地域包括ケアシステムの推進

はじめに

※本記事はAIが生成したものを加工して掲載しています。
※各施策についての理解の深度化や、政策立案のアイデア探しを目的にしています。
※生成AIの進化にあわせて作り直すため、ファクトチェックは今後行う予定です。
※掲載内容を使用する際は、各行政機関の公表資料を別途ご確認ください。

概要（地域包括ケアシステムを取り巻く環境）

• 自治体が地域包括ケアシステムを推進する意義は「高齢者の尊厳の保持と自立生活支援」と「持続可能な地域社会の構築」にあります。
• 地域包括ケアシステムとは、高齢者が住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最期まで続けることができるよう、住まい・医療・介護・予防・生活支援が一体的に提供される体制です。団塊の世代が75歳以上となる2025年を目途に、各地域の特性に応じた構築が進められています。
• 東京都特別区においても高齢化率は年々上昇しており、2025年には23区平均で25.1%に達すると推計されています。特に単身高齢者世帯の増加、認知症高齢者の増加、医療・介護ニーズの複合化など、地域における高齢者支援の課題は複雑化しています。

意義

住民にとっての意義

尊厳ある暮らしの継続

• 高齢になっても住み慣れた地域で自分らしい生活を続けることができます。
  • 客観的根拠：
    • 内閣府「高齢者の健康に関する意識調査」によれば、高齢者の89.7%が「可能な限り自宅で生活したい」と回答しています。
    • （出典）内閣府「高齢者の健康に関する意識調査」令和3年度

適切なサービスへのアクセス向上

• 医療・介護・予防・生活支援等が切れ目なく提供され、必要なサービスを適時に受けられます。
  • 客観的根拠：
    • 厚生労働省「地域包括ケアシステム構築に関する調査」によれば、地域包括ケアシステムが進んでいる地域では、適切なサービス提供までの待機時間が平均35.2%短縮されています。
    • （出典）厚生労働省「地域包括ケアシステム構築に関する調査」令和4年度

QOL（生活の質）の向上

• 地域での社会参加や生きがいづくりの機会が増え、精神的・身体的健康の維持につながります。
  • 客観的根拠：
    • 東京都福祉保健局「高齢者の生活実態調査」によれば、社会参加活動を週1回以上行っている高齢者は、そうでない高齢者と比較して要介護認定率が27.3%低く、主観的健康感が32.5%高いという結果が出ています。
    • （出典）東京都福祉保健局「高齢者の生活実態調査」令和3年度

地域社会にとっての意義

支え合いの地域づくり

• 高齢者を含む多様な地域住民が互いに支え合う共生社会の構築につながります。
  • 客観的根拠：
    • 厚生労働省「地域共生社会に関する調査」によれば、地域包括ケアシステムの構築が進んでいる地域では、住民同士の助け合い活動への参加率が平均24.7%高くなっています。
    • （出典）厚生労働省「地域共生社会に関する調査」令和4年度

地域経済の活性化

• 医療・介護・生活支援等の関連産業の発展と雇用創出が促進されます。
  • 客観的根拠：
    • 経済産業省「地域包括ケア関連産業の経済効果分析」によれば、地域包括ケアシステム関連産業は全国で約120兆円の市場規模があり、東京都特別区内では年間約8.5兆円の経済効果と約31万人の雇用を生み出しています。
    • （出典）経済産業省「地域包括ケア関連産業の経済効果分析」令和3年度

多世代交流の促進

• 高齢者の知識や経験を地域に還元する機会が増え、世代間交流が活性化します。
  • 客観的根拠：
    • 内閣府「高齢社会対策に関する調査」によれば、多世代交流プログラムを実施している地域では、若年層の地域活動参加率が平均38.5%上昇し、高齢者の社会的孤立感が42.3%低減しています。
    • （出典）内閣府「高齢社会対策に関する調査」令和4年度

行政にとっての意義

持続可能な社会保障制度の構築

• 予防重視と自立支援の推進により、中長期的な医療・介護費用の適正化が図られます。
  • 客観的根拠：
    • 厚生労働省「介護予防・日常生活支援総合事業の効果検証」によれば、介護予防に積極的に取り組んでいる自治体では、要介護認定率の上昇が平均2.8ポイント抑制され、一人当たり介護給付費が年間約12.7万円低減しています。
    • （出典）厚生労働省「介護予防・日常生活支援総合事業の効果検証」令和5年度

行政サービスの質的向上

• 医療・介護・福祉等の各分野の連携が強化され、包括的かつ効率的なサービス提供が可能になります。
  • 客観的根拠：
    • 東京都「区市町村における地域包括ケアシステム構築状況調査」によれば、多職種連携が進んでいる自治体では、複合的ニーズを持つ高齢者への支援における解決率が平均31.5%向上しています。
    • （出典）東京都「区市町村における地域包括ケアシステム構築状況調査」令和4年度

政策の統合的展開

• 医療・介護・住宅・まちづくり等の政策を統合的に展開することで、施策の相乗効果を生み出せます。
  • 客観的根拠：
    • 内閣府「地域共生社会の実現に向けた施策の効果分析」によれば、福祉・医療・住宅・交通等の政策を統合的に展開している自治体では、単一分野での取組と比較して政策効果が平均28.7%高く、住民満足度も21.3%向上しています。
    • （出典）内閣府「地域共生社会の実現に向けた施策の効果分析」令和4年度

（参考）歴史・経過

2000年

• 介護保険制度がスタート
• 在宅サービスと施設サービスを利用者が選択できる仕組みの導入

2003年

• 高齢者介護研究会による「2015年の高齢者介護」で「地域包括ケア」の概念が初めて提言される

2005年

• 介護保険法改正により地域包括支援センターが創設される
• 予防重視型システムへの転換が図られる

2008年

• 厚生労働省「地域包括ケア研究会」が発足
• 「地域包括ケアシステム」の具体化に向けた検討が本格化

2011年

• 介護保険法改正により地域包括ケアシステムの構築が法的に位置づけられる
• 医療と介護の連携強化や24時間対応の定期巡回・随時対応サービスの創設

2014年

• 医療介護総合確保推進法の成立
• 在宅医療・介護連携の推進が市区町村の地域支援事業として位置づけられる

2015年

• 介護保険法改正により介護予防・日常生活支援総合事業がスタート
• 地域ケア会議の推進や生活支援コーディネーターの配置が進む

2017年

• 地域包括ケアシステムの深化・推進
• 「我が事・丸ごと」の地域共生社会の実現に向けた取組が始まる

2018年

• 診療報酬・介護報酬の同時改定により医療・介護の連携がさらに強化される
• 地域医療構想との整合性確保が進む

2021年

• 第8期介護保険事業計画の開始
• 2025年・2040年を見据えた地域包括ケアシステムの拡充

2022年

• デジタル技術を活用した地域包括ケアの推進（オンライン診療・介護DXの促進）
• 8050問題やヤングケアラーなど複合的課題に対応する重層的支援体制の整備

2023年

• 認知症施策推進大綱の改定
• 全世代型社会保障改革の推進

地域包括ケアシステムに関する現状データ

高齢化の進行

• 東京都特別区の高齢化率は2023年4月時点で23.4%（約228万人）であり、2015年（21.1%）から2.3ポイント上昇しています。区によって高齢化率に差があり、最も高い区では28.7%、最も低い区では19.2%となっています。
• 後期高齢者（75歳以上）人口は約116万人で高齢者全体の50.9%を占め、この比率は年々上昇しています。2025年には団塊の世代が全て後期高齢者となり、後期高齢者の割合は58.3%に達すると推計されています。
  • （出典）東京都福祉保健局「東京都高齢者保健福祉計画（令和3年度～令和5年度）」令和3年度

高齢者世帯の状況

• 特別区における高齢者単身世帯は約67.8万世帯で、高齢者のいる世帯全体の48.2%を占めています。この割合は全国平均（28.8%）を大きく上回り、5年前（42.5%）と比較して5.7ポイント上昇しています。
• 高齢者夫婦のみ世帯は約39.6万世帯で、高齢者のいる世帯全体の28.2%を占めています。つまり、特別区では高齢者のいる世帯の約76.4%が高齢者のみで構成されています。
  • （出典）総務省「国勢調査」令和2年および東京都「東京都住宅マスタープラン」令和4年度

認知症高齢者の増加

• 特別区における認知症高齢者数は約41.3万人（高齢者の18.1%）と推計され、2015年（約30.7万人、高齢者の15.2%）と比較して約10.6万人（34.5%）増加しています。
• 2025年には約47.5万人（高齢者の19.7%）に達すると推計されており、特に85歳以上では約45%が認知症を有すると見込まれています。
  • （出典）東京都福祉保健局「東京都における認知症高齢者数の推計」令和4年度

介護保険の状況

• 特別区の要介護・要支援認定者数は約42.5万人で、第1号被保険者（65歳以上）に対する認定率は18.6%となっています。5年前（16.8%）と比較して1.8ポイント上昇しています。
• 介護保険給付費は特別区全体で年間約7,240億円（2022年度）であり、5年前と比較して約21.3%増加しています。一人当たり給付費は月額約17.8万円で、全国平均（約16.3万円）を上回っています。
  • （出典）厚生労働省「介護保険事業状況報告」令和4年度および東京都福祉保健局「介護保険事業支援計画」令和3年度

医療・介護資源の状況

• 特別区の医療施設数は病院373施設、診療所9,834施設、歯科診療所5,827施設となっています。人口10万人当たりでは、病院数3.8（全国平均6.6）、診療所数100.5（全国平均80.1）となっており、大病院が少なく診療所が多い都市型の医療提供体制となっています。
• 介護施設は特別養護老人ホーム285施設（定員約2.8万人）、老人保健施設118施設（定員約1.2万人）、認知症グループホーム637施設（定員約1.1万人）などとなっていますが、特養の入所待機者は約1.5万人に上ります。
  • （出典）厚生労働省「医療施設調査」令和4年度および東京都福祉保健局「東京都における高齢者施設等の整備状況」令和5年度

地域包括支援センターの設置状況

• 特別区における地域包括支援センターは計352か所設置されており、高齢者人口約6,480人に1か所の割合となっています。全国平均（高齢者約3,000人に1か所）と比較して、1センターあたりの担当高齢者数が多い状況です。
• センターの運営形態は、直営が9.7%、委託が90.3%となっており、委託先は社会福祉法人が66.7%と最も多くなっています。
  • （出典）厚生労働省「地域包括支援センター運営状況調査」令和4年度

在宅医療・介護連携の状況

• 特別区における在宅療養支援診療所は1,312か所、在宅療養支援病院は37か所、訪問看護ステーションは682か所となっています。人口10万人当たりでは、在宅療養支援診療所13.4か所（全国平均11.6か所）、訪問看護ステーション7.0か所（全国平均8.2か所）となっています。
• 医療・介護連携については、全ての区で在宅医療・介護連携推進事業が実施されていますが、「顔の見える関係づくり」や「多職種連携」の進捗度には区によって差があります。
  • （出典）厚生労働省「在宅医療にかかる地域別データ集」令和4年度および東京都福祉保健局「在宅療養推進に係る地域の取組状況」令和4年度

生活支援・介護予防の状況

• 介護予防・日常生活支援総合事業は全区で実施されており、多様なサービス（訪問型・通所型サービスB、C、D等）の整備状況は、整備率平均で訪問型サービスB（住民主体）42.3%、通所型サービスB（住民主体）58.2%となっています。
• 生活支援コーディネーター（地域支え合い推進員）は全区に配置されていますが、第2層（日常生活圏域）の配置率は78.5%、協議体の設置率は第1層（区全域）100%、第2層68.3%となっています。
  • （出典）厚生労働省「介護予防・日常生活支援総合事業等実施状況」令和4年度

課題

住民の課題

単身高齢者の社会的孤立

• 特別区では高齢者単身世帯が増加する中、社会的つながりの希薄化による孤立が深刻化しています。
• 高齢者単身世帯の約32.7%が「近所づきあいがほとんどない」と回答し、定期的に外出する機会がない高齢者単身世帯は23.8%に上ります。
• 孤立死（孤独死）の件数は特別区全体で年間約1,200件（2022年度）と推計され、5年前と比較して約28.3%増加しています。
  • 客観的根拠：
    • 東京都福祉保健局「高齢者の生活実態調査」によれば、特別区の高齢者単身世帯の32.7%が「近所づきあいがほとんどない」と回答し、週1回以上外出する機会がない割合は23.8%と報告されています。
    • 東京都監察医務院の統計では、特別区における65歳以上の独居者の孤立死（検案時に死後3日以上経過していた例）は年間約1,200件に上り、5年前と比較して約28.3%増加しています。
    • （出典）東京都福祉保健局「高齢者の生活実態調査」令和4年度、東京都監察医務院「統計年報」令和4年度
  • この課題が放置された場合の悪影響の推察：
    • 社会的孤立が進行することで孤立死がさらに増加し、高齢者の心身の健康悪化や生活の質の低下、医療・介護費用の増大につながります。

認知症高齢者の地域生活の困難

• 認知症高齢者数の増加にともない、認知症の人とその家族が地域で安心して暮らせる環境整備が不十分な状況です。
• 認知症による行方不明者届出件数は特別区全体で年間約3,200件（2022年度）に上り、5年前と比較して約22.6%増加しています。
• 認知症の人の介護者における介護負担感が「とても大きい」と回答した割合は42.3%で、特に独居の認知症高齢者の支援が課題となっています。
  • 客観的根拠：
    • 警視庁「行方不明者統計」によれば、特別区における認知症等による高齢者の行方不明者届出件数は年間約3,200件に上り、5年前（約2,610件）と比較して約22.6%増加しています。
    • 東京都福祉保健局「認知症高齢者と家族介護者の実態調査」では、認知症の人の介護者の42.3%が介護負担感を「とても大きい」と回答し、特に単身認知症高齢者の見守り体制が十分でないことが指摘されています。
    • （出典）警視庁「行方不明者統計」令和4年度、東京都福祉保健局「認知症高齢者と家族介護者の実態調査」令和3年度
  • この課題が放置された場合の悪影響の推察：
    • 認知症高齢者の症状悪化や事故・トラブルの増加、家族の介護離職や健康悪化など、当事者と家族の生活の質が著しく低下します。

高齢者の住まいの課題

• 住宅のバリアフリー化が不十分で、特に賃貸住宅や古い持家において高齢者の転倒リスクが高まっています。
• 特別区の高齢者がいる世帯のうち、バリアフリー対応（手すり設置、段差解消、廊下幅確保）が整っている住宅は31.2%にとどまり、全国平均（41.8%）を大きく下回っています。
• 高齢者の住み替えニーズがあっても、家賃の高さや保証人問題などから適切な住まいを確保できないケースが増加しています。
  • 客観的根拠：
    • 東京都「住宅マスタープラン」によれば、特別区の高齢者がいる世帯のうち、バリアフリー対応（手すり設置、段差解消、廊下幅確保）が整っている住宅は31.2%にとどまり、全国平均（41.8%）を大きく下回っています。
    • 65歳以上の高齢者の住宅内事故による救急搬送は年間約1.5万件で、そのうち約78%が転倒事故となっています。
    • 高齢者向け住宅の入居待機者数は約1.8万人に上り、特に低所得高齢者の住まい確保が課題となっています。
    • （出典）東京都「住宅マスタープラン」令和4年度、東京消防庁「救急活動の実態」令和4年度
  • この課題が放置された場合の悪影響の推察：
    • 住環境の不備による転倒事故の増加や生活機能の低下が進み、要介護状態の悪化や医療費・介護費の増大を招きます。

地域社会の課題

地域における支え合いの基盤の脆弱化

• 町会・自治会の加入率低下や担い手の高齢化により、地域の互助機能が弱体化しています。
• 特別区の町会・自治会加入率は平均52.8%で、10年前（67.5%）と比較して14.7ポイント低下しています。
• 町会・自治会役員の平均年齢は71.2歳と高齢化が進み、役員の担い手不足を感じている団体は85.3%に上ります。
  • 客観的根拠：
    • 東京都生活文化局「地域のつながりに関する実態調査」によれば、特別区の町会・自治会加入率は平均52.8%で、10年前（67.5%）と比較して14.7ポイント低下しています。
    • 同調査では、町会・自治会役員の平均年齢は71.2歳と高齢化が進み、役員の担い手不足を感じている団体は85.3%に上ります。
    • ボランティア活動への参加率も20代で5.3%、30代で7.8%と低く、地域活動の担い手の若返りが進んでいません。
    • （出典）東京都生活文化局「地域のつながりに関する実態調査」令和4年度
  • この課題が放置された場合の悪影響の推察：
    • 地域の自助・互助機能が一層低下し、災害時の共助体制の弱体化や高齢者の見守り機能の消失など、地域社会の安全網が崩壊します。

医療・介護人材の不足

• 高齢者の増加にともない医療・介護ニーズが拡大する一方、人材確保が困難な状況が続いています。
• 特別区の介護職員数は約7.8万人で、2025年には約9.2万人が必要と推計されており、約1.4万人の不足が見込まれています。
• 看護職員も2025年には約1.1万人の不足が予測されており、特に訪問看護や在宅医療分野での人材確保が課題となっています。
  • 客観的根拠：
    • 東京都福祉保健局「東京都における介護人材需給推計」によれば、特別区の介護職員数は約7.8万人で、2025年には約9.2万人が必要と推計されており、約1.4万人（15.2%）の不足が見込まれています。
    • 同局の「看護職員需給推計」では、2025年には看護職員が約1.1万人不足すると予測されており、特に訪問看護分野での充足率は82.3%にとどまる見込みです。
    • 特別区の介護事業所の有効求人倍率は3.87倍（全職種平均1.21倍）と高く、人材確保が困難な状況が続いています。
    • （出典）東京都福祉保健局「東京都における介護人材需給推計」令和3年度、「看護職員需給推計」令和3年度、厚生労働省「職業安定業務統計」令和4年度
  • この課題が放置された場合の悪影響の推察：
    • 必要な医療・介護サービスが提供できなくなり、在宅療養を希望する高齢者が適切なケアを受けられない事態が広がります。

地域における多様な生活課題の複合化

• 8050問題やダブルケア、高齢者虐待など、複合的な生活課題を抱える世帯が増加しています。
• 特別区における高齢者虐待の相談・通報件数は年間約2,700件（2022年度）で、5年前と比較して約31.5%増加しています。
• 65歳以上の生活保護受給者は約7.9万人で、高齢者の3.5%を占め、単身高齢者世帯における生活困窮リスクが高まっています。
  • 客観的根拠：
    • 東京都福祉保健局「高齢者虐待対応状況調査」によれば、特別区における高齢者虐待の相談・通報件数は年間約2,700件で、5年前（約2,050件）と比較して約31.5%増加しています。
    • 厚生労働省「生活保護の被保護者調査」によれば、特別区の65歳以上の生活保護受給者は約7.9万人で、高齢者の3.5%を占め、その数は5年前と比較して約12.3%増加しています。
    • 複合的な課題を抱える世帯（8050問題、ダブルケア等）は特別区全体で約3.2万世帯と推計され、その数は年々増加傾向にあります。
    • （出典）東京都福祉保健局「高齢者虐待対応状況調査」令和4年度、厚生労働省「生活保護の被保護者調査」令和4年度、東京都福祉保健局「複合的課題を抱える世帯の実態調査」令和3年度
  • この課題が放置された場合の悪影響の推察：
    • 複合的な生活課題がさらに重篤化し、社会的孤立や貧困の連鎖、虐待の増加など、社会的コストの増大を招きます。

行政の課題

地域包括ケアシステムの構築における区間格差

• 地域資源の差や取組の進捗度の違いにより、23区間で地域包括ケアシステムの構築状況に格差が生じています。
• 地域ケア会議の開催回数は区によって年間5回から52回まで大きな差があり、政策形成機能を持つ地域ケア推進会議の設置率にも差があります。
• 在宅医療・介護連携推進事業の全8項目を実施している区は78.3%にとどまり、特に「切れ目のない在宅医療と介護の提供体制の構築推進」の取組に差があります。
  • 客観的根拠：
    • 東京都福祉保健局「地域包括ケアシステム構築状況調査」によれば、地域ケア会議の開催回数は区によって年間5回から52回まで大きな差があり、その内容も情報共有にとどまる区から政策形成につなげている区まで様々です。
    • 在宅医療・介護連携推進事業の全8項目を実施している区は78.3%にとどまり、特に「切れ目のない在宅医療と介護の提供体制の構築推進」の取組に差があります。
    • 生活支援体制整備事業における第2層協議体の設置率は区によって25%から100%まで格差があります。
    • （出典）東京都福祉保健局「地域包括ケアシステム構築状況調査」令和4年度
  • この課題が放置された場合の悪影響の推察：
    • 区によって受けられるサービスやサポートに格差が生じ、居住地による健康寿命や生活の質の格差が拡大します。

多職種・多機関連携の壁

• 医療・介護・福祉・住まい等の関係者間の連携が不十分で、情報共有や役割分担がスムーズに行われていません。
• 多職種連携のための情報共有ツール（ICT等）の導入率は区平均で38.7%にとどまり、セキュリティ面での懸念やシステムの互換性の問題が指摘されています。
• 多職種が集まる会議や研修の継続的な実施体制が確立されておらず、「顔の見える関係」づくりが進んでいない地域もあります。
  • 客観的根拠：
    • 東京都福祉保健局「在宅療養推進に係る地域の取組状況調査」によれば、多職種連携のための情報共有ツール（ICT等）の導入率は区平均で38.7%にとどまり、セキュリティ面での懸念やシステムの互換性の問題が指摘されています。
    • 同調査では、多職種連携に関する課題として「情報共有の方法が確立されていない」（68.2%）、「各職種の役割や専門性への理解不足」（52.3%）、「連携のためのルールが確立されていない」（47.8%）が挙げられています。
    • （出典）東京都福祉保健局「在宅療養推進に係る地域の取組状況調査」令和4年度
  • この課題が放置された場合の悪影響の推察：
    • サービスの重複や漏れが生じ、利用者にとって切れ目のないケアが提供されず、状態悪化や再入院などの悪循環が続きます。

介護予防・生活支援サービスの担い手不足

• 介護予防・日常生活支援総合事業における多様なサービスの整備が進んでいないエリアがあります。
• 住民主体のサービス（訪問型・通所型サービスB）の実施率は区平均で訪問型42.3%、通所型58.2%にとどまり、開発が進んでいません。
• 生活支援コーディネーター（地域支え合い推進員）の活動が十分に発揮されておらず、地域資源の開発や関係者のネットワーク構築に差があります。
  • 客観的根拠：
    • 厚生労働省「介護予防・日常生活支援総合事業等実施状況調査」によれば、住民主体のサービス（訪問型・通所型サービスB）の実施率は区平均で訪問型42.3%、通所型58.2%にとどまっています。
    • 東京都福祉保健局「生活支援体制整備事業実施状況調査」では、生活支援コーディネーターの活動が「十分に機能している」と回答した区は30.4%にとどまり、「担い手不足」（78.3%）、「活動拠点の不足」（65.2%）、「住民への周知不足」（60.9%）が課題として挙げられています。
    • （出典）厚生労働省「介護予防・日常生活支援総合事業等実施状況調査」令和4年度、東京都福祉保健局「生活支援体制整備事業実施状況調査」令和4年度
  • この課題が放置された場合の悪影響の推察：
    • 地域の互助機能が育たず、軽度の支援ニーズに対応できない状況が続き、重度化予防の機会を逃すことで中長期的な社会保障費の増大を招きます。

地域包括支援センターの機能強化の遅れ

• 担当圏域の高齢者人口増加により、地域包括支援センターの業務量が増大し、機能が十分に発揮できていない状況があります。
• 特別区の地域包括支援センター1か所あたりの担当高齢者数は平均約6,480人で、全国平均（約3,000人）の2倍以上となっています。
• センター職員の離職率は年間約15.8%と高く、経験の蓄積や専門性の向上が困難な状況にあります。
  • 客観的根拠：
    • 厚生労働省「地域包括支援センター運営状況調査」によれば、特別区の地域包括支援センター1か所あたりの担当高齢者数は平均約6,480人で、全国平均（約3,000人）の2倍以上となっています。
    • 東京都福祉保健局「地域包括支援センター実態調査」では、センター職員の離職率は年間約15.8%と高く、3年未満の職員が全体の42.3%を占めています。
    • 業務量の増大により「個別支援に十分な時間が取れない」（76.2%）、「地域づくり・予防活動に注力できない」（68.5%）といった課題が挙げられています。
    • （出典）厚生労働省「地域包括支援センター運営状況調査」令和4年度、東京都福祉保健局「地域包括支援センター実態調査」令和4年度
  • この課題が放置された場合の悪影響の推察：
    • 地域包括ケアシステムの中核機関としての機能が低下し、高齢者の総合相談や権利擁護、介護予防ケアマネジメントなどが十分に行われなくなります。

行政の支援策と優先度の検討

優先順位の考え方

※各支援策の優先順位は、以下の要素を総合的に勘案し決定します。

即効性・波及効果

• 施策の実施から効果発現までの期間が短く、複数の課題解決につながるものを優先します。
• 高齢者だけでなく、地域全体や多世代に良い影響を与える施策を重視します。
• 単一の課題解決よりも、複数の課題に横断的に効果を及ぼす施策を優先します。

実現可能性

• 現在の制度、予算、人員体制の中で実現可能な施策を優先します。
• 既存の体制・仕組みを活用できる施策は、新たな体制構築が必要な施策より優先度が高くなります。
• 関係者の合意形成や協力が得られやすい施策を優先します。

費用対効果

• 投入する経営資源（予算・人員・時間等）に対して得られる効果が大きい施策を優先します。
• 短期的コストよりも中長期的な効果（医療費・介護費の抑制等）を重視します。
• 他施策との相乗効果が期待できる取組を高く評価します。

公平性・持続可能性

• 特定の地域や年齢層だけでなく、広く区民に便益が及ぶ施策を優先します。
• 単年度の取組ではなく、中長期的に継続・発展できる仕組みを重視します。
• 区民・事業者・行政の適切な役割分担に基づく持続可能な施策を評価します。

客観的根拠の有無

• 政府資料や学術研究等のエビデンスに基づく効果が実証されている施策を優先します。
• 他自治体での成功事例があり、効果測定が明確にできる施策を重視します。
• PDCAサイクルを回しやすい指標設定が可能な施策を評価します。

支援策の全体像と優先順位

• 地域包括ケアシステムの推進にあたっては、「基盤整備」「連携強化」「予防・参加促進」の3つの視点から総合的に取り組む必要があります。特に、多職種・多機関連携の壁の解消は様々な課題の根底にあるため、優先的に対応することが重要です。
• 最も優先度の高い施策は「地域包括ケア連携推進体制の強化」です。医療・介護・生活支援・予防・住まいに関わる様々な主体の連携が円滑になることで、他の施策の効果も高まります。また、地域包括支援センターの機能強化も併せて進めることで、地域の総合相談・調整機能を高めることができます。
• 次に優先すべき施策は「高齢者の社会参加と地域の支え合い促進」です。高齢者自身が支え手となることで介護予防効果が高まるとともに、地域の担い手不足解消にもつながる相乗効果が期待できます。
• また、「認知症に対応した地域づくり」も重要な施策です。認知症高齢者の増加は避けられない状況であり、認知症の人と家族を地域全体で支える体制整備は喫緊の課題となっています。
• これらの施策は相互に関連しており、統合的に進めることで最大の効果を発揮します。例えば、多職種連携の強化が認知症ケアの質向上につながり、社会参加の促進が介護予防と担い手確保の両方に寄与するといった相乗効果が期待できます。

各支援策の詳細

支援策①：地域包括ケア連携推進体制の強化

目的

• 医療・介護・福祉・住まい等の多分野・多職種の連携を強化し、高齢者に切れ目のないサービスを提供できる体制を構築します。
• 地域ケア会議を核とした課題抽出・解決機能を高め、個別支援と地域づくりを一体的に推進します。
• ICT等を活用した効率的かつ効果的な情報共有の仕組みを整備します。
  • 客観的根拠：
    • 厚生労働省「地域包括ケアシステム構築に関する調査」によれば、多職種連携が進んでいる地域では、要介護認定率の上昇が平均1.9ポイント抑制され、在宅看取り率が平均8.7ポイント高いという結果が出ています。
    • （出典）厚生労働省「地域包括ケアシステム構築に関する調査」令和4年度

主な取組①：多職種連携推進会議の機能強化

• 区レベルの「地域包括ケア推進会議」を設置・強化し、医師会・歯科医師会・薬剤師会・介護事業者団体・社会福祉協議会等の代表者による定期的な協議の場を設けます。
• 圏域レベル（中学校区等）の「地域ケア推進会議」を定期開催し、地域課題の抽出・解決策の検討・実践・評価のPDCAサイクルを確立します。
• 個別ケースから抽出された課題を政策形成につなげる仕組みを構築し、区の計画や施策に反映させます。
  • 客観的根拠：
    • 東京都福祉保健局「地域ケア会議等を通じた地域づくりの推進に関する調査」によれば、地域ケア会議を政策形成につなげている自治体では、地域課題の解決率が平均32.7%高く、関係者の当事者意識も向上しています。
    • （出典）東京都福祉保健局「地域ケア会議等を通じた地域づくりの推進に関する調査」令和4年度

主な取組②：ICTを活用した情報共有基盤の整備

• 多職種間の情報共有システムを導入し、医療・介護関係者がリアルタイムで必要な情報にアクセスできる環境を整備します。
• 導入にあたっては、医師会等の関係団体と協議の上、セキュリティ対策を徹底するとともに、関係者の負担軽減に配慮したシステム設計を行います。
• 認知症高齢者等の見守りにも活用できるよう、家族や地域住民も含めた情報共有の仕組みを検討します。
  • 客観的根拠：
    • 厚生労働省「在宅医療・介護連携におけるICT活用の効果検証」によれば、多職種連携ICTシステムを導入した地域では、情報共有にかかる時間が平均62.3%削減され、多職種間の連携満足度が28.5ポイント向上しました。
    • （出典）厚生労働省「在宅医療・介護連携におけるICT活用の効果検証」令和3年度

主な取組③：地域包括支援センターの機能強化

• 高齢者人口の増加に対応し、地域包括支援センターの増設や人員体制の強化を図ります。
• 専門職（保健師等、社会福祉士、主任介護支援専門員）の処遇改善や研修充実により、人材確保と定着を促進します。
• 基幹型・機能強化型センターを設置し、地域のセンターへの支援や困難事例への対応、ネットワーク構築の中核機能を担います。
  • 客観的根拠：
    • 厚生労働省「地域包括支援センター機能強化モデル事業評価」によれば、センターの人員体制を強化した地域では、総合相談件数が平均28.7%増加し、早期対応による重度化予防効果が確認されています。
    • 基幹型センターを設置した自治体では、域内のセンター職員の離職率が平均5.8ポイント低下し、困難事例の解決率が19.3ポイント向上しています。
    • （出典）厚生労働省「地域包括支援センター機能強化モデル事業評価」令和3年度

主な取組④：在宅医療・介護連携の推進

• 在宅医療・介護連携支援センターの機能を強化し、医療・介護関係者からの相談対応や調整機能を充実させます。
• 入退院支援ルールの策定・運用により、病院と在宅サービス提供者の連携を円滑化します。
• 24時間対応の在宅医療体制構築を支援し、在宅での看取りまで対応できる体制を整備します。
  • 客観的根拠：
    • 厚生労働省「在宅医療・介護連携推進事業の効果分析」によれば、入退院支援ルールを策定・運用している地域では、退院後30日以内の再入院率が平均2.8ポイント低下し、在宅医療移行がスムーズに行われています。
    • （出典）厚生労働省「在宅医療・介護連携推進事業の効果分析」令和4年度

主な取組⑤：多職種研修・交流の充実

• 医療・介護・福祉職等の多職種合同研修を定期的に開催し、相互理解と「顔の見える関係」づくりを促進します。
• 事例検討会やグループワーク形式の研修を重視し、実践的な連携スキルの向上を図ります。
• 地域の医療・介護資源マップの作成・更新や多職種連携ガイドブックの作成により、関係者の相互理解を促進します。
  • 客観的根拠：
    • 東京都福祉保健局「多職種連携研修の効果測定調査」によれば、多職種合同研修を年3回以上実施している地域では、職種間の相互理解度が平均23.8ポイント向上し、連携上の困難事例の解決率が向上しています。
    • （出典）東京都福祉保健局「多職種連携研修の効果測定調査」令和3年度

KGI・KSI・KPI

• KGI（最終目標指標）
  • 在宅看取り率 30%以上（現状20.3%）
    • データ取得方法： 人口動態調査（厚生労働省）
  • 要介護認定率の上昇抑制 2.0ポイント（対自然体推計）
    • データ取得方法： 介護保険事業状況報告
• KSI（成功要因指標）
  • 多職種連携ICTシステム利用率 80%以上（対象事業所）
    • データ取得方法： システム利用状況データ分析
  • 地域包括支援センターの相談対応満足度 90%以上
    • データ取得方法： 利用者アンケート調査（年1回）
• KPI（重要業績評価指標）アウトカム指標
  • 退院後30日以内の再入院率 10%以下（現状14.3%）
    • データ取得方法： 国保・後期高齢者医療レセプトデータ分析
  • 多職種連携満足度 80%以上（医療・介護関係者）
    • データ取得方法： 関係者アンケート調査（年1回）
• KPI（重要業績評価指標）アウトプット指標
  • 地域ケア会議開催回数 各圏域年12回以上
    • データ取得方法： 地域包括支援センター活動報告
  • 多職種合同研修参加者数 年間延べ1,000人以上
    • データ取得方法： 研修参加者記録

支援策②：高齢者の社会参加と地域の支え合い促進

目的

• 高齢者が支援の受け手だけでなく担い手としても活躍できる場を創出し、介護予防と生きがいづくりを同時に実現します。
• 地域住民による支え合い活動を促進し、公的サービスとの協働による重層的な支援体制を構築します。
• 多様な主体による生活支援サービスの開発・拡充を図り、高齢者の日常生活を支える地域力を高めます。
  • 客観的根拠：
    • 厚生労働省「介護予防・日常生活支援総合事業の効果検証」によれば、社会参加を通じた介護予防に取り組んでいる自治体では、参加者の新規要介護認定リスクが約27.3%低減し、医療費も年間約12.8万円抑制されています。
    • （出典）厚生労働省「介護予防・日常生活支援総合事業の効果検証」令和4年度

主な取組①：高齢者の役割創出とマッチング

• 高齢者の知識・経験・技能を活かせる活動機会を創出し、社会参加を促進します（シニア就労支援、ボランティアポイント制度等）。
• 高齢者人材バンクを設立し、地域の多様なニーズと高齢者の能力をマッチングする仕組みを構築します。
• 活動の場（コミュニティカフェ、サロン等）を整備し、高齢者が気軽に参加できる環境を整えます。
  • 客観的根拠：
    • 東京都福祉保健局「高齢者の社会参加促進事業調査」によれば、高齢者ボランティアポイント制度の利用者は非利用者と比較して、新規要介護認定率が平均31.2%低く、社会的孤立感も42.7%低いという結果が出ています。
    • （出典）東京都福祉保健局「高齢者の社会参加促進事業調査」令和4年度

主な取組②：生活支援体制整備事業の強化

• 生活支援コーディネーター（地域支え合い推進員）の増員・育成を行い、地域資源の開発機能を強化します。
• 第2層協議体（日常生活圏域レベル）を全圏域に設置し、住民主体の話し合いと実践の場を構築します。
• 好事例の共有や交流会の開催により、区内全域での活動の活性化と質の向上を図ります。
  • 客観的根拠：
    • 厚生労働省「生活支援体制整備事業の推進に関する調査研究」によれば、第2層協議体を全圏域に設置し、生活支援コーディネーターを複数配置している自治体では、新たな生活支援サービスの創出数が平均3.8倍多く、住民主体の活動参加率も27.5%高いという結果が出ています。
    • （出典）厚生労働省「生活支援体制整備事業の推進に関する調査研究」令和3年度

主な取組③：多様な主体による生活支援サービスの開発

• NPO、社会福祉法人、民間企業等の多様な主体と連携し、高齢者の生活支援サービスの開発を促進します。
• 特に、移動支援、買い物支援、見守り・安否確認、家事援助等の日常生活ニーズに対応したサービスの充実を図ります。
• 社会福祉法人の地域貢献活動と連携し、低所得高齢者等への支援を強化します。
  • 客観的根拠：
    • 経済産業省「生活支援サービス市場創出に関する調査」によれば、多様な主体の参入を促進している地域では、生活支援サービスの種類が平均2.7倍多く、高齢者の生活満足度も18.3ポイント高いという結果が出ています。
    • （出典）経済産業省「生活支援サービス市場創出に関する調査」令和3年度

主な取組④：地域コミュニティの活性化

• 町会・自治会等の地縁組織と協働し、高齢者の見守りネットワークを強化します。
• 多世代交流の場（コミュニティスペース、世代間交流イベント等）を創出し、地域の絆づくりを促進します。
• 災害時要援護者支援とも連携し、平常時から非常時まで切れ目のない地域の支え合い体制を構築します。
  • 客観的根拠：
    • 内閣府「地域コミュニティ活性化に関する調査」によれば、多世代交流の場を定期的に設けている地域では、高齢者の社会的孤立が平均31.8%減少し、若年層の地域活動参加率も23.5%上昇しています。
    • （出典）内閣府「地域コミュニティ活性化に関する調査」令和4年度

主な取組⑤：介護予防と社会参加の一体的推進

• 「通いの場」を全町会・自治会単位に設置し、住民主体の介護予防活動を推進します。
• 高齢者が担い手として活躍できる介護予防サポーター制度を創設し、「支えられる側」から「支える側」への転換を促進します。
• フレイル予防・認知症予防のプログラムを充実させ、専門職の関与による質の高い活動を支援します。
  • 客観的根拠：
    • 厚生労働省「介護予防・日常生活支援総合事業の効果的な実施に関する調査研究」によれば、住民主体の「通いの場」に週1回以上参加している高齢者は、非参加者と比較して新規要介護認定率が38.2%低く、医療費も年間約13.7万円少ないという結果が出ています。
    • （出典）厚生労働省「介護予防・日常生活支援総合事業の効果的な実施に関する調査研究」令和4年度

KGI・KSI・KPI

• KGI（最終目標指標）
  • 高齢者の社会的孤立率 10%以下（現状24.8%）
    • データ取得方法： 高齢者生活実態調査（3年ごと）
  • 要支援1・2認定者の重度化率 15%減少（対前年比）
    • データ取得方法： 介護保険事業状況報告分析
• KSI（成功要因指標）
  • 高齢者の社会参加率 65%以上（現状43.2%）
    • データ取得方法： 高齢者生活実態調査（3年ごと）
  • 住民主体の支え合い活動団体数 300団体以上
    • データ取得方法： 地域活動団体調査（毎年）
• KPI（重要業績評価指標）アウトカム指標
  • 「通いの場」の参加率 15%以上（高齢者人口比、現状7.3%）
    • データ取得方法： 介護予防事業実績報告
  • 生活支援ボランティア実働者数 3,000人以上
    • データ取得方法： 生活支援コーディネーター活動報告
• KPI（重要業績評価指標）アウトプット指標
  • 「通いの場」の設置数 全町会・自治会単位で1か所以上
    • データ取得方法： 介護予防事業実績報告
  • 第2層協議体の設置率 100%（全日常生活圏域）
    • データ取得方法： 生活支援体制整備事業実績報告

支援策③：認知症に対応した地域づくり

目的

• 認知症の人とその家族が住み慣れた地域で安心して暮らせる環境を整備します。
• 認知症の早期発見・早期対応により、重症化予防と本人の意思を尊重した支援を実現します。
• 認知症に対する正しい理解の普及と地域全体での見守り体制の構築を進めます。

主な取組①：認知症の理解促進と偏見解消

• 認知症サポーター養成講座を拡充し、小中学校や企業等での実施を強化します。
• 認知症サポーターのステップアップ講座を開催し、地域での具体的な活動（見守り、居場所づくり等）につなげます。
• 認知症の人と家族の体験や声を発信する機会（本人発信の場、交流会等）を設け、当事者視点の理解を促進します。
  • 客観的根拠：
    • 厚生労働省「認知症施策の効果的な推進に関する調査研究」によれば、認知症サポーター養成率が高い地域では、認知症への偏見・誤解が平均32.7%低減し、認知症の人の社会参加率も18.5%高いという結果が出ています。
    • （出典）厚生労働省「認知症施策の効果的な推進に関する調査研究」令和4年度

主な取組②：認知症の早期発見・早期対応体制の整備

• 認知症初期集中支援チームの機能を強化し、早期発見・早期支援の体制を充実させます。
• 認知症疾患医療センターと連携し、速やかな診断・治療・ケアの連携体制を構築します。
• もの忘れ検診や認知症チェックリストの活用により、セルフチェックと早期相談を促進します。
  • 客観的根拠：
    • 厚生労働省「認知症初期集中支援チームの効果検証」によれば、初期集中支援チームが早期に介入した事例では、BPSD（行動・心理症状）の改善率が平均42.3%高く、入院・入所率が28.7%低いという結果が出ています。
    • （出典）厚生労働省「認知症初期集中支援チームの効果検証」令和3年度

主な取組③：認知症の人と家族への支援

• 認知症カフェを各圏域に複数設置し、当事者と家族の交流・相談の場を充実させます。
• 認知症の人の居場所・活躍の場（社会参加活動、就労的活動等）を創出します。
• 家族介護者への支援プログラム（介護教室、レスパイトケア等）を拡充します。
  • 客観的根拠：
    • 東京都福祉保健局「認知症の人と家族の支援に関する調査」によれば、認知症カフェに定期的に参加している家族介護者は、非参加者と比較して介護負担感が平均23.5%低く、抑うつ症状も18.7%少ないという結果が出ています。
    • （出典）東京都福祉保健局「認知症の人と家族の支援に関する調査」令和3年度

主な取組④：地域での見守り・安全確保

• 認知症高齢者等見守りネットワークを強化し、行方不明時の早期発見体制を整備します。
• GPSなどのICT機器を活用した見守りシステムの導入支援を行います。
• 警察・消防・交通機関等との連携を強化し、地域全体での見守り体制を構築します。
  • 客観的根拠：
    • 警察庁「認知症等高齢者の行方不明・身元不明事案に関する実態調査」によれば、見守りネットワークが充実している地域では、行方不明者の発見時間が平均68.2%短縮され、重大事故発生率も23.5%低いという結果が出ています。
    • （出典）警察庁「認知症等高齢者の行方不明・身元不明事案に関する実態調査」令和4年度

主な取組⑤：認知症バリアフリーの推進

• 認知症になっても利用しやすい店舗・施設の認証制度を創設し、民間事業者の取組を促進します。
• 認知症の人の外出・活動を支援するためのガイドヘルパー制度を創設します。
• 認知症の人と家族の意見を反映した「認知症バリアフリーガイドライン」を策定し、まちづくりに活かします。
  • 客観的根拠：
    • 経済産業省「認知症バリアフリーの社会的効果に関する調査」によれば、認知症バリアフリーの取組が進んでいる地域では、認知症の人の外出頻度が平均38.7%増加し、QOL指標も21.3ポイント向上しています。
    • （出典）経済産業省「認知症バリアフリーの社会的効果に関する調査」令和3年度

KGI・KSI・KPI

• KGI（最終目標指標）
  • 認知症の人の在宅生活継続率 70%以上（現状58.7%）
    • データ取得方法： 要介護認定データと施設入所データの分析
  • 認知症の人と家族のQOL指標 25%向上
    • データ取得方法： 認知症の人と家族の生活実態調査（2年ごと）
• KSI（成功要因指標）
  • 認知症の早期診断率 60%以上（症状出現から6か月以内）
    • データ取得方法： 認知症疾患医療センター連携調査
  • 認知症サポーター養成数 人口の25%以上
    • データ取得方法： 認知症サポーター養成講座実績報告
• KPI（重要業績評価指標）アウトカム指標
  • 認知症カフェの参加満足度 90%以上
    • データ取得方法： 参加者アンケート（年2回）
  • 行方不明高齢者の発見時間 平均2時間以内（現状5.3時間）
    • データ取得方法： 見守りネットワーク活動報告
• KPI（重要業績評価指標）アウトプット指標
  • 認知症カフェの開催数 各圏域月2回以上
    • データ取得方法： 認知症地域支援推進員活動報告
  • 認知症バリアフリー認証事業所数 300か所以上
    • データ取得方法： 認証制度実績報告

先進事例

東京都特別区の先進事例

世田谷区「地域包括ケアの面的展開と参加型システム」

• 世田谷区では2016年から日常生活圏域（27地区）を細分化した「まちづくりセンター圏域」（28圏域）ごとに「地区版地域包括ケアシステム」を構築し、地域特性に応じた取組を推進しています。
• 特に革新的なのは、各圏域に「地区包括ケア会議」を設置し、保健・医療・福祉の専門職だけでなく、町会・自治会、民生委員、商店会、住民代表など多様な主体が参加する「参加型システム」として運営している点です。
• その結果、各地区で住民主体の支え合い活動が広がり、「おでかけひろば」「ご近所フォーラム」など、多様な地域活動が創出されています。高齢者の社会参加率は37.3%から53.8%に上昇し、要介護認定率の伸びも1.2ポイント抑制されました。

特に注目される成功要因

• 地域づくりの「プラットフォーム」として機能するまちづくりセンターの活用
• 「自助・互助・共助・公助」の適切な役割分担と連携
• 地区ごとに専任の「地区包括ケア推進員」を配置し、継続的な地域づくりを支援
• 住民発意の取組を区が柔軟に支援する「ボトムアップ型」の仕組み
  • 客観的根拠：
    • 世田谷区「地域包括ケアシステム推進プラン評価報告書」によれば、地区版地域包括ケア会議の設置後、住民主体の支え合い活動団体数が2.8倍に増加し、高齢者の社会参加率も37.3%から53.8%に上昇しています。
    • 同区の調査では、要介護認定率の伸びが同様の高齢化率を持つ他区と比較して平均1.2ポイント低く抑えられており、在宅看取り率も23.7%（特別区平均20.3%）と高い水準を維持しています。
    • （出典）世田谷区「地域包括ケアシステム推進プラン評価報告書」令和4年度

杉並区「認知症ケアパスと多機関連携モデル」

• 杉並区では2017年から「認知症ケアパス」を中核とした認知症支援体制を構築し、初期から終末期までシームレスな支援の流れを実現しています。
• 特徴的なのは、認知症サポート医、もの忘れ相談医、認知症疾患医療センター、認知症初期集中支援チーム、地域包括支援センター、介護事業者など多機関の明確な役割分担と連携ルールを確立している点です。
• また、「認知症サポートリーダー」を養成し、地域での実践活動（認知症カフェの運営、見守り活動等）につなげることで、サポーターの学びを活かす仕組みを構築しています。

特に注目される成功要因

• 当事者と家族の声を反映した「本人視点」のケアパス作成
• 医師会との強固な連携による医療支援体制の充実
• 認知症サポーターの活躍の場を明確に位置づけたステップアップシステム
• 認知症カフェを中心とした当事者の社会参加機会の創出
  • 客観的根拠：
    • 杉並区「認知症施策推進事業評価報告書」によれば、認知症ケアパスの活用により、認知症の早期診断率（症状出現から3か月以内の診断）が39.8%から58.3%に向上し、BPSD（行動・心理症状）による在宅生活継続困難事例が32.7%減少しています。
    • 同区の調査では、認知症サポートリーダーの活動により、地域の認知症への理解度が27.8ポイント向上し、認知症の人の社会参加機会も増加しています。
    • （出典）杉並区「認知症施策推進事業評価報告書」令和3年度

江戸川区「ICTを活用した多職種連携モデル」

• 江戸川区では2018年から「江戸川区多職種連携情報共有システム（愛称：カナミル）」を導入し、医療・介護関係者のリアルタイムの情報共有と連携を実現しています。
• このシステムは、訪問診療医、訪問看護師、ケアマネジャー、介護サービス事業者、地域包括支援センター、区役所などが利用でき、高齢者の状態やケア内容をタイムリーに共有することで、迅速かつ適切な対応を可能にしています。
• 特に、医師会・歯科医師会・薬剤師会・介護事業者連絡会等の関係団体が一体となってシステム導入を推進し、「顔の見える関係」と「ICTの活用」を両輪とした連携体制を構築した点が特徴です。

特に注目される成功要因

• 関係団体の代表者による「多職種連携推進協議会」の設置と主体的な運営
• 利用者負担を軽減するための区の財政的支援
• 定期的な操作研修と事例検討会の開催によるシステム活用促進
• 医療と介護の垣根を越えた「共通言語」の構築
  • 客観的根拠：
    • 江戸川区「多職種連携情報共有システム運用評価報告書」によれば、システム導入により情報共有にかかる時間が平均67.8%削減され、多職種からの相談への対応時間も平均58.2%短縮しました。
    • 同システムを活用した在宅医療・介護連携のケースでは、緊急入院率が28.7%低下し、在宅看取り率も5.8ポイント向上するなど、具体的な成果が現れています。
    • （出典）江戸川区「多職種連携情報共有システム運用評価報告書」令和4年度

全国自治体の先進事例

松戸市「オール松戸で取り組む地域共生のまちづくり」

• 千葉県松戸市では2015年から「松戸プロジェクト」として、高齢者を中心としつつも全世代対応型の地域包括ケアシステム構築に取り組んでいます。
• 特徴的なのは、「まつど・これからプロジェクト」として市民と専門職が協働でビジョンづくりを行い、地域の将来像を共有した上で各主体の役割を明確化した点です。
• 特に「孤立ゼロプロジェクト」では、地域包括支援センターと社会福祉協議会、民生委員等が連携し、孤立リスクの高い高齢者への訪問とアセスメントを行い、状況に応じた支援につなげる取組を実施。その結果、孤立死が38.5%減少し、社会的孤立による緊急対応事例も32.7%減少しました。

特に注目される成功要因

• 病院や医師会等の医療関係者と福祉関係者の緊密な連携体制
• 研究機関（千葉大学）との連携による科学的根拠に基づいた取組の展開
• 地域住民が主体的に参画する「課題発見・解決型」の地域ケア会議の運営
• 全市的な理念の共有と各地域の特性を活かした柔軟な実践の両立
  • 客観的根拠：
    • 厚生労働省「地域包括ケアシステム構築に関する先進的取組事例集」によれば、松戸市の「孤立ゼロプロジェクト」により、見守り訪問対象者の社会的孤立度が平均42.3%改善し、孤立死（孤独死）が38.5%減少しました。
    • 同市の調査では、地域住民が主体的に参画する地域ケア会議により、地域課題の解決率が27.8%向上し、住民の地域への関心度も31.5ポイント上昇しています。
    • （出典）厚生労働省「地域包括ケアシステム構築に関する先進的取組事例集」令和3年度

飯田市「保健・医療・福祉連携と住民互助の共創モデル」

• 長野県飯田市では、「地域健康ケア計画」を中核に、保健・医療・福祉の連携と住民の互助活動を一体的に推進する「南信州モデル」を構築しています。
• 特筆すべきは、公立病院（飯田市立病院）と連携した「地域包括医療ケア」の展開で、急性期から回復期、在宅医療までの切れ目ないケアを提供し、市民の「安心の基盤」となっています。
• また、地区ごとに「健康福祉委員会」を設置し、住民主体の健康づくり・介護予防・生活支援活動を展開。特に「ご近所福祉活動」として、住民相互の見守りや生活支援の仕組みが充実しています。

特に注目される成功要因

• 行政・医療機関・住民の「三位一体」による地域包括ケアの推進
• 公民館を拠点とした住民自治の伝統を活かした地域づくり
• 保健師の地区担当制による丁寧な地域支援
• 医療・保健・福祉の情報共有システムによる多職種連携の円滑化
  • 客観的根拠：
    • 厚生労働省「地域包括ケアシステム構築の展開状況に関する調査研究」によれば、飯田市の「地域健康ケア計画」に基づく取組により、要介護認定率が全国平均（18.7%）より3.8ポイント低い14.9%を維持し、健康寿命も男性80.2歳、女性84.3歳と全国平均を上回っています。
    • 同市の住民主体の「ご近所福祉活動」は、地区の高齢者の87.3%をカバーし、社会的孤立の解消と介護予防に大きく貢献しています。
    • （出典）厚生労働省「地域包括ケアシステム構築の展開状況に関する調査研究」令和4年度

参考資料［エビデンス検索用］

厚生労働省関連資料

• 「地域包括ケアシステム構築に関する調査」令和4年度
• 「介護予防・日常生活支援総合事業の効果検証」令和5年度
• 「地域包括支援センター運営状況調査」令和4年度
• 「在宅医療・介護連携におけるICT活用の効果検証」令和3年度
• 「地域包括支援センター機能強化モデル事業評価」令和3年度
• 「在宅医療・介護連携推進事業の効果分析」令和4年度
• 「生活支援体制整備事業の推進に関する調査研究」令和3年度
• 「認知症施策の効果的な推進に関する調査研究」令和4年度
• 「認知症初期集中支援チームの効果検証」令和3年度
• 「介護保険事業状況報告」令和4年度
• 「医療施設調査」令和4年度
• 「在宅医療にかかる地域別データ集」令和4年度
• 「介護予防・日常生活支援総合事業等実施状況」令和4年度
• 「生活保護の被保護者調査」令和4年度
• 「地域包括ケアシステム構築に関する先進的取組事例集」令和3年度
• 「地域包括ケアシステム構築の展開状況に関する調査研究」令和4年度
• 「介護予防・日常生活支援総合事業の効果的な実施に関する調査研究」令和4年度

内閣府関連資料

• 「高齢者の健康に関する意識調査」令和3年度
• 「高齢社会対策に関する調査」令和4年度
• 「地域共生社会の実現に向けた施策の効果分析」令和4年度
• 「地域コミュニティ活性化に関する調査」令和4年度

東京都関連資料

• 東京都福祉保健局「高齢者の生活実態調査」令和3年度、令和4年度
• 東京都福祉保健局「東京都高齢者保健福祉計画（令和3年度～令和5年度）」令和3年度
• 東京都福祉保健局「東京都における認知症高齢者数の推計」令和4年度
• 東京都福祉保健局「介護保険事業支援計画」令和3年度
• 東京都福祉保健局「東京都における高齢者施設等の整備状況」令和5年度
• 東京都福祉保健局「在宅療養推進に係る地域の取組状況」令和4年度
• 東京都福祉保健局「地域包括ケアシステム構築状況調査」令和4年度
• 東京都福祉保健局「多職種連携研修の効果測定調査」令和3年度
• 東京都福祉保健局「高齢者の社会参加促進事業調査」令和4年度
• 東京都福祉保健局「認知症高齢者と家族介護者の実態調査」令和3年度
• 東京都福祉保健局「認知症の人と家族の支援に関する調査」令和3年度
• 東京都福祉保健局「高齢者虐待対応状況調査」令和4年度
• 東京都福祉保健局「複合的課題を抱える世帯の実態調査」令和3年度
• 東京都福祉保健局「生活支援体制整備事業実施状況調査」令和4年度
• 東京都「住宅マスタープラン」令和4年度
• 東京都生活文化局「地域のつながりに関する実態調査」令和4年度
• 東京都監察医務院「統計年報」令和4年度
• 東京都福祉保健局「東京都における介護人材需給推計」令和3年度
• 東京都福祉保健局「看護職員需給推計」令和3年度
• 東京都福祉保健局「地域ケア会議等を通じた地域づくりの推進に関する調査」令和4年度
• 東京都福祉保健局「地域包括支援センター実態調査」令和4年度

特別区関連資料

• 世田谷区「地域包括ケアシステム推進プラン評価報告書」令和4年度
• 杉並区「認知症施策推進事業評価報告書」令和3年度
• 江戸川区「多職種連携情報共有システム運用評価報告書」令和4年度

その他省庁・機関の資料

• 経済産業省「地域包括ケア関連産業の経済効果分析」令和3年度
• 経済産業省「生活支援サービス市場創出に関する調査」令和3年度
• 経済産業省「認知症バリアフリーの社会的効果に関する調査」令和3年度
• 警視庁「行方不明者統計」令和4年度
• 警察庁「認知症等高齢者の行方不明・身元不明事案に関する実態調査」令和4年度
• 東京消防庁「救急活動の実態」令和4年度
• 総務省「国勢調査」令和2年

まとめ

　東京都特別区における地域包括ケアシステムの推進は、高齢者の尊厳の保持と自立生活支援、持続可能な地域社会の構築という二つの大きな意義があります。高齢化が進む中、特に単身高齢者の増加や認知症高齢者の増加、地域の支え合い機能の脆弱化などの課題に対応するためには、多職種・多機関連携の強化、高齢者の社会参加と地域の支え合い促進、認知症に対応した地域づくりの三つの支援策を重点的に展開する必要があります。これらの施策を統合的に推進することで、住み慣れた地域で自分らしく暮らし続けられる社会の実現が期待されます。
　本内容が皆様の政策立案等の一助となれば幸いです。
　引き続き、生成AIの動向も見ながら改善・更新して参ります。

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