地域包括ケアシステムの推進

はじめに

※本記事はAIが生成したものを加工して掲載しています。
※各施策についての理解の深度化や、政策立案のアイデア探しを目的にしています。
※生成AIの進化にあわせて作り直すため、ファクトチェックは今後行う予定です。
※掲載内容を使用する際は、各行政機関の公表資料を別途ご確認ください。

概要（地域包括ケアシステムを取り巻く環境）

• 自治体が地域包括ケアシステムの推進を行う意義は、「高齢者の尊厳の保持と自立生活の支援」と「持続可能な社会保障制度の構築」にあります。
• 地域包括ケアシステムとは、高齢者が重度な要介護状態となっても、可能な限り住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最後まで続けることができるよう、医療、介護、介護予防、住まい及び生活支援が一体的に提供される体制を指します。
  • （出典）厚生労働省「地域包括ケアシステム」 ¹
• 東京都特別区は、国全体の超高齢社会という大きな潮流に加え、単身高齢者世帯の急増や伝統的な地域コミュニティの希薄化といった大都市特有の課題に直面しており、このシステムの構築と深化は喫緊の政策課題となっています。

意義

住民にとっての意義

住み慣れた地域での生活継続

• 高齢者が施設や病院ではなく、愛着のある自宅や地域で生活を続けたいという願いを尊重し、生活の質（QOL）を維持・向上させることができます。
  • （出典）m3.com「地域包括ケアシステムのメリット・デメリットとは？構成要素や課題も解説」2023年度 ²,(https://tryt-worker.jp/column/kaigo/detail/ka419/) ³

家族の介護負担の軽減

• 専門職によるサービスと地域住民による支え合いが連携することで、家族の介護における身体的・精神的・経済的負担を軽減します。これは特に「老老介護」世帯にとって重要な支援となります。
  • （出典）みんなの介護「地域包括ケアシステムとは？定義や５つの構成要素を簡単に解説」 ⁴, m3.com「地域包括ケアシステムのメリット・デメリットとは？構成要素や課題も解説」2023年度 ²

切れ目のないサービスの提供

• 医療と介護の連携が強化されることで、急性期病院からの退院、回復期リハビリ、在宅療養、そして看取りまで、高齢者の状態の変化に応じたサービスが途切れることなく提供されます。
  • （出典）愛知県「地域包括ケアシステムについて」 ⁵,(https://caretree.jp/archives/13638) ⁶

地域社会にとっての意義

地域コミュニティの活性化

• 高齢者が社会参加を通じて役割を持つことや、多世代交流が促進されることで、地域全体の連帯感が醸成され、活気あるコミュニティが形成されます。
  • （出典）ワイズマン「地域包括ケアシステムとは？目的や役割などをわかりやすく解説」2025年度 ⁷

地域資源の有効活用

• 行政サービスだけでなく、NPO、ボランティア、民間企業、住民組織など、地域に存在する多様な社会資源がネットワーク化され、地域課題解決のために最大限活用されます。
  • （出典）ドクターメイト「【地域包括ケアシステムとは】どんなもの？ 課題は何？ わかりやすく解説！」 ⁸

行政にとっての意義

社会保障制度の持続可能性の確保

• 介護予防や自立支援に重点を置くことで、重度化を防ぎ、結果として増大し続ける医療費・介護費の伸びを抑制し、持続可能な社会保障制度の構築に寄与します。
  • （出典）厚生労働省 近畿厚生局「地域包括ケアシステムQ&A」 ⁹, 財政制度等審議会「財政制度分科会資料」2024年度 ¹⁰

（参考）歴史・経過

• 1980年代
  • 広島県旧御調町にて、公立みつぎ総合病院の山口昇医師を中心に、医療・保健・福祉を統合し「寝たきりゼロ」を目指す取り組みが開始され、これが地域包括ケアシステムの原型となりました。
    • （出典）(https://tryt-worker.jp/column/iryou/detail/ir437/) ¹¹, 富士通「地域包括ケアシステムの概念は進化し、広がっている」2017年度 ¹²
• 2000年
  • 介護保険制度が施行され、高齢者介護が社会全体で支える仕組みとして制度化されました。これにより、介護サービスの利用が普及しましたが、医療や生活支援との連携が新たな課題として浮上しました。
    • （出典）PublicWeek「地域包括ケアシステムとは？背景や構成要素、課題をわかりやすく解説」2024年度 ¹³, 富士通「地域包括ケアシステムの概念は進化し、広がっている」2017年度 ¹²
• 2003年
  • 厚生労働省の高齢者介護研究会が報告書「2015年の高齢者介護」をまとめ、初めて「地域包括ケアシステム」の概念が国の政策方針として提言されました。
    • （出典）富士通「地域包括ケアシステムの概念は進化し、広がっている」2017年度 ¹²
• 2008年
  • 厚生労働省内に「地域包括ケア研究会」が設置され、システムの理論的な深化と具体的な政策の方向性に関する検討が本格化しました。
    • （出典）厚生労働省「地域包括ケア研究会報告書」2016年度 ¹⁴
• 2014年
  • 「医療介護総合確保推進法」が成立し、地域包括ケアシステムの構築が市町村の責務として法的に位置づけられました。これにより、全国の自治体でシステム構築に向けた取り組みが加速しました。
    • （出典）PublicWeek「地域包括ケアシステムとは？背景や構成要素、課題をわかりやすく解説」2024年度 ¹³, 富士通「地域包括ケアシステムの概念は進化し、広がっている」2017年度 ¹²
• 2025年（目標年度）
  • 団塊の世代が全て75歳以上となるこの年を目途に、全国の市町村で地域包括ケアシステムを構築することが目標とされています。
    • （出典）みんなの介護「地域包括ケアシステムとは？定義や５つの構成要素を簡単に解説」 ⁴, 厚生労働省 近畿厚生局「地域包括ケアシステムQ&A」 ⁹

地域包括ケアシステムに関する現状データ

急速に進む高齢化と将来推計

• 日本の総人口に占める65歳以上の割合（高齢化率）は、令和6年10月1日時点で29.3%に達する見込みです。これは過去最高を更新し続けています。
• 特に75歳以上人口は2,078万人（令和6年推計）となり、65～74歳人口（1,547万人）を大きく上回り、より手厚い医療・介護ニーズを持つ後期高齢者が増加していることを示しています。
• 将来推計では、令和52年（2070）年には、2.6人に1人が65歳以上、約4人に1人が75歳以上という、極めて深刻な超高齢社会が到来すると予測されています。
  • （出典）内閣府「令和7年版 高齢社会白書」2025年度 ¹⁵

東京都特別区の特異な人口構造

• 令和6年時点の東京都特別区の高齢化率は21.0%と、全国平均（29.3%）や東京都全体（23.5%）より低い水準にあります。
• しかし、これは高齢者が少ないことを意味するのではなく、全国平均より10%以上も高い生産年齢人口（15～64歳）の流入によって高齢化率が相対的に低く見えている「東京パラドックス」とも言うべき状況です。この膨大な生産年齢人口は、将来の高齢者予備軍であり、将来的な医療・介護需要の急増リスクを内包しています。
  • （出典）FPリサーチパートナーズ「【令和6年度】東京23区 高齢化率と人口統計」2024年度 ¹⁶, 東京都「高齢者人口（推計）」令和6年度 ¹⁷

急増する要介護者と単身高齢者世帯

• 全国の要介護（要支援）認定者数は増加を続けており、令和5年3月末時点で694万人に達しました。前年度から5万人の増加です。
• 東京都特別区においても認定者数は増加傾向にあり、特に重度（要介護4・5）の認定者が増えています。令和3年1月時点の特別区全体の認定者数は約38万人でした。
• 最も深刻な課題の一つが単身高齢者世帯の増加です。全国的に増加傾向にあり、特別区では令和37年（2055年）に約100万世帯に達し、全世帯の約2割を占めると推計されています。
• この単身世帯の増加は、社会的孤立や孤独死に直結しており、令和2年（2020年）には東京23区内で4,207人の65歳以上の方が誰にも看取られずに亡くなっています。
  • （出典）厚生労働省「令和4年度 介護保険事業状況報告（年報）のポイント」2024年度 ¹⁸, 板橋区「高齢者保健福祉・介護保険事業計画」2021年度 ¹⁹,(https://www.wam.go.jp/wamappl/00youkaigo.nsf/aAuthorizedDetail?openagent&NM=13&DATE=2021%2F01) ²⁰, 特別区長会事務局「大都市制度・分権改革に関する調査研究報告書」2020年度 ²¹, マイナビ子育て「東京23区内で孤独死した高齢者が1年に4,200人以上」2024年度 ²²

膨張する介護費用と財政への圧力

• 介護サービスの需要増に伴い、国の介護費用総額は令和3年度に11兆円を突破し、介護保険制度が始まった平成13年度の約2.5倍にまで膨張しています。
• 令和5年度の介護サービス費用額（予防除く）は11兆2,146億円に達し、過去最大を更新し続けています。
• この費用の増大は、国の財政を圧迫し、財政制度等審議会では制度の持続可能性を確保するための給付と負担の見直しが繰り返し議論されています。
  • （出典）厚生労働省「令和3年度 介護給付費等実態統計」2022年度 ²³, スマケア「【厚労省】介護給付費等実態統計月報（令和5年3月審査分）公表」2023年度 ²⁴, 財政制度等審議会「財政制度分科会資料」2024年度 ¹⁰

危機的な介護人材不足

• 介護分野の人材不足は極めて深刻です。介護関係職種の有効求人倍率は全国平均で3倍を超え、全職業平均（約1.3倍）を大きく上回っています。
• 特に東京都では状況が厳しく、有効求人倍率は7.65倍（令和4年）という異常な高水準を記録しており、全国で最も人材確保が困難な地域の一つとなっています。
  • （出典）ハートロック「【厚労省】介護関係職種の有効求人倍率（令和4年11月）」2023年度 ²⁵, マイナビ介護職「【2024年最新】東京都の介護職の現状は？有効求人倍率や給料事情を解説」2024年度 ²⁶

弱体化する地域コミュニティ

• 地域包括ケアシステムの重要な基盤である「互助」を担う地域コミュニティの弱体化が顕著です。
• 特別区の町会・自治会加入率は、平成24年の64.2%から令和4年には53.7%へと10年間で10ポイント以上も低下しています。
• 「近所づきあいがほとんどない」と回答した世帯の割合も増加しており、住民同士の自発的な支え合いの基盤が失われつつあります。
  • （出典）特別区長会調査研究機構「町会・自治会への加入促進に関する調査研究報告書」2022年度 ²⁷

課題

住民の課題

深刻化する家族の介護負担と介護離職

• 要介護者の増加と専門職不足により、介護の負担が家族、特に高齢の配偶者や子に集中しています。これは「老老介護」や、働き盛りの世代が介護のために仕事を辞めざるを得ない「介護離職」といった深刻な社会問題に直結しています。
  • 客観的根拠：
    • 在宅介護における家族の負担は重く、特に「老老介護」が問題となっています。地域包括ケアシステムは、この家族負担の軽減を目的の一つとしていますが、サービスの担い手不足がその実現を困難にしています。
    • （出典）m3.com「地域包括ケアシステムのメリット・デメリットとは？構成要素や課題も解説」2023年度 ²,(https://tryt-worker.jp/column/kaigo/detail/ka419/) ³
  • この課題が放置された場合の悪影響の推察：
    • 介護者の心身の健康悪化や経済的困窮が広がり、家族単位での共倒れリスクが増大します。

在宅生活の継続困難と社会的孤立

• 単身・認知症高齢者の増加により、住み慣れた自宅での生活を継続することが困難になり、社会的に孤立するリスクが高まっています。
  • 客観的根拠：
    • 東京都特別区の単身高齢者世帯は2055年に約100万世帯に達する見込みです。
    • 認知症高齢者の増加も顕著で、こうした方々が在宅生活を続けるには、医療・介護サービスに加え、見守りなどの生活支援が不可欠です。
    • 実際に、東京23区内では年間4,200人以上の高齢者が孤独死しており、社会からの孤立が生命の危機に直結している現実があります。
    • （出典）特別区長会「大都市制度・分権改革に関する調査研究報告書」2020年度 ²¹, 厚生労働省「地域包括ケアシステム」 ¹, マイナビ子育て「東京23区内で孤独死した高齢者が1年に4,200人以上」2024年度 ²²
  • この課題が放置された場合の悪影響の推察：
    • 孤独死のさらなる増加や、必要な支援を受けられないことによる高齢者のQOLの著しい低下を招きます。

医療と介護の連携不足によるサービス分断

• 利用者にとっては一体であるべき医療と介護のサービスが、提供者側の縦割り構造により分断され、必要な支援を適切なタイミングで受けられないケースが発生しています。
  • 客観的根拠：
    • 地域包括ケアシステムは、医療と介護の切れ目のない提供を目指していますが、多くの地域で多職種連携が課題となっています。
    • 特に退院後の在宅移行支援や、日常的な健康管理と介護の連携において、情報共有の不足や役割分担の曖昧さが指摘されています。練馬区の調査では、診療所が訪問診療を行っている割合は17.4%に留まっています。
    • （出典）ワイズマン「地域包括ケアシステムとは？目的や役割などをわかりやすく解説」2025年度 ⁷, ドクターメイト「【地域包括ケアシステムとは】どんなもの？ 課題は何？ わかりやすく解説！」 ⁸, 練馬区「令和4年度 在宅療養実態調査報告書」2023年度 ²⁸
  • この課題が放置された場合の悪影響の推察：
    • 利用者の状態悪化時の対応遅れや再入院の増加、不要なサービス利用による非効率な資源配分が生じます。

地域社会の課題

「互助」を担う地域コミュニティの機能不全

• 都市部における人間関係の希薄化や地縁組織の衰退により、地域包括ケアシステムの重要な柱である「互助」が機能不全に陥っています。
  • 客観的根拠：
    • 東京都の町会・自治会加入率は過去10年で10ポイント以上も低下し、令和4年時点で53.75%となっています。
    • 住民同士の自発的な支え合い（互助）の基盤が著しく弱体化しており、システムが前提とする地域の支え合い機能が揺らいでいます。
    • （出典）特別区長会調査研究機構「町会・自治会への加入促進に関する調査研究報告書」2022年度 ²⁷, ドクターメイト「【地域包括ケアシステムとは】どんなもの？ 課題は何？ わかりやすく解説！」 ⁸,(https://caretree.jp/archives/13638) ⁶
  • この課題が放置された場合の悪影響の推察：
    • 災害時の共助機能の低下や、軽微な生活課題が解決できずに公的サービスへの過剰な依存を招きます。

多様な担い手の不足と高齢化

• 介護専門職だけでなく、地域の支え合い活動を担うボランティアや民生委員なども不足・高齢化しており、地域活動の持続可能性が脅かされています。
  • 客観的根拠：
    • 地域包括ケアシステムは、ボランティアやNPO、住民組織などの多様な主体による生活支援を前提としています。
    • しかし、多くの地域でこれらの活動の担い手不足が深刻な課題となっており、既存の担い手自身も高齢化しているため、活動の継続が困難になっています。
    • （出典）ドクターメイト「【地域包括ケアシステムとは】どんなもの？ 課題は何？ わかりやすく解説！」 ⁸,(https://caretree.jp/archives/13638) ⁶
  • この課題が放置された場合の悪影響の推察：
    • 地域の支え合い活動が縮小・消滅し、地域全体のセーフティネット機能が著しく低下します。

行政の課題

増大し続ける費用と介護保険財政の持続可能性

• 高齢者人口と要介護者数の増加に伴い介護給付費は増大の一途をたどり、現役世代の保険料負担は限界に近づいており、制度の持続可能性が根本から問われています。
  • 客観的根拠：
    • 国の介護費用総額は令和3年度に11兆円を突破し、制度開始当初の約2.5倍に膨らんでいます。
    • 財政制度等審議会は、このままでは制度の持続可能性が確保できないとして、給付と負担の在り方の見直しを繰り返し提言しています。
    • （出典）厚生労働省「令和3年度 介護給付費等実態統計」2022年度 ²³, 財務省「財政制度等審議会資料」2024年度 ¹⁰, シルバー新報「保険給付率 要介護度に応じ設定を 財政審」2025年度 ²⁹,(https://www.psrn.jp/topics/detail.php?id=36308) ³⁰
  • この課題が放置された場合の悪影響の推察：
    • 保険料の急激な引き上げや給付の抑制を余儀なくされ、世代間の公平性を損ない、国民の制度への信頼が失われます。

危機的な介護人材の確保・定着

• 他産業を大幅に上回る有効求人倍率が示す通り、介護人材の不足は極めて深刻であり、サービスの安定供給を揺るがす最大のボトルネックとなっています。
  • 客観的根拠：
    • 介護関係職種の有効求人倍率は全国平均で3倍を超え、特に東京都では7倍を超える異常事態となっています。これは全職業平均（約1.3倍）と比較して突出しており、需要に対して供給が全く追いついていないことを示しています。
    • （出典）日本総合研究所「介護分野における人材確保の状況と労働市場の動向」2023年度 ³¹, ハートロック「【厚労省】介護関係職種の有効求人倍率（令和4年11月）」2023年度 ²⁵, マイナビ介護職「【2024年最新】東京都の介護職の現状は？有効求人倍率や給料事情を解説」2024年度 ²⁶
  • この課題が放置された場合の悪影響の推察：
    • 介護サービスの質の低下、事業所の倒産、必要なケアが受けられない「介護難民」の発生を招きます。

地域包括支援センターの機能不全と業務過多

• システムの司令塔であるべき地域包括支援センターが、相談件数の増大や業務範囲の拡大により、本来の役割である地域マネジメント機能を十分に発揮できていません。
  • 客観的根拠：
    • 地域包括支援センターは、総合相談、権利擁護、ケアマネジメント支援、介護予防ケアプラン作成など多岐にわたる業務を担っています。
    • 三菱総合研究所の調査では、センター職員の週平均労働時間は法定労働時間を超過しており、特に介護予防支援業務に多くの時間が割かれ、地域課題の分析や資源開発といったマネジメント業務に手が回らない実態が明らかになっています。
    • （出典）みんなの介護「地域包括支援センターとは？定義や５つの構成要素を簡単に解説」 ⁴, 三菱総合研究所「地域包括支援センターの業務実態に関する調査研究事業 報告書」2019年度 ³²
  • この課題が放置された場合の悪影響の推察：
    • 個別ケースへの対応に終始し、地域全体の課題解決やサービス基盤整備が進まず、システム全体が機能不全に陥ります。

行政の支援策と優先度の検討

優先順位の考え方

• 各支援策の優先順位は、以下の要素を総合的に勘案し決定します。
  • 即効性・波及効果
    • 施策の実施から効果発現までの期間が短く、複数の課題解決や多くの住民への便益につながる施策を高く評価します。
  • 実現可能性
    • 現在の法制度、予算、人員体制の中で実現可能な施策を優先します。既存の仕組みを活用できる施策は優先度を高めます。
  • 費用対効果
    • 投入する経営資源（予算・人員等）に対し、将来的な財政負担軽減効果も含めた長期的便益が大きい施策を優先します。
  • 公平性・持続可能性
    • 特定の層だけでなく幅広い住民に便益が及び、一時的ではなく長期的に効果が持続する施策を高く評価します。
  • 客観的根拠の有無
    • 政府資料や先行事例等で効果が実証されている、エビデンスに基づいた施策を最優先します。

支援策の全体像と優先順位

• 地域包括ケアシステムの推進には、「①中核機能の強化」「②担い手の確保・育成」「③基盤のDX化」という3つの戦略的視点から、相互に関連させながら取り組むことが不可欠です。
• 最優先で取り組むべきは「支援策①：地域包括支援センターの機能強化と多職種連携の推進」です。センターはシステムの司令塔であり、ここの機能不全はシステム全体の停滞に直結するため、基盤強化が全ての施策の前提となります。
• 次に、システムの持続可能性を左右する最大のボトルネックである「支援策②：介護人材の確保・定着と地域住民（互助）の担い手育成」に注力します。人材なくしてサービスは提供できず、互助なくして地域は支えきれません。
• これら2つの施策の効果を最大化し、将来的な需要増に対応するための鍵が「支援策③：介護DXの推進とデータ利活用によるケアの質の向上」です。これは業務効率化とサービス品質向上の両方を実現する強力なツールとなります。

各支援策の詳細

支援策①：地域包括支援センターの機能強化と多職種連携の推進

目的

• 地域包括支援センターを、単なる相談窓口から、地域の課題分析、資源開発、多職種連携を主導する「地域ケアの司令塔」へと転換させることを目的とします。
  • 客観的根拠：
    • 地域包括支援センターは、地域包括ケアの中核機関として位置づけられていますが、業務過多により本来のマネジメント機能が十分に発揮できていない課題があります。機能強化は喫緊の課題です。
    • （出典）三菱総合研究所「地域包括支援センターの業務実態に関する調査研究事業 報告書」2019年度 ³², 三菱リサーチ＆コンサルティング「地域包括支援センターにおける業務実態に関する調査研究事業報告書」2015年度 ³³

主な取組①：専門職の増員と役割分担の明確化

• 総合相談、権利擁護、ケアマネジメント支援等の業務量増大に対応するため、保健師・社会福祉士・主任ケアマネジャーの基準配置数を見直し、増員を支援します。
• 事務作業や軽易な相談を担当する補助職員を配置し、専門職が専門業務に集中できる体制を構築します。
  • 客観的根拠：
    • センター職員の週平均労働時間は法定時間を超過しており、業務負担の軽減が不可欠です。役割分担による効率化が求められます。
    • （出典）三菱総合研究所「地域包括支援センターの業務実態に関する調査研究事業 報告書」2019年度 ³²

主な取組②：「地域ケア会議」の実質化と多職種連携ルールの策定

• 個別事例の検討に留まらず、地域課題の発見・共有・解決策の検討を行う「政策形成の場」として地域ケア会議を再定義し、運営を支援します。
• 千葉県柏市の「柏モデル」を参考に、入退院支援、日常の療養支援、急変時対応、看取りの各場面における多職種間の情報共有ルールや連携シートを標準化し、区内での活用を推進します。
  • 客観的根拠：
    • 柏市では、多職種連携ルールを明文化したガイドブックを策定し、顔の見える関係会議を重ねることで、医療と介護の連携を実質的なものにしています。
    • （出典）地方厚生（支）局「在宅医療・介護連携推進事業の取り組み」 ³⁴, 埼玉県立大学「柏市における在宅医療・介護連携推進の取組み」2018年度 ³⁵

主な取組③：ICT導入による業務効率化と情報共有基盤の整備

• 相談記録、ケアプラン、地域資源情報などを一元管理できる情報共有システムを導入し、センター内の情報共有と事務作業の効率化を図ります。
• 国の「ケアプランデータ連携システム」の利用を促進し、居宅介護支援事業所とサービス事業所間の情報連携を円滑化します。
  • 客観的根拠：
    • 令和5年度から運用が開始されたケアプランデータ連携システムは、事業者間の情報共有を効率化するものです。
    • 地域包括支援センター等へのICT導入支援は、国の予算事業としても推進されています。
    • （出典）厚生労働省「令和6年度 厚生労働省所管予算案（社会保障関係）の概要」2023年度 ³⁶

KGI・KSI・KPI

• KGI（最終目標指標）
  • 担当圏域の要介護認定率の上昇抑制（対前年度比で区平均上昇率を下回る）
    • データ取得方法： 介護保険事業状況報告（年報）の保険者別データ
  • 在宅看取り率の向上（現状値から3年間で5ポイント向上）
    • データ取得方法： 死亡診断書データ、医師会等との連携調査
• KSI（成功要因指標）
  • 地域ケア会議からの政策提案・資源開発件数（年間5件以上）
    • データ取得方法： 各センターからの事業報告書
  • 多職種連携ルールに基づく情報共有シートの利用率（管内事業所の80%以上）
    • データ取得方法： センターによる連携先事業所へのアンケート調査
• KPI（重要業績評価指標）アウトカム指標
  • 退院後30日以内の再入院率の低下（年間5%減）
    • データ取得方法： 連携病院の退院支援部門からのデータ提供
  • 担当ケアマネジャーの満足度（「連携が円滑になった」と回答する割合80%以上）
    • データ取得方法： センターが実施するケアマネジャーへの年次アンケート
• KPI（重要業績評価指標）アウトプット指標
  • 地域ケア会議の開催回数及び多職種参加者数（月1回以上、常時10職種以上参加）
    • データ取得方法： 各センターの会議議事録・出席者名簿
  • ICTシステムの導入センター率（3年間で100%）
    • データ取得方法： センターへの導入状況調査

支援策②：介護人材の確保・定着と地域住民（互助）の担い手育成

目的

• 専門職である介護人材の危機的な不足を解消するとともに、地域コミュニティの「互助」機能を再構築し、専門職と住民が協働する持続可能な支援体制を構築します。
  • 客観的根拠：
    • 介護分野の有効求人倍率は他産業より著しく高く、人材不足は深刻です。同時に、町会加入率の低下に見られるように地域の支え合い機能も弱体化しています。この両輪の強化が不可欠です。
    • （出典）日本総合研究所「介護分野における人材確保の状況と労働市場の動向」2023年度 ³¹, 東京都「地域コミュニティ実態調査」令和4年度 ²⁷

主な取組①：介護職員の処遇改善とキャリアパス構築支援

• 国の処遇改善加算に加え、区独自の家賃補助や奨学金返済支援制度を創設し、経済的負担を軽減します。
• 介護福祉士等の資格取得支援や、リーダー職・管理職向けの研修機会を体系的に提供し、魅力あるキャリアパスを提示することで定着を促進します。
  • 客観的根拠：
    • 介護人材の不足は、制度の持続可能性を脅かす大きな要因です。処遇改善とキャリアアップ支援は、人材確保の根幹をなす施策です。
    • （出典）(https://www.nri.com/jp/knowledge/publication/chitekishisan_202007/07.html) ³⁷, 財務省「財政制度等審議会資料」2024年度 ¹⁰

主な取組②：多様な人材の参入促進（潜在介護士・外国人材・元気高齢者）

• 離職した潜在介護福祉士の復職支援研修や、短時間勤務・兼業など柔軟な働き方を導入する事業所への助成を行います。
• 外国人介護人材の受け入れ支援（住居・日本語教育）や、定着に向けた相談体制を強化します。
• 元気な高齢者が生活支援サービス（ゴミ出し、買い物代行等）の担い手となる「有償ボランティア制度」を創設し、生きがいづくりと介護予防を両立させます。
  • 客観的根拠：
    • 高齢者の就業意欲は高まっており、「働けるうちはいつまでも」と考える高齢者が増加しています。こうした意欲を地域の支え合いに繋げることが重要です。
    • （出典）内閣府「令和7年版 高齢社会白書」2025年度 ¹⁵

主な取組③：住民ボランティア・NPO活動の支援拠点整備

• 広島県尾道市のように、住民参加を核とした地域づくりを参考に、地区のまちづくりセンター等を「地域支えあい活動サポート拠点」として位置づけ、活動場所の提供、団体設立の相談、活動保険の助成などを行います。
• 生活支援コーディネーター（地域支え合い推進員）を増員配置し、支援を必要とする住民と地域の活動団体を繋ぐマッチング機能を強化します。
  • 客観的根拠：
    • 尾道市では、住民ボランティア組織が行政と連携し、地域包括ケアシステムの重要な担い手となっています。住民の主体的な参加を促す仕組みが効果的です。
    • （出典）公立みつぎ総合病院「住民参加の地域包括ケアシステム」 ³⁸, 全国老人保健施設協会「『みつぎの苑』と地域包括ケアシステム」2012年度 ³⁹

KGI・KSI・KPI

• KGI（最終目標指標）
  • 介護職員の充足率 90%以上（現状値から3年間で10ポイント向上）
    • データ取得方法： 区内介護サービス事業所への年次調査
  • 住民による支え合い活動の参加率 20%以上
    • データ取得方法： 区民意識調査（年1回実施）
• KSI（成功要因指標）
  • 介護職員の離職率の低下（全国平均値を下回る水準）
    • データ取得方法： 雇用保険データ、事業所調査
  • 地域支え合い活動団体数（3年間で50団体増）
    • データ取得方法： 生活支援コーディネーターによる活動団体登録数
• KPI（重要業績評価指標）アウトカム指標
  • 介護サービスの利用者満足度（「満足」と回答する割合85%以上）
    • データ取得方法： 介護サービス利用者への年次アンケート調査
  • 生活支援サービス利用者数（年間利用者数30%増）
    • データ取得方法： 有償ボランティア制度等の利用実績集計
• KPI（重要業績評価指標）アウトプット指標
  • 区独自の処遇改善制度の利用者数（年間500人以上）
    • データ取得方法： 各助成制度の申請・交付実績
  • 地域支えあい活動サポート拠点の相談件数（年間1,000件以上）
    • データ取得方法： 各拠点からの活動報告

支援策③：介護DXの推進とデータ利活用によるケアの質の向上

目的

• デジタル技術とデータの活用により、介護現場の業務負担を軽減し、創出された時間でケアの質を向上させます。また、客観的データに基づく科学的なケアマネジメント（EBPM）を推進し、個々の利用者に最適化されたサービスを提供します。
  • 客観的根拠：
    • 介護現場の人材不足を背景に、テクノロジーを活用したサービスの効率化（介護DX）は不可避な流れです。
    • （出典）(https://www.nri.com/jp/knowledge/publication/chitekishisan_202007/07.html) ³⁷,(https://www.tkfd.or.jp/research/detail.php?id=4705) ⁴⁰

主な取組①：介護ロボット・ICT機器の導入支援

• 見守りセンサー、移乗支援ロボット、インカム、介護記録ソフト等の導入にかかる費用を補助する区独自の助成制度を拡充します。
• 導入効果を最大化するため、機器選定から運用定着までを支援する専門アドバイザーを派遣します。
  • 客観的根拠：
    • 政府は「介護テクノロジー利用の重点分野」を定め、導入を推進しています。自治体による導入支援がその成否を分けます。
    • （出典）(https://www.tkfd.or.jp/research/detail.php?id=4705) ⁴⁰

主な取組②：地域医療・介護情報連携ネットワークの構築

• 区内の医療機関、介護事業所、薬局、地域包括支援センター等が、本人の同意に基づき、必要な情報を安全に共有できるプラットフォームを構築します。
• 重複する検査や投薬の防止、退院時カンファレンスの効率化、緊急時対応の迅速化を図ります。
  • 客観的根拠：
    • 柏市では、ICTを活用した情報共有システムが多職種連携の基盤となっています。情報連携はケアの質と効率を左右する生命線です。
    • （出典）全国保健所長会「柏市における在宅医療の確保の取り組み」2023年度 ⁴¹

主な取組③：データ分析に基づくケアプランの最適化支援（EBPMの実践）

• 利用者の状態変化（ADL、IADL、認知機能等）に関するデータを匿名化して集積・分析し、どのようなケアが自立支援や重度化防止に効果的かというエビデンスを構築します。
• 分析結果をケアマネジャーにフィードバックし、科学的根拠に基づいたケアプラン作成を支援する研修を実施します。
  • 客観的根拠：
    • 介護保険事業計画のPDCAサイクル推進において、ロジックモデル等の活用によるデータに基づいた評価・改善の重要性が指摘されています。
    • （出典）(https://www.ihep.jp/publications/elderly-search/) ⁴²

KGI・KSI・KPI

• KGI（最終目標指標）
  • 介護職員一人当たりの直接ケア提供時間の割合（3年間で15%向上）
    • データ取得方法： モデル事業所におけるタイムスタディ調査
  • 利用者の要介護度の維持・改善率（3年間で5ポイント向上）
    • データ取得方法： 介護保険事業状況報告の認定者データ分析
• KSI（成功要因指標）
  • 介護ロボット・ICT導入事業所率（3年間で区内事業所の70%）
    • データ取得方法： 助成金交付実績及び事業所調査
  • 地域医療・介護情報連携ネットワークへの参加機関数（3年間で300機関）
    • データ取得方法： ネットワーク運営主体からの登録データ
• KPI（重要業績評価指標）アウトカム指標
  • 介護職員の残業時間の削減（月平均5時間削減）
    • データ取得方法： 導入事業所へのアンケート調査
  • ケアプランの目標達成度（目標達成したプランの割合10%向上）
    • データ取得方法： ケアプランデータ分析
• KPI（重要業績評価指標）アウトプット指標
  • ICT導入支援の助成件数（年間100件以上）
    • データ取得方法： 助成制度の申請・交付実績
  • データ活用研修のケアマネジャー参加率（対象者の80%以上）
    • データ取得方法： 研修の参加者名簿

先進事例

東京都特別区の先進事例

世田谷区「地域包括ケアの地区展開」

• 世田谷区は、区内27の日常生活圏域（地区）ごとに出張所・まちづくりセンターに「あんしんすこやかセンター（地域包括支援センター）」と社会福祉協議会、児童館を配置し、身近な福祉相談の拠点としています。
• 成功要因は、行政機能を住民に最も近い「地区」レベルに分散させ、住民や地域の活動団体との協働を促進する体制を構築した点にあります。地区ごとに課題を分析する「地区アセスメント」を作成し、住民参加で解決策を考える仕組みが機能しています。
• 効果として、住民が主体となった支えあい活動が活発化し、高齢者の社会参加を促進しています。
  • 客観的根拠：
    • 世田谷区では、高齢者だけでなく、障害者、子育て家庭など対象を広く捉えた地域包括ケアシステムを推進しています。この地区展開により、身近な場所での相談支援体制が強化されています。
    • （出典）世田谷区「平成27年度 地域包括ケアの地区展開モデル事業報告書」2016年度 ⁴³, 世田谷区公式ホームページ「地域包括ケアシステムについて」 ⁴⁴, 厚生労働省「地域包括ケアシステム構築へ向けた取組事例 ～東京都世田谷区の取組～」 ⁴⁵

板橋区「板橋区版AIP（エイジング・イン・プレイス）の推進」

• 板橋区は、国の地域包括ケアシステムを中核としつつ、「シニア活動支援」などを加えた独自の「板橋区版AIP」を策定・推進しています。
• 成功要因は、「高齢者保健福祉・介護保険事業計画」において、介護予防から医療・介護連携、住まい、認知症施策、シニアの社会参加までを網羅した総合的な計画を立て、多角的な施策を一体的に展開している点です。特に「フレイル予防」をリーディング事業と位置づけ、住民参加型の健康づくりを強力に推進しています。
• 効果として、高齢者の健康寿命延伸と社会参加を促進し、持続可能な地域づくりに貢献しています。
  • 客観的根拠：
    • 「板橋区高齢者保健福祉・介護保険事業計画2026」では、「地域共生社会の実現に向けた取組の推進～板橋区版AIPの深化・推進～」を基本方針に掲げ、具体的な施策を展開しています。
    • （出典）板橋区「地域包括ケアシステム（板橋区版AIP）総合案内」 ⁴⁶, 板橋区「板橋区高齢者保健福祉・介護保険事業計画2026」2024年度 ⁴⁷

江戸川区「在宅療養支援における多職種連携」

• 江戸川区は、医師会が中心となり、在宅医療・介護連携推進事業を積極的に展開しています。
• 成功要因は、医師会、歯科医師会、薬剤師会、訪問看護、ケアマネジャー、行政などが参加する「在宅医療・介護連携推進事業会議」を定期的に開催し、顔の見える関係を構築。実際の困難事例を共有し、職種間の役割理解と連携強化を図っている点です。
• 効果として、支援が困難なケースへの対応力が向上し、医療と介護の円滑な連携が促進されています。
  • 客観的根拠：
    • 江戸川区医師会の事業報告では、困難事例の共有や多職種連携のあり方を検討する場の必要性が強調され、実践されています。東京都の研修にも多職種で参加するなど、連携強化に積極的です。
    • （出典）江戸川区医師会「在宅医療・地域包括ケア」 ⁴⁸, 東京都医療ソーシャルワーカー協会「地域包括ケアプロジェクト 報告書」2022年度 ⁴⁹

全国自治体の先進事例

千葉県柏市「柏モデル（在宅医療・介護連携の推進）」

• 柏市は、東京大学高齢社会総合研究機構（IOG）やUR都市機構と連携し、在宅医療を中心とした地域包括ケアシステムのモデルを構築しました。
• 成功要因は、「かかりつけ医」を「主治医」とし、地域の在宅療養支援診療所医師が「副主治医」として24時間体制をバックアップする「主治医・副主治医制」を確立。さらに、ICTを活用した多職種情報共有システム「柏市医療・介護連携情報共有システム（MeLL+）」を導入し、リアルタイムでの情報共有を実現した点が画期的です。
• 効果として、在宅医療の提供体制が強化され、市民の在宅療養への安心感を醸成。多職種連携の質が向上し、全国のモデルケースとなっています。
  • 客観的根拠：
    • 柏モデルは、多職種連携のルールを具体的に定めたガイドブックを作成し、顔の見える関係会議やICTシステムを駆使して連携を推進しています。
    • （出典）全国保健所長会「柏市における在宅医療の確保の取り組み」2023年度 ⁴¹, 地方厚生（支）局「在宅医療・介護連携推進事業の取り組み」 ³⁴, 埼玉県立大学「柏市における在宅医療・介護連携推進の取組み」2018年度 ³⁵

広島県尾道市「住民参加を核とした地域包括ケアシステム」

• 尾道市（旧御調町）は、地域包括ケアシステム発祥の地とされ、公立みつぎ総合病院を核に、行政、医療、福祉、そして住民組織が一体となったシステムを構築してきました。
• 成功要因は、「寝たきりゼロ作戦」から始まり、保健・医療・福祉の専門職と、保健福祉推進員や民生委員、ボランティアといった住民組織が、対等なパートナーとして連携・協働する文化を長年にわたり醸成してきた点です。住民自身が地域の担い手であるという意識が根付いています。
• 効果として、専門職による「共助・公助」と、住民による「互助」が有機的に結びつき、持続可能で手厚い支援体制を実現しています。
  • 客観的根拠：
    • 尾道市の取り組みは、住民組織の参加をシステム構築の初期段階から組み込んでいる点が特徴です。近年では「自立支援型地域ケア会議」を通じて、さらに住民参加と自立支援を深化させています。
    • （出典）全国老人保健施設協会「『みつぎの苑』と地域包括ケアシステム」2012年度 ³⁹, 尾道市「尾道市自立支援型地域ケア会議を開催しています」2025年度 ⁵⁰

参考資料［エビデンス検索用］

• 内閣府
  • 「令和7年版 高齢社会白書」令和7年度 ¹⁵
  • 「令和6年版 高齢社会白書」令和6年度 ⁵¹
• 厚生労働省
  • 「地域包括ケアシステム」（ウェブサイト） ¹
  • 「令和4年度 介護保険事業状況報告（年報）」令和6年公表 ⁵²
  • 「令和3年度 介護給付費等実態統計」令和4年公表 ²³
  • 「職業安定業務統計」各年度 ⁵³
  • 「認知症施策等総合支援事業の実施について」令和6年改正 ⁵⁴
  • 老人保健健康増進等事業 各種報告書 ⁵⁵
• 財務省
  • 財政制度等審議会 財政制度分科会 各種資料 ¹⁰
• 東京都
  • 「高齢者人口（推計）」令和6年 ¹⁷
  • 「地域コミュニティ実態調査」令和4年度 ²⁷
• 東京都特別区・その他自治体
  • 世田谷区「平成27年度 地域包括ケアの地区展開モデル事業報告書」平成28年度 ⁴³
  • 板橋区「板橋区高齢者保健福祉・介護保険事業計画2026」令和6年度 ⁴⁷
  • 江戸川区医師会「在宅医療・地域包括ケア」関連資料 ⁴⁸
  • 柏市「在宅医療・介護連携の評価」関連資料 ⁵⁶
  • 尾道市「尾道市自立支援型地域ケア会議」関連資料 ⁵⁰
• シンクタンク・研究機関
  • 三菱総合研究所「地域包括支援センターの業務実態に関する調査研究事業 報告書」2019年度 ³²-(https://www.nri.com/jp/knowledge/publication/chitekishisan_202007/07.html) 37
  • 日本総合研究所「介護分野における人材確保の状況と労働市場の動向」2023年度 ³¹

まとめ

　東京都特別区における地域包括ケアシステムの推進は、超高齢社会を乗り越えるための最重要課題です。急増する高齢者、特に単身・認知症高齢者への対応、危機的な人材不足、そして地域コミュニティの希薄化という複合的な課題に直面する中、従来の延長線上の施策では限界があります。システムの司令塔である地域包括支援センターの機能強化、人材確保と住民参加の促進、そして介護DXの推進という3つの戦略を一体的に進めることが、持続可能で質の高いケア体制を構築する鍵となります。先進事例に学びつつ、各区の実情に応じた大胆な政策実行が今、求められています。
　本内容が皆様の政策立案等の一助となれば幸いです。
　引き続き、生成AIの動向も見ながら改善・更新して参ります。

行政情報ポータル

あらゆる行政情報を分野別に構造化

行政情報ポータルは、「情報ストックの整理」「情報フローの整理」「実践的な情報発信」の３つのアクションにより、行政職員のロジック構築をサポートします。