地域の多様な社会資源と密に連携し、住民にとってアクセスしやすい場所で具体的なサービスを提供している点にあります。

江戸川区「単身高齢者世帯の増加を見据えた見守りネットワーク」

  • 江戸川区は、特別区の中でも特に単身高齢者世帯が令和37年（2055年）に約100万世帯に達するという厳しい将来推計に直面しており、早期から見守り体制の構築に注力しています。
  • 地域住民や事業者と連携した見守り活動や、緊急通報システムの普及などを通じて、孤立しがちな高齢者を社会的なネットワークで支える取り組みを推進しています。（※他区の事例を参考にし、地域の実情に応じた取り組みを展開）
  • 成功要因： 将来の人口動態という客観的データに基づき、最もリスクの高い「単身高齢者の孤立防止」という課題に戦略的に焦点を当て、地域全体を巻き込んだセーフティネットを構築しようとしている点にあります。

全国自治体の先進事例

千葉県柏市「行政・医師会・大学の協働による在宅医療推進モデル」

  • 柏市は、急速な高齢化を見据え、市、柏市医師会、東京大学が協定を結び、在宅医療の推進と多職種連携のルール作りを一体的に進めてきました。行政が強力なリーダーシップを発揮し、医師会を巻き込み、大学の知見も活用する強固な「産官学連携」体制が特徴です。
  • 「主治医・副主治医制」や病院のバックアップ体制を構築し、24時間365日対応への医師の負担感を軽減しました。また、ICTを活用した多職種間情報共有システム「カシワニネット」を導入し、リアルタイムな情報連携を実現しています。
  • 「顔の見える関係会議」や多職種連携研修会を定期的に開催し、専門職間の信頼関係を醸成。これらの取り組みの結果、在宅医療を提供する医療機関が増加し、在宅での看取りも推進されています。
  • 成功要因： 行政が強力なリーダーシップを発揮し、医師会というキープレイヤーを巻き込み、大学の知見も活用するという強固な「産官学連携」の推進体制を構築したことが最大の成功要因です。

愛知県豊田市「住民が主役の支え合いの地域づくりモデル」

  • 豊田市は、「福祉の相談窓口」を支所などに設置し、住民にとって身近な場所で相談を受け止め、コミュニティソーシャルワーカー（CSW）が個別支援と地域づくりを連動させています。
  • 住民と行政が協働で地域の課題を検討する「地域懇談会」などを通じて、住民自身が地域の担い手となる仕組みを構築しています。行政がサービスを提供するのではなく、住民が主役となるための「場」と「仕組み」の提供に徹しています。
  • 地域包括支援センターの事業評価をPDCAサイクルに基づいて定期的に行い、活動目標に対する成果を客観的に評価し、継続的な質の向上を図っています。
  • 成功要因： 行政が「お任せ」のサービスを提供するのではなく、住民が地域の課題解決の主役となるための「場」と「仕組み」を提供することに徹している点、また、事業評価を制度化し、活動の質を担保している点にあります。

参考資料［エビデンス検索用］

政府（省庁）関連資料
東京都・特別区関連資料
先進自治体・研究機関資料

まとめ

　東京都特別区が直面する超高齢社会の課題は、単に高齢者が増えるという量的な問題だけでなく、後期高齢者の急増、認知症や社会的孤立の深刻化、そして介護人材の供給危機という質的な問題へと変化しています。これに対応するためには、既存の地域包括ケアシステムの枠組みを実質化させるとともに、住民や多様な主体が参画する重層的な支え合いの体制を構築し、さらにDXの力で生産性と持続可能性を高めるという三位一体の改革が不可欠です。本内容で示したデータと政策提言が、各区における具体的で効果的な施策立案の一助となることを期待します。
　本内容が皆様の政策立案等の一助となれば幸いです。
　引き続き、生成AIの動向も見ながら改善・更新して参ります。

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