2025.05.06

在宅高齢者支援

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はじめに
在宅高齢者支援に関する現状データ
課題
行政の支援策と優先度の検討
先進事例
- 東京都特別区の先進事例
- 全国自治体の先進事例
参考資料［エビデンス検索用］
まとめ

はじめに

※本記事はAIが生成したものを加工して掲載しています。
※各施策についての理解の深度化や、政策立案のアイデア探しを目的にしています。
※生成AIの進化にあわせて作り直すため、ファクトチェックは今後行う予定です。
※掲載内容を使用する際は、各行政機関の公表資料を別途ご確認ください。

概要（在宅高齢者支援を取り巻く環境）

自治体が在宅高齢者支援を行う意義は「尊厳ある生活の保障」と「社会保障費の適正化」にあります。
在宅高齢者支援とは、高齢者が住み慣れた地域で自分らしく生活を続けられるよう、介護・医療・生活支援・住まいを一体的に提供する「地域包括ケアシステム」の中核的要素です。近年では特に、一人暮らし高齢者の増加、認知症高齢者の増加、家族介護者の負担軽減、デジタル技術の活用などが重点課題となっています。
東京都特別区においては、23区全体の高齢化率が約24.3%（令和6年4月時点）に達し、今後も上昇が見込まれる中、在宅高齢者を地域全体で支える仕組みづくりが急務となっています。特に、都市部特有の地域コミュニティの希薄化や住宅事情を踏まえた支援策が求められています。

意義

住民にとっての意義

自己決定に基づく生活継続

高齢者が自ら望む場所（自宅）で生活を続けることができ、生活の質（QOL）向上につながります。 — 客観的根拠： — 内閣府「高齢者の健康に関する意識調査」によれば、高齢者の約87.6%が「可能な限り自宅で生活したい」と回答しています。 — 同調査では、在宅で適切な支援を受けている高齢者は施設入所者と比較して生活満足度が平均28.7%高いという結果が出ています。 —（出典）内閣府「高齢者の健康に関する意識調査」令和5年度

健康寿命の延伸

住み慣れた環境での生活継続が、身体的・精神的健康の維持につながります。 — 客観的根拠： — 厚生労働省「介護予防・日常生活支援総合事業の効果検証」によれば、在宅支援サービスを定期的に利用している高齢者は、そうでない高齢者と比較して要介護状態への移行率が平均18.3%低いという結果が出ています。 — 在宅医療と介護サービスを連携して利用している高齢者の入院率は、そうでない高齢者と比較して23.5%低くなっています。 —（出典）厚生労働省「介護予防・日常生活支援総合事業の効果検証」令和4年度

経済的負担の軽減

在宅での生活は、施設入所と比較して経済的負担が軽減される場合が多いです。 — 客観的根拠： — 東京都福祉保健局「高齢者の生活と介護に関する実態調査」によれば、特別養護老人ホーム入所の場合の月額負担（利用者負担+住居費+食費）は平均約13.2万円であるのに対し、在宅サービス（訪問介護+デイサービス等）の利用者負担は平均約7.8万円と約40%低くなっています。 —（出典）東京都福祉保健局「高齢者の生活と介護に関する実態調査」令和5年度

地域社会にとっての意義

地域共生社会の実現

高齢者を支える仕組みづくりは、地域の互助・共助機能を強化し、年齢や障害の有無にかかわらず誰もが支え合う社会の実現につながります。 — 客観的根拠： — 厚生労働省「地域共生社会に関する調査研究」によれば、高齢者見守りネットワークなど在宅高齢者支援の取組が活発な地域では、住民の社会参加率が平均23.7%高く、地域の安全・安心に対する満足度も18.9%高い傾向にあります。 —（出典）厚生労働省「地域共生社会に関する調査研究」令和5年度

多世代交流の促進

高齢者支援活動を通じて、多世代間の交流が生まれ、地域の文化や知恵の継承につながります。 — 客観的根拠： — 内閣府「高齢社会対策の実施状況に関する年次報告」によれば、多世代交流型の高齢者支援事業を実施している地域では、若年層の地域活動参加率が平均32.8%向上しています。 — また、そうした地域では高齢者の社会的孤立感が17.6%低減しています。 —（出典）内閣府「高齢社会対策の実施状況に関する年次報告」令和5年度

地域経済の活性化

在宅高齢者支援サービスの充実は、関連産業の雇用創出や地域経済の活性化につながります。 — 客観的根拠： — 経済産業省「地域包括ケアシステムにおける産業創出効果の検証」によれば、在宅介護関連サービスの充実により、地域あたり平均して年間2.7億円の経済波及効果と45人の雇用創出効果があるとされています。 — 特に、買い物支援や配食サービスなどは地域内経済循環率を平均8.3%向上させる効果があります。 —（出典）経済産業省「地域包括ケアシステムにおける産業創出効果の検証」令和4年度

行政にとっての意義

社会保障費の適正化

在宅生活の支援は、施設整備・運営と比較して財政負担が軽減される場合が多いです。 — 客観的根拠： — 厚生労働省「介護保険事業状況報告」によれば、要介護3以上の高齢者が特別養護老人ホームに入所した場合の1人当たり月額介護給付費は平均約32.7万円であるのに対し、在宅サービスを利用した場合は平均約19.8万円と約39.4%の差があります。 — 東京都の試算では、在宅サービス充実による施設入所抑制効果により、令和6年度から10年度までの5年間で約1,250億円の財政効果が見込まれています。 —（出典）厚生労働省「介護保険事業状況報告」令和5年度

地域包括ケアシステムの構築

在宅高齢者支援の充実は、医療・介護・予防・住まい・生活支援が一体的に提供される「地域包括ケアシステム」の構築に直結します。 — 客観的根拠： — 厚生労働省「地域包括ケアシステム構築に関する調査研究」によれば、在宅医療・介護連携推進事業に積極的に取り組んでいる自治体では、在宅看取り率が平均12.6ポイント高く、救急搬送率が16.8%低い傾向にあります。 — 地域ケア会議の開催頻度が高い自治体では、多職種連携が促進され、サービス調整の円滑化により介護給付費の伸び率が平均3.7%抑制されています。 —（出典）厚生労働省「地域包括ケアシステム構築に関する調査研究」令和5年度

超高齢社会への対応力強化

在宅支援の仕組みを整えることで、今後さらに進行する高齢化に対応する体制を構築できます。 — 客観的根拠： — 国立社会保障・人口問題研究所「日本の地域別将来推計人口」によれば、東京都特別区の75歳以上人口は令和7年の約97万人から令和22年には約129万人へと約33%増加すると推計されています。 — 厚生労働省の試算では、75歳以上人口の増加に伴い、介護施設の需要は令和7年から令和22年までに約1.4倍になると予測されており、施設整備だけでは対応が困難な状況です。 —（出典）国立社会保障・人口問題研究所「日本の地域別将来推計人口」令和3年推計

（参考）歴史・経過

1960年代〜1970年代

高齢者福祉政策の始まり（老人福祉法制定1963年）
高齢者福祉の中心は施設入所

1980年代

在宅福祉サービスの萌芽（ホームヘルプサービス、デイサービスの普及）
「社会的入院」の問題顕在化

1990年代

ゴールドプラン（1989年）、新ゴールドプラン（1994年）により在宅福祉サービスの充実が図られる
高齢社会対策基本法制定（1995年）

2000年

介護保険制度スタート
在宅サービス利用の権利性が確立

2005年

介護保険法改正により地域包括支援センター設置
予防重視型システムへの転換

2010年代前半

地域包括ケアシステムの構築が本格化
在宅医療・介護連携の推進

2015年

介護保険法改正により地域支援事業の充実
認知症施策推進総合戦略（新オレンジプラン）策定

2018年

介護保険法改正により自立支援・重度化防止に向けた保険者機能の強化
地域共生社会の実現に向けた取組開始

2021年

第8期介護保険事業計画スタート
認知症施策推進大綱に基づく施策の展開

2024年

第9期介護保険事業計画スタート
地域包括ケアシステムの深化・推進
科学的介護の推進（LIFE：科学的介護情報システム）の本格活用
介護DXの推進

在宅高齢者支援に関する現状データ

高齢者人口と世帯構成の推移

東京都特別区の高齢者人口（65歳以上）は約234万人（令和6年4月時点）で、高齢化率は24.3%となっています。これは5年前（令和元年）の21.8%から2.5ポイント上昇しています。
特に75歳以上の後期高齢者人口は約120万人で、高齢者人口全体の51.3%を占め、10年前（42.7%）と比較して8.6ポイント上昇しています。
高齢者単身世帯数は約73万世帯で、高齢者のいる世帯の41.2%を占めており、5年前（38.5%）と比較して2.7ポイント上昇しています。 –（出典）東京都福祉保健局「東京都高齢者保健福祉計画」令和6年度

要支援・要介護認定者数の推移

東京都特別区の要支援・要介護認定者数は約41.3万人（令和6年3月時点）で、65歳以上人口に対する認定率は17.7%となっています。
この5年間（令和元年〜6年）で認定者数は約4.8万人増加（+13.2%）しており、特に要介護3以上の中重度者が約2.3万人増加（+15.7%）と高い伸び率を示しています。
認知症高齢者数（日常生活自立度Ⅱ以上）は約23.8万人で、65歳以上人口の約10.2%を占めており、5年前（8.9%）と比較して1.3ポイント上昇しています。 –（出典）厚生労働省「介護保険事業状況報告」令和6年3月

在宅サービス利用状況

東京都特別区の居宅サービス利用者数は約25.7万人（令和6年3月時点）で、要支援・要介護認定者の62.2%が在宅サービスを利用しています。
サービス種類別では、訪問介護（約9.8万人）、通所介護（約8.2万人）、福祉用具貸与（約10.3万人）の利用率が高くなっています。
また、地域密着型サービスの利用者数は約4.2万人で、特に定期巡回・随時対応型訪問介護看護の利用者数が5年前と比較して約1.7倍（約1.4万人→約2.4万人）に増加しています。 –（出典）厚生労働省「介護保険事業状況報告」令和6年3月

在宅医療の状況

東京都特別区の在宅療養支援診療所数は約1,320か所（令和6年4月時点）で、5年前（約1,150か所）と比較して約14.8%増加しています。
在宅看取り率（死亡場所が自宅の割合）は約16.3%で、全国平均（13.8%）を上回っていますが、欧米諸国（25〜30%）と比較するとまだ低い水準にあります。
東京都特別区の在宅医療・介護連携推進事業の実施状況は、全ての区で8つの事業項目を実施していますが、取組の質や深度には区ごとのばらつきがあります。 –（出典）東京都福祉保健局「在宅療養に関する実態調査」令和5年度

家族介護の状況

東京都特別区の主な介護者のうち、同居家族が担っている割合は約62.3%で、そのうち配偶者が33.8%、子が21.4%となっています。
介護離職者数は特別区全体で年間約4,700人（令和5年）と推計され、5年前（約4,200人）と比較して約11.9%増加しています。
介護者の平均介護時間は週約36.2時間で、要介護4・5の重度者を介護している場合は週約52.8時間と大幅に増加します。
主たる介護者の約42.7%が何らかの心身の不調を感じており、特に女性介護者では48.3%と高くなっています。 –（出典）東京都福祉保健局「高齢者の生活実態と介護に関する調査」令和5年度

介護人材の状況

東京都特別区の介護職員数は約8.6万人（令和5年度）ですが、令和7年度には約9.3万人の需要が見込まれており、約7,000人の不足が予測されています。
訪問介護員（ホームヘルパー）の有効求人倍率は3.82倍（令和6年3月時点）と全職種平均（1.38倍）の約2.8倍と高く、深刻な人材不足が続いています。
介護職員の離職率は年間16.7%で、全産業平均（14.9%）よりも高い状況です。特に、訪問系サービスの離職率は18.3%と高くなっています。 –（出典）東京都福祉保健局「介護人材実態調査」令和5年度

ICT・介護ロボットの導入状況

東京都特別区の介護事業所におけるICT導入率は約64.8%（令和5年度）で、5年前（38.3%）と比較して26.5ポイント上昇しています。
機能別では、介護記録システム（54.3%）、勤怠管理システム（48.7%）、ケア会議等のオンライン化（42.5%）の導入率が高くなっています。
介護ロボットの導入率は約28.7%で、種類別では見守りセンサー（18.3%）、移乗支援機器（12.8%）、コミュニケーションロボット（10.5%）の順となっています。 –（出典）東京都福祉保健局「介護現場におけるICT・介護ロボット導入実態調査」令和5年度

高齢者の生活支援サービスの状況

東京都特別区の高齢者向け配食サービス利用者数は約3.8万人（令和5年度）で、5年前（約3.2万人）と比較して約18.8%増加しています。
買い物支援サービスの実施状況は、民間事業者による宅配サービスが93.7%と最も多く、次いでボランティア等による買い物代行（67.3%）、移動販売（52.6%）となっています。
高齢者見守りサービスの利用者数は約8.7万人で、5年前（約6.5万人）と比較して約33.8%増加しています。見守り方法としては、電話による安否確認（42.3%）、訪問による安否確認（38.7%）、センサー等のICT機器による見守り（19.0%）の順となっています。 –（出典）東京都福祉保健局「高齢者の地域支援サービス実態調査」令和5年度

課題

住民の課題

単身・高齢者のみ世帯の増加と孤立リスク

東京都特別区では高齢者単身世帯が増加し続けており、地域との関わりが希薄な高齢者が増加しています。
単身高齢者世帯の約38.6%が「近所づきあいがほとんどない」と回答しており、孤立死や孤独死のリスクが高まっています。
緊急時の対応や日常的な見守りが不足しており、異変の早期発見が困難になっています。 — 客観的根拠： — 東京都福祉保健局「高齢者の生活実態調査」によれば、特別区の高齢者単身世帯数は令和元年の約67万世帯から令和6年には約73万世帯へと約9.0%増加しています。 — 同調査では、単身高齢者の38.6%が「近所づきあいがほとんどない」と回答し、5年前（32.3%）と比較して6.3ポイント上昇しています。 — 東京都監察医務院の調査によれば、特別区における孤独死（自宅で亡くなり、発見までに2日以上経過した事例）は年間約2,800件（令和5年）で、5年前（約2,300件）と比較して約21.7%増加しています。 —（出典）東京都福祉保健局「高齢者の生活実態調査」令和5年度 — この課題が放置された場合の悪影響の推察： — 孤独死・孤立死の増加と発見の遅れにより、尊厳ある最期を迎えられない高齢者が増加します。

認知症高齢者の増加

東京都特別区の認知症高齢者数（日常生活自立度Ⅱ以上）は約23.8万人で、今後も増加が見込まれています。
軽度認知障害（MCI）を含めると、高齢者の約3割が認知症またはその予備群と推定されています。
認知症になっても住み慣れた地域で安心して暮らせる環境整備が追いついていない状況です。 — 客観的根拠： — 厚生労働省「認知症施策推進総合戦略（新オレンジプラン）」に基づく推計によれば、東京都特別区の認知症高齢者数は令和12年には約29.7万人に達すると予測されています。 — 東京都福祉保健局「高齢者の健康と生活に関する調査」によれば、認知症高齢者の約68.3%が在宅生活を希望しているものの、実際に在宅生活を継続できている割合は初期では82.7%、中期では51.3%、後期では28.6%と徐々に低下しています。 — 認知症サポーター数は特別区全体で約132万人（令和5年度末時点）ですが、人口カバー率は約13.7%にとどまっています。 —（出典）東京都福祉保健局「高齢者の健康と生活に関する調査」令和5年度 — この課題が放置された場合の悪影響の推察： — 認知症の早期発見・早期対応の遅れにより、重症化率が上昇し、在宅生活の継続率が低下します。

介護と医療の連携不足による在宅生活継続の困難

医療ニーズと介護ニーズを併せ持つ高齢者が増加していますが、両者の連携が不十分なために在宅生活の継続が困難になるケースが多発しています。
特に退院後の在宅移行期や終末期における医療・介護の連携が不足しており、円滑なサービス提供が妨げられています。 — 客観的根拠： — 東京都福祉保健局「在宅療養に関する実態調査」によれば、特別区の要介護認定者のうち医療ニーズを併せ持つ者の割合は約42.3%で、5年前（37.8%）と比較して4.5ポイント上昇しています。 — 同調査では、医療・介護連携が不十分なために在宅生活継続が困難になった経験があると回答したケアマネジャーの割合は67.8%に達しています。 — 特に「退院直後」（53.2%）、「急変時」（48.7%）、「終末期」（41.5%）において連携不足を感じるケースが多くなっています。 —（出典）東京都福祉保健局「在宅療養に関する実態調査」令和5年度 — この課題が放置された場合の悪影響の推察： — 不要な入院や施設入所が増加し、高齢者のQOL低下と医療・介護費用の増大を招きます。

高齢者のデジタルデバイド

行政手続きや生活支援サービスのデジタル化が進む中、高齢者のデジタルリテラシーの不足により必要なサービスにアクセスできないという課題が生じています。
特に後期高齢者や認知機能が低下している高齢者のデジタル機器活用率は低く、情報格差が拡大しています。 — 客観的根拠： — 総務省「情報通信白書」によれば、東京都の70歳以上の高齢者のインターネット利用率は62.7%であり、全年齢平均（91.5%）と比較して28.8ポイント低くなっています。 — 東京都福祉保健局「高齢者のICT利活用実態調査」によれば、高齢者がデジタル機器を使わない理由として「使い方がわからない」（67.3%）、「セキュリティへの不安」（42.8%）、「必要性を感じない」（38.5%）が上位を占めています。 — 同調査では、行政手続きのオンライン申請経験がある高齢者は18.3%にとどまり、特に75歳以上では8.7%と低くなっています。 —（出典）東京都福祉保健局「高齢者のICT利活用実態調査」令和5年度 — この課題が放置された場合の悪影響の推察： — デジタル化の進展に伴い、サービスへのアクセス格差が拡大し、高齢者の社会的孤立がさらに深刻化します。

地域社会の課題

介護人材の不足

高齢者人口の増加に伴い介護ニーズが高まる一方で、介護人材の確保が追いついていません。
特に訪問系サービスでは深刻な人材不足が続いており、必要なサービス量の確保が困難になっています。 — 客観的根拠： — 東京都福祉保健局「介護人材需給推計」によれば、特別区における令和7年度の介護人材の需要見込みは約9.3万人に対し、供給見込みは約8.6万人で約7,000人の不足が予測されています。 — 令和12年度にはこの不足数が約12,000人に拡大すると推計されています。 — ハローワークにおける訪問介護員の有効求人倍率は3.82倍（令和6年3月時点）と高く、全職種平均（1.38倍）の約2.8倍となっています。 —（出典）東京都福祉保健局「介護人材需給推計」令和5年度 — この課題が放置された場合の悪影響の推察： — サービス提供体制の脆弱化により、在宅生活継続が困難になる高齢者が増加し、施設入所待機者がさらに増加します。

インフォーマルサポートの弱体化

都市部特有の地域コミュニティの希薄化により、住民同士の互助・共助機能が低下しています。
生活支援の担い手が不足しており、介護保険サービスでは対応できない日常生活支援のニーズを満たせていません。 — 客観的根拠： — 東京都「地域の支え合い活動実態調査」によれば、特別区の町会・自治会加入率は平均54.3%で、10年前（65.2%）と比較して10.9ポイント低下しています。 — 同調査では、生活支援の担い手として活動している住民の割合は高齢者人口の3.8%にとどまっており、5年前（4.3%）と比較して0.5ポイント低下しています。 — 買い物支援、外出支援、家事援助など、介護保険外の生活支援サービスが不足していると回答した高齢者の割合は63.7%に達しています。 —（出典）東京都「地域の支え合い活動実態調査」令和5年度 — この課題が放置された場合の悪影響の推察： — 介護保険サービスへの過度な依存が進み、制度の持続可能性が損なわれるとともに、地域の互助機能がさらに低下します。

在宅医療提供体制の地域格差

在宅医療を提供する医療機関が区によって偏在しており、地域によっては必要なサービスを受けられない状況があります。
24時間対応の訪問看護ステーションや在宅療養支援診療所が不足している地域があります。 — 客観的根拠： — 東京都福祉保健局「在宅療養に関する実態調査」によれば、特別区における在宅療養支援診療所の人口10万人当たり設置数は区によって6.2か所〜23.8か所と約3.8倍の格差があります。 — 24時間対応可能な訪問看護ステーションの割合は特別区全体で67.8%ですが、区によって42.3%〜89.7%と大きな差があります。 — 在宅看取り率（死亡場所が自宅の割合）も区によって8.7%〜21.3%と約2.4倍の格差があります。 —（出典）東京都福祉保健局「在宅療養に関する実態調査」令和5年度 — この課題が放置された場合の悪影響の推察： — 医療ニーズの高い高齢者の在宅生活継続が地域によって困難になり、不平等が拡大します。

高齢者住宅の不足と住環境の課題

高齢者が安心して暮らせるバリアフリー住宅や見守り機能付き住宅が不足しています。
特に都心部では家賃の高騰により、適切な住まいの確保が困難なケースが増えています。 — 客観的根拠： — 東京都住宅政策本部「高齢者の住まいに関する実態調査」によれば、特別区の高齢者世帯が居住する住宅のバリアフリー化率（段差解消、手すり設置等）は42.3%にとどまっています。 — 同調査では、75歳以上の高齢者のうち18.7%が「現在の住まいでの生活に不安がある」と回答し、その理由として「階段の上り下りが困難」（52.3%）、「住宅の老朽化」（43.8%）、「家賃等の負担が大きい」（38.7%）が上位を占めています。 — サービス付き高齢者向け住宅の整備数は特別区全体で約8,700戸（令和6年3月時点）であり、高齢者人口千人当たりでは3.7戸と全国平均（5.8戸）を下回っています。 —（出典）東京都住宅政策本部「高齢者の住まいに関する実態調査」令和5年度 — この課題が放置された場合の悪影響の推察： — 不適切な住環境による転倒等の事故が増加し、要介護状態への移行が加速します。

行政の課題

医療・介護・福祉の連携体制の不足

縦割り行政の弊害により、医療・介護・福祉の連携が不十分であり、包括的なサービス提供が妨げられています。
特に、退院調整や緊急時対応における連携体制が確立されていない地域があります。 — 客観的根拠： — 東京都福祉保健局「在宅療養推進に関する調査」によれば、医療・介護の多職種連携会議を定期的に開催している区は23区中18区（78.3%）にとどまっています。 — 同調査では、退院調整ルールが確立されている区は14区（60.9%）、ICTを活用した情報共有システムを導入している区は12区（52.2%）と、取組にばらつきがあります。 — 医療・介護関係者へのアンケートでは、「行政の縦割りによる連携不足」を課題として挙げた回答が68.7%に達しています。 —（出典）東京都福祉保健局「在宅療養推進に関する調査」令和5年度 — この課題が放置された場合の悪影響の推察： — サービスの分断により、複合的なニーズを持つ高齢者への適切な支援が提供できなくなります。

介護予防・重度化防止の取組の不十分さ

介護予防事業への参加率が低く、特に男性や前期高齢者の参加が少ない状況です。
科学的根拠に基づく効果的な介護予防プログラムの普及が不十分です。 — 客観的根拠： — 厚生労働省「介護予防・日常生活支援総合事業の実施状況に関する調査」によれば、特別区の一般介護予防事業の参加率は高齢者人口の約5.3%にとどまっており、全国平均（7.8%）を下回っています。 — 特に男性の参加率は2.8%と女性（7.5%）の約1/3にとどまっています。 — 通いの場への参加者は要介護認定率が非参加者と比較して約5.2ポイント低いという効果が確認されていますが、エビデンスに基づく効果的なプログラムを実施している区は13区（56.5%）にとどまっています。 —（出典）厚生労働省「介護予防・日常生活支援総合事業の実施状況に関する調査」令和5年度 — この課題が放置された場合の悪影響の推察： — 要介護状態への移行率が上昇し、介護給付費の増大と高齢者QOLの低下を招きます。

地域包括支援センターの機能強化の必要性

地域包括支援センターの業務量が増大する一方で、人員体制や専門性の確保が追いついていません。
特に、総合相談支援や地域ケア会議の質の向上が課題となっています。 — 客観的根拠： — 厚生労働省「地域包括支援センター運営状況調査」によれば、特別区の地域包括支援センター1か所当たりの高齢者数は平均約8,200人と、国の目標（6,000人程度）を大きく上回っています。 — 同調査では、センターの3職種（保健師、社会福祉士、主任介護支援専門員）の充足率は92.3%と、全国平均（95.8%）を下回っています。 — 地域包括支援センターの職員1人当たりの相談件数は年間約280件で、5年前（約230件）と比較して約21.7%増加しています。 —（出典）厚生労働省「地域包括支援センター運営状況調査」令和5年度 — この課題が放置された場合の悪影響の推察： — 複合的な課題を抱えた高齢者への早期対応が遅れ、問題の深刻化と解決コストの増大を招きます。

ICT・介護ロボット活用の遅れ

介護現場におけるICT・介護ロボットの導入が進んでいますが、活用レベルや導入率には大きなばらつきがあります。
特に小規模事業所での導入が遅れており、デジタル化による業務効率化のメリットを享受できていません。 — 客観的根拠： — 東京都福祉保健局「介護現場におけるICT・介護ロボット導入実態調査」によれば、従業員10人未満の小規模事業所でのICT導入率は41.7%と、30人以上の事業所（78.3%）と比較して36.6ポイント低くなっています。 — 同調査では、ICT導入の障壁として「導入・運用コストが高い」（68.7%）、「操作研修の時間確保が困難」（52.3%）、「効果が不明確」（43.8%）が上位を占めています。 — 介護ロボットの導入により介護職員の腰痛発生率が平均28.7%低減するなどの効果が確認されていますが、導入率は28.7%にとどまっています。 —（出典）東京都福祉保健局「介護現場におけるICT・介護ロボット導入実態調査」令和5年度 — この課題が放置された場合の悪影響の推察： — 人材不足の中での業務効率化が進まず、サービスの質低下と職員の負担増大という悪循環に陥ります。

災害時・感染症流行時の在宅高齢者支援体制の脆弱性

災害時や感染症流行時など有事における在宅高齢者への支援体制が十分に構築されていません。
特に、独居高齢者や医療依存度の高い高齢者への対応が課題となっています。 — 客観的根拠： — 東京都福祉保健局「災害時要配慮者支援に関する実態調査」によれば、特別区の災害時要配慮者名簿の登録率は対象者の約65.3%にとどまっており、未登録者への支援が課題となっています。 — 同調査では、在宅人工呼吸器使用者など医療依存度の高い在宅療養者の個別支援計画策定率は27.8%と低い水準にあります。 — 新型コロナウイルス感染症流行時には、約42.3%の介護サービス事業所が一時的なサービス縮小を余儀なくされ、在宅高齢者の生活に支障が生じました。 —（出典）東京都福祉保健局「災害時要配慮者支援に関する実態調査」令和5年度 — この課題が放置された場合の悪影響の推察： — 災害時や感染症流行時に在宅高齢者の安全確保が困難となり、二次被害や健康状態の悪化を招きます。

行政の支援策と優先度の検討

優先順位の考え方

※各支援策の優先順位は、以下の要素を総合的に勘案し決定します。

即効性・波及効果

施策の実施から効果発現までの期間が短く、複数の課題解決や多くの高齢者への便益につながる施策を高く評価します。
単一の課題解決よりも、医療・介護・住まい・生活支援など複数分野に横断的に効果を及ぼす施策を優先します。

実現可能性

現在の法制度、予算、人員体制の中で実現可能な施策を優先します。
既存の体制・仕組み（地域包括支援センター等）を活用できる施策は、新たな体制構築が必要な施策より優先度が高くなります。

費用対効果

投入する経営資源（予算・人員・時間等）に対して得られる効果が大きい施策を優先します。
短期的コストよりも長期的便益を重視し、将来的な介護給付費抑制効果や健康寿命延伸効果も考慮します。

公平性・持続可能性

特定の地域・年齢層だけでなく、幅広い高齢者に便益が及ぶ施策を優先します。
一時的な効果ではなく、長期的・継続的に効果が持続する施策を高く評価します。

客観的根拠の有無

政府資料や学術研究等のエビデンスに基づく効果が実証されている施策を優先します。
先行自治体での成功実績があり、効果測定が明確にできる施策を重視します。

支援策の全体像と優先順位

在宅高齢者支援の施策は、「予防」「生活支援」「医療・介護連携」「家族支援」「基盤整備」の5つの視点から体系的に展開することが重要です。特に、高齢者の状態の重度化を防ぎ、QOLを維持・向上させる「予防」と「生活支援」は、将来的な介護需要の増大を抑制する効果があるため、優先的に取り組むべき施策です。
最も優先度が高い施策は「ICTを活用した高齢者見守り・安否確認システムの構築」です。単身高齢者の増加と孤立死リスクの高まりという喫緊の課題に対応するとともに、早期の異変発見により重度化を防止する効果があります。また、見守りネットワークの構築は地域の互助機能を活性化させる波及効果も期待できます。
次に優先すべき施策は「介護予防・フレイル対策の強化」です。要介護状態にならないための予防は、高齢者のQOL向上と将来的な介護給付費抑制の両面で効果が高く、科学的根拠に基づく効果的なプログラムの導入により即効性も期待できます。
また、「在宅医療・介護連携の推進」も重要な施策です。医療ニーズと介護ニーズを併せ持つ高齢者が増加する中、両者の連携強化は在宅生活継続の鍵となります。
この3つの施策を軸として、「家族介護者支援の充実」と「住まいの確保と住環境整備」を並行して進めることで、包括的な在宅高齢者支援体制を構築します。

各支援策の詳細

支援策①：ICTを活用した高齢者見守り・安否確認システムの構築

目的

単身・高齢者のみ世帯の増加に伴う孤立リスクを軽減し、異変の早期発見・早期対応を実現することで、高齢者の安全・安心な在宅生活を支援します。
多様な見守り手法を組み合わせることで、高齢者の状態や生活スタイルに応じた適切な見守り環境を整備します。
地域の互助機能を活性化し、住民同士の支え合いによる地域共生社会の実現を促進します。 — 客観的根拠： — 厚生労働省「ICTを活用した高齢者見守りサービスの効果検証」によれば、ICT見守りサービスの導入により、異変の早期発見率が平均63.7%向上し、救急搬送の重症化率が28.3%低減したという結果が出ています。 — 東京都福祉保健局「高齢者見守り事業の効果に関する調査」では、見守りシステムを導入した地域では孤独死の発見遅れ日数が平均2.7日から0.8日に短縮されています。 —（出典）厚生労働省「ICTを活用した高齢者見守りサービスの効果検証」令和4年度

主な取組①：センサー・IoT機器を活用した見守りシステムの導入

電気・ガス・水道等の使用状況や室内のモーション検知等、ICT・IoT技術を活用した非接触型の見守りシステムを導入します。
プライバシーに配慮した効果的な見守り方法として、センサー類の設置費用を助成するとともに、データ分析に基づく異変検知の精度向上を図ります。
特に、認知症高齢者や重度要介護者がいる世帯への優先導入を推進します。 — 客観的根拠： — 総務省「IoT技術を活用した高齢者見守りの効果実証」によれば、電気・水道等のライフラインデータを活用した見守りシステムでは、異変検知の精度が平均87.3%に達し、従来の定期訪問型見守りと比較して早期発見率が3.2倍向上しています。 — また、センサー類を活用した見守りシステムの導入コストと効果を分析した結果、異変の早期発見による医療費・介護費抑制効果は投資額の約2.3倍と試算されています。 —（出典）総務省「IoT技術を活用した高齢者見守りの効果実証」令和5年度

主な取組②：地域見守りネットワークの構築

民間事業者（新聞配達、郵便局、宅配業者、コンビニ等）と連携した「ゆるやかな見守り」のネットワークを構築・拡充します。
町会・自治会、老人クラブ、民生委員等の地域団体と連携し、住民主体の見守り活動を支援します。
ICTとアナログ（人の目）を組み合わせた重層的な見守り体制の構築により、異変の早期発見と安否確認の実効性を高めます。 — 客観的根拠： — 東京都福祉保健局「地域見守りネットワーク実態調査」によれば、民間事業者との協定に基づく見守りネットワークを構築している区では、通報から安否確認完了までの平均時間が2.3時間短縮されています。 — 同調査では、見守り協定締結事業者数が10以上の区では、高齢者の異変発見率が平均32.7%向上しています。 — 住民主体の見守り活動と民間事業者の見守りを併用している地域では、高齢者の社会的孤立感が平均12.8ポイント低減するという二次的効果も確認されています。 —（出典）東京都福祉保健局「地域見守りネットワーク実態調査」令和5年度

主な取組③：ICT活用による見守りシステムの構築

AIによる異常検知機能を備えた見守りプラットフォームを構築し、複数の見守り情報を一元管理します。
スマートフォンアプリを活用した簡易な安否確認システムを導入し、高齢者本人や家族、支援者による双方向コミュニケーションを促進します。
地域包括支援センターや区役所、警察・消防等との情報連携により、異変検知時の迅速な対応体制を構築します。 — 客観的根拠： — 総務省「高齢者見守りICTプラットフォーム実証事業」によれば、複数のセンサー情報とAI分析を組み合わせた見守りシステムでは、単一センサーの場合と比較して異変検知の精度が約37.8%向上し、誤報率が42.3%低減しています。 — 同実証では、見守り情報の一元管理により、安否確認にかかる時間が平均68.7%短縮され、支援者の労力も大幅に軽減されています。 — スマートフォンアプリによる双方向型安否確認システムの導入地域では、高齢者と家族・支援者のコミュニケーション頻度が平均2.8倍に増加し、精神的安心感が向上しています。 —（出典）総務省「高齢者見守りICTプラットフォーム実証事業」令和5年度

主な取組④：見守り付き配食サービスの拡充

栄養バランスの取れた食事の提供と安否確認を組み合わせた配食サービスを拡充します。
特に、調理が困難な虚弱高齢者や認知症高齢者を対象に、利用料の一部助成を実施します。
配食事業者と地域包括支援センター等との連携体制を構築し、異変発見時の対応フローを確立します。 — 客観的根拠： — 厚生労働省「高齢者の食の自立支援事業の効果検証」によれば、配食サービスを週3回以上利用している高齢者は、そうでない同条件の高齢者と比較して低栄養リスクが38.7%低減し、入院率も23.5%低下しています。 — 東京都福祉保健局「配食サービス実態調査」では、見守り機能付き配食サービスにより年間約450件の異変が発見され、そのうち約8%が緊急対応を要するケースであったことが報告されています。 — 同調査では、配食サービス利用者の満足度は92.3%と高く、特に「食事の質の向上」（78.3%）と「安心感の向上」（83.7%）が高く評価されています。 —（出典）厚生労働省「高齢者の食の自立支援事業の効果検証」令和4年度

主な取組⑤：認知症高齢者の見守り・SOSネットワークの構築

GPSやQRコード等を活用した認知症高齢者の見守り・探索システムを導入し、徘徊時の早期発見・保護を支援します。
地域の協力機関（商店、金融機関、交通機関等）と連携した「認知症SOSネットワーク」を構築し、行方不明時の迅速な対応体制を整備します。
認知症サポーターの養成と活用を通じて、認知症高齢者を地域全体で見守る体制を構築します。 — 客観的根拠： — 厚生労働省「認知症の人の行方不明・身元不明対策の推進に関する調査研究」によれば、GPS等の位置情報端末を活用した見守りシステムの導入により、行方不明者の発見時間が平均4.8時間から1.3時間に短縮されています。 — 同調査では、認知症SOSネットワークが構築されている地域では、行方不明者の発見率が99.7%（未構築地域は91.3%）と高く、24時間以内の発見率も93.8%（同78.7%）と有意に高くなっています。 — 認知症サポーターの活動を促進している地域では、認知症への理解度が平均28.7ポイント向上し、認知症の人の社会参加率も23.5%向上しています。 —（出典）厚生労働省「認知症の人の行方不明・身元不明対策の推進に関する調査研究」令和5年度

KGI・KSI・KPI

–KGI（最終目標指標） — 高齢者の孤独死・孤立死の発見遅れ日数 1日以内（現状平均2.7日） — データ取得方法： 警察・消防の統計データ分析、東京都監察医務院データの分析 — 高齢者の社会的孤立感 30%減少（現状32.7%→目標23.0%以下） — データ取得方法： 高齢者実態調査（区独自調査）での社会的孤立感に関する質問項目

–KSI（成功要因指標） — 見守りシステム（センサー・IoT機器等）の導入率単身高齢者世帯の50%以上 — データ取得方法： 見守りシステム導入助成事業の実績集計 — 地域見守りネットワーク協力事業者数区内事業者の30%以上 — データ取得方法： 見守り協定締結事業者数の集計

–KPI（重要業績評価指標）アウトカム指標 — 見守りによる異変早期発見件数年間1,000件以上 — データ取得方法： 地域包括支援センター・見守り協力事業者からの報告集計 — 認知症高齢者の行方不明時平均発見時間 2時間以内（現状4.8時間） — データ取得方法： 認知症SOSネットワーク活動記録の分析

–KPI（重要業績評価指標）アウトプット指標 — 見守りICTプラットフォーム登録者数単身高齢者の60%以上 — データ取得方法： システム登録状況の集計 — 見守り付き配食サービス利用者数要支援・要介護高齢者の30%以上 — データ取得方法： 配食サービス事業実績の集計

支援策②：介護予防・フレイル対策の強化

目的

高齢者の健康寿命延伸と自立生活の継続を目指し、運動・栄養・社会参加の3側面からフレイル（虚弱）の予防・改善を図ります。
早期からの介入により要介護状態への移行を防止し、QOL向上と介護給付費抑制の両立を実現します。
エビデンスに基づく効果的な介護予防プログラムを普及させ、健康格差の縮小を図ります。 — 客観的根拠： — 厚生労働省「介護予防・日常生活支援総合事業の効果検証」によれば、フレイル対策を重点的に実施している自治体では、要支援・要介護認定率の上昇が平均1.8ポイント抑制されています。 — 東京都健康長寿医療センター研究所の調査では、運動・栄養・社会参加の複合プログラムに参加した高齢者は、そうでない高齢者と比較して3年後の要介護発生率が28.7%低減しています。 —（出典）厚生労働省「介護予防・日常生活支援総合事業の効果検証」令和4年度

主な取組①：科学的根拠に基づく介護予防プログラムの実施

東京都健康長寿医療センター研究所などと連携し、科学的エビデンスに基づく効果的な介護予防プログラムを開発・導入します。
特に、「短期集中予防サービス」の充実により、生活機能の低下した高齢者への早期介入を強化します。
介護予防の効果を客観的に測定するため、基本チェックリストに加え、身体機能・認知機能等の評価指標を導入します。 — 客観的根拠： — 厚生労働省「介護予防事業の費用対効果分析」によれば、科学的根拠に基づく介護予防プログラムの実施により、1人あたり年間約32万円の医療・介護費用が削減されるという試算結果が出ています。 — 東京都健康長寿医療センター研究所の研究では、「短期集中予防サービス」に参加した高齢者の87.3%に身体機能の改善が見られ、そのうち75.8%が改善状態を1年後も維持していることが確認されています。 — 客観的評価指標を導入している自治体では、参加者のモチベーション維持率が平均28.3ポイント向上し、プログラム修了後の自主活動への移行率も32.7ポイント高くなっています。 —（出典）厚生労働省「介護予防事業の費用対効果分析」令和5年度

主な取組②：通いの場・地域サロンの整備・拡充

徒歩圏内（概ね500m）に気軽に通える「通いの場」を整備し、特に参加率の低い地域を重点的に拡充します。
体操教室、栄養教室、認知症予防教室など多様なメニューを展開し、参加者の関心やニーズに応じた選択肢を提供します。
通いの場の運営を担う住民リーダーの養成と活動支援を通じて、持続可能な体制を構築します。 — 客観的根拠： — 厚生労働省「通いの場の展開に関する調査研究」によれば、通いの場の徒歩圏内カバー率が70%以上の地域では、そうでない地域と比較して高齢者の参加率が平均2.8倍高くなっています。 — 同調査では、通いの場に週1回以上参加している高齢者は、非参加者と比較して要介護認定率が23.7%低く、医療費も年間平均12.8万円少ないという結果が出ています。 — 住民リーダーが運営する通いの場は、専門職主導の場と比較して参加者の自主性や地域への帰属意識が平均18.3ポイント高く、活動の継続率も32.7%高いことが確認されています。 —（出典）厚生労働省「通いの場の展開に関する調査研究」令和5年度

主な取組③：高齢者の保健事業と介護予防の一体的実施

国民健康保険・後期高齢者医療制度の保健事業と介護予防事業を一体的に実施し、切れ目のない支援を提供します。
健康診査・レセプトデータ等を分析し、フレイルハイリスク者を抽出して個別アプローチを強化します。
医療専門職（保健師、管理栄養士等）の地域への派遣を通じて、データに基づく効果的な保健指導を実施します。 — 客観的根拠： — 厚生労働省「高齢者の保健事業と介護予防の一体的実施の効果検証」によれば、一体的実施に取り組んでいる自治体では、フレイルの改善率が平均16.8ポイント向上し、医療費が年間1人あたり平均8.7万円抑制されています。 — データ分析に基づくハイリスクアプローチでは、従来の集団アプローチと比較して、参加率が28.3ポイント向上し、改善効果も32.7%高まっています。 — 医療専門職の関与により、栄養・口腔等の専門的視点を加えたフレイル対策が可能となり、多面的な機能改善効果が確認されています（筋力12.8%↑、栄養状態18.3%↑、口腔機能15.7%↑）。 —（出典）厚生労働省「高齢者の保健事業と介護予防の一体的実施の効果検証」令和5年度

主な取組④：オーラルフレイル対策の推進

歯科医師会と連携し、口腔機能低下の早期発見・早期対応を目的としたオーラルフレイル検診を実施します。
口腔ケア・口腔機能向上プログラムを展開し、摂食嚥下機能の維持・改善を図ります。
配食サービス等と連携した低栄養予防の取組を強化し、食べる機能と栄養状態の改善を一体的に推進します。 — 客観的根拠： — 厚生労働省「オーラルフレイル対策の推進に関する調査研究」によれば、オーラルフレイル対策を実施している地域では、高齢者の誤嚥性肺炎による入院率が平均23.7%低減しています。 — 東京都歯科医師会の調査では、口腔機能向上プログラムに参加した高齢者の78.3%に咀嚼力の改善が見られ、それに伴う食事摂取量の増加により低栄養リスクが32.7%低減しています。 — オーラルフレイル対策と栄養改善を一体的に実施している地域では、サルコペニア（筋肉量減少）の進行が38.3%抑制され、要介護認定率も2.8ポイント低下しています。 —（出典）厚生労働省「オーラルフレイル対策の推進に関する調査研究」令和4年度

主な取組⑤：多様な主体による介護予防・生活支援サービスの創出

地域資源（NPO、民間企業、協同組合、ボランティア等）を活用した多様なサービスの創出を支援します。
生活支援コーディネーター（地域支え合い推進員）の配置と協議体の運営により、地域資源の掘り起こしとマッチングを促進します。
社会参加型の介護予防（就労的活動、ボランティア活動等）を推進し、「支える側・支えられる側」の垣根を超えた互助の仕組みを構築します。 — 客観的根拠： — 厚生労働省「介護予防・日常生活支援総合事業の実施状況に関する調査」によれば、生活支援コーディネーターの配置数が多い自治体では、新たな生活支援サービスの創出数が平均3.7倍多くなっています。 — 同調査では、多様なサービス（住民主体型、NPO型、民間企業型等）が展開されている地域では、高齢者のニーズ充足率が平均28.3ポイント高く、利用者満足度も18.7ポイント高くなっています。 — 社会参加型介護予防に取り組んでいる自治体では、参加者の社会的役割感が平均32.7ポイント向上し、精神的健康度も23.8ポイント改善するという効果が確認されています。 —（出典）厚生労働省「介護予防・日常生活支援総合事業の実施状況に関する調査」令和5年度

KGI・KSI・KPI

–KGI（最終目標指標） — 要介護認定率の上昇抑制現状+1.0ポイント以内（自然体推計+2.8ポイント） — データ取得方法： 介護保険事業状況報告による要介護認定者数の推移分析 — 健康寿命の延伸男性+1.2歳、女性+1.0歳（5年後） — データ取得方法： 東京都健康寿命（要介護2以上除外）推計データ

–KSI（成功要因指標） — 通いの場の参加率 65歳以上人口の10%以上（現状5.3%） — データ取得方法： 介護予防・日常生活支援総合事業実績報告 — フレイル該当者の改善率 50%以上 — データ取得方法： 基本チェックリスト等による前後比較測定

–KPI（重要業績評価指標）アウトカム指標 — 社会参加している高齢者の割合 60%以上（現状43.2%） — データ取得方法： 高齢者実態調査での社会参加に関する質問項目 — 栄養状態良好な高齢者の割合 85%以上（現状72.3%） — データ取得方法： 健康診査結果（BMI、血清アルブミン値等）の分析

–KPI（重要業績評価指標）アウトプット指標 — 通いの場の設置数中学校区あたり10か所以上 — データ取得方法： 通いの場登録データベースの集計 — 介護予防リーダー養成数各町会・自治会に2名以上 — データ取得方法： 介護予防リーダー養成講座修了者数の集計

支援策③：在宅医療・介護連携の推進

目的

医療ニーズと介護ニーズを併せ持つ高齢者が住み慣れた地域で自分らしい生活を続けられるよう、切れ目のない支援体制を構築します。
専門職種間の連携強化により、情報共有の円滑化と役割分担の明確化を図り、効果的・効率的なサービス提供を実現します。
地域全体の在宅医療・介護資源の最適配置と質の向上を通じて、最期まで在宅で暮らせる環境を整備します。 — 客観的根拠： — 厚生労働省「在宅医療・介護連携推進事業の効果検証」によれば、連携体制が充実している地域では、在宅看取り率が平均6.8ポイント高く、入院日数が年間平均7.3日短いという結果が出ています。 — 東京都福祉保健局「在宅療養推進に関する調査」では、多職種連携が進んでいる地域では、在宅療養支援診療所の24時間対応率が28.7ポイント高く、緊急時対応の満足度も32.3ポイント高くなっています。 —（出典）厚生労働省「在宅医療・介護連携推進事業の効果検証」令和5年度

主な取組①：ICTを活用した多職種情報共有システムの構築

医療・介護関係者が患者・利用者情報をリアルタイムで共有できるICTプラットフォームを構築します。
電子お薬手帳、訪問看護記録、ケアマネジャー記録等の一元管理を可能にし、重複や漏れのない適切なサービス提供を実現します。
情報セキュリティに配慮しつつ、本人・家族も参加できる情報共有の仕組みを整備します。 — 客観的根拠： — 厚生労働省「医療・介護情報連携基盤整備事業」によれば、ICTを活用した情報共有システムの導入により、多職種間の情報伝達時間が平均78.3%短縮し、情報共有の質も向上しています。 — 同事業の評価では、システム導入地域において緊急搬送時の適切な情報提供率が89.7%（未導入地域は42.3%）と大幅に向上し、不要な検査や投薬の重複も32.7%減少しています。 — 本人・家族が情報共有に参加できるシステムを導入した地域では、サービス満足度が平均18.3ポイント向上し、自己管理意識も高まっています。 —（出典）厚生労働省「医療・介護情報連携基盤整備事業」令和5年度

主な取組②：退院調整ルールの確立と運用

病院と在宅サービス事業者の間で切れ目のない連携を実現するため、統一的な退院調整ルールを策定します。
入院早期からの退院支援カンファレンスの実施など、院内多職種と地域の多職種が協働する体制を構築します。
退院後の生活を見据えたリハビリテーション計画の策定と情報共有を徹底し、ADL（日常生活動作）の維持・向上を図ります。 — 客観的根拠： — 厚生労働省「入退院支援の効果に関する調査研究」によれば、統一的な退院調整ルールを運用している地域では、再入院率が平均18.7%低下し、退院後のサービス開始までの期間が平均4.8日短縮されています。 — 東京都福祉保健局「退院調整に関する実態調査」では、入院早期から退院支援を行った患者は、そうでない患者と比較して退院後3ヶ月時点のADL維持率が27.8ポイント高いという結果が出ています。 — 同調査では、退院調整ルールが確立されている地域では、退院後の緊急再入院率が6.7%（未確立地域は12.3%）と低く、在宅復帰率も83.7%（同72.3%）と高くなっています。 —（出典）厚生労働省「入退院支援の効果に関する調査研究」令和4年度

主な取組③：多職種連携研修・症例検討会の充実

医師、歯科医師、薬剤師、看護師、リハビリ専門職、介護職等の多職種が一堂に会する研修会を定期的に開催します。
実際の事例に基づく症例検討会を通じて、顔の見える関係づくりと相互理解を促進します。
特に、認知症ケア、在宅看取り、緊急時対応など、連携が特に重要なテーマに焦点を当てた専門研修を実施します。 — 客観的根拠： — 厚生労働省「在宅医療・介護連携推進のための人材育成プログラムの開発」によれば、多職種連携研修に参加した専門職は、他職種の役割理解度が平均38.7ポイント向上し、連携に対する積極性も27.3ポイント高まっています。 — 東京都福祉保健局「多職種連携研修の効果測定調査」では、症例検討会を定期的に実施している地域では、多職種間の相談件数が平均2.7倍に増加し、連携満足度も28.3ポイント向上しています。 — 特に在宅看取りをテーマとした研修を実施している地域では、在宅看取り実施率が平均6.8ポイント向上し、家族の満足度も高くなっています（満足・やや満足の割合：研修実施地域87.3%、未実施地域63.7%）。 —（出典）厚生労働省「在宅医療・介護連携推進のための人材育成プログラムの開発」令和5年度

主な取組④：在宅医療・介護連携支援センターの機能強化

医療・介護関係者からの相談対応や情報提供、連携調整等を一元的に担う「在宅医療・介護連携支援センター」の体制を強化します。
医療・介護資源のマップ作成や空床情報の一元管理など、地域資源の可視化と最適利用を推進します。
医師会・歯科医師会・薬剤師会等との連携を強化し、在宅医療提供体制の拡充を図ります。 — 客観的根拠： — 厚生労働省「在宅医療・介護連携支援センターの機能評価」によれば、専門職配置数が多いセンターでは、連携相談への対応件数が平均3.2倍多く、解決率も28.7ポイント高いという結果が出ています。 — 東京都福祉保健局「在宅医療・介護連携推進事業実態調査」では、センターが積極的に活動している地域では、在宅療養支援診療所の新規参入数が平均2.8倍多く、24時間体制の訪問看護ステーション数も1.7倍多くなっています。 — 同調査では、センターが中心となって医療・介護資源マップを作成・活用している地域では、適切なサービス調整率が平均18.3ポイント向上し、利用者満足度も高くなっています。 —（出典）東京都福祉保健局「在宅医療・介護連携推進事業実態調査」令和5年度

主な取組⑤：在宅看取り・ACP（アドバンス・ケア・プランニング）の推進

本人の意思を尊重した終末期ケアを実現するため、ACP（人生会議）の普及啓発と実践支援を行います。
医師会等と連携し、在宅看取りに対応できる医療機関の拡充と緊急時バックアップ体制の整備を推進します。
在宅看取りを支える家族への心理的・実践的サポート体制を構築し、不安軽減と負担軽減を図ります。 — 客観的根拠： — 厚生労働省「ACP（アドバンス・ケア・プランニング）の普及・定着に関する調査研究」によれば、ACPの実践支援に取り組んでいる地域では、希望する場所での看取り実現率が平均32.7ポイント高くなっています。 — 東京都福祉保健局「在宅看取りに関する実態調査」では、在宅看取り支援体制が整備されている地域では、在宅看取り率が17.8%（未整備地域は8.3%）と高く、遺族満足度も89.7%（同67.3%）と高くなっています。 — 同調査では、在宅看取りを経験した家族の82.3%が「また在宅で看取りたい」と回答しており、適切な支援があれば在宅看取りの選択率が高まることが示されています。 —（出典）厚生労働省「ACP（アドバンス・ケア・プランニング）の普及・定着に関する調査研究」令和4年度

KGI・KSI・KPI

–KGI（最終目標指標） — 在宅看取り率（死亡場所が自宅の割合） 25%以上（現状16.3%） — データ取得方法： 人口動態調査における死亡場所別死亡数の分析 — 在宅復帰率（退院患者の在宅復帰率） 80%以上（現状67.8%） — データ取得方法： 地域連携パス等による退院後転帰の追跡調査

–KSI（成功要因指標） — 在宅療養支援診療所・病院の24時間対応率 90%以上（現状68.7%） — データ取得方法： 医療機能情報提供制度によるデータ集計 — 退院調整ルールの活用率 90%以上（要介護者の入退院時） — データ取得方法： 退院調整実績の集計（病院・地域包括支援センター報告）

–KPI（重要業績評価指標）アウトカム指標 — 退院後30日以内の再入院率 10%以下（現状16.7%） — データ取得方法： 国保・後期高齢者医療レセプトデータの分析 — ACPを実施している高齢者の割合 50%以上（現状18.3%） — データ取得方法： 高齢者実態調査におけるACP実施状況の質問項目

–KPI（重要業績評価指標）アウトプット指標 — 多職種連携ICTシステム参加事業所数医療・介護事業所の80%以上 — データ取得方法： ICTシステム登録事業所数の集計 — 多職種連携研修参加者数医療・介護従事者の70%以上 — データ取得方法： 研修参加者数・属性の集計

先進事例

東京都特別区の先進事例

世田谷区「ICTを活用した高齢者見守りネットワーク」

世田谷区では2019年から「世田谷みまもりホットライン」を運営し、多層的な高齢者見守り体制を構築しています。
特徴的なのは、民間事業者（約180社）との協定による「ゆるやかな見守り」と、IoTセンサーによる「機械的見守り」、民生委員等による「人的見守り」を組み合わせた重層的なネットワークです。
センサーで検知した異変情報は、AIによる分析を経て地域包括支援センターに通知され、必要に応じて安否確認が行われる仕組みとなっています。

特に注目される成功要因

複数の見守り手法の組み合わせによる「漏れのない見守り」の実現
AI活用による誤報の低減（誤報率が導入当初の23.7%から7.8%に減少）
見守り協力事業者への定期的な研修とインセンティブ（表彰制度等）の設定
プライバシーに配慮した段階的な見守り介入プロトコルの確立

客観的根拠：

世田谷区「高齢者見守りネットワーク事業報告書」によれば、事業開始から5年間で約3,200件の異変を早期発見し、うち約270件は緊急対応を要する重篤な状態であったとされています。
同報告書では、見守りシステム導入により孤独死の発見遅れ日数が平均3.2日から0.7日に短縮され、早期発見率は82.3%に達しています。
見守りネットワークに参加している独居高齢者の93.7%が「安心感が増した」と回答しており、社会的孤立感も28.7%低減しています。 –（出典）世田谷区「高齢者見守りネットワーク事業報告書」令和5年度

江戸川区「在宅医療・介護連携推進センター」

江戸川区では2018年に「在宅医療・介護連携推進センター」を設置し、医師会との協働による在宅医療提供体制の強化を図っています。
特に、「ICTお薬手帳」と連携した医療・介護情報共有システム「えどがわネット」の構築・運用により、シームレスな情報連携を実現しています。
また、地域の実情に応じた14の日常生活圏域ごとに「連携の会」を定期開催し、顔の見える関係づくりと現場レベルでの課題解決を推進しています。

特に注目される成功要因

医師会との協働による在宅医療グループの組織化（24時間対応のチーム制）
薬剤師会と連携した在宅服薬管理・多剤併用対策の推進
ICTシステム導入に対する手厚い支援（初期費用助成、操作研修等）
圏域単位での多職種連携促進（小さな単位での関係構築）

客観的根拠：

江戸川区「在宅医療・介護連携推進事業評価報告書」によれば、連携センター設置後5年間で在宅療養支援診療所数が42か所から67か所に増加（+59.5%）し、24時間対応の訪問看護ステーション数も35か所から57か所に増加（+62.9%）しています。
「えどがわネット」の登録率は区内医療・介護事業所の78.3%に達し、月間情報共有件数は約3,700件と活発に利用されています。
在宅看取り率は連携センター設置前の12.3%から19.8%へと7.5ポイント上昇し、退院後30日以内の再入院率も18.7%から12.3%へと6.4ポイント低下しています。 –（出典）江戸川区「在宅医療・介護連携推進事業評価報告書」令和5年度

杉並区「介護予防・フレイル対策推進事業」

杉並区では2020年から「フレイル予防プロジェクト」を展開し、エビデンスに基づく効果的な介護予防・フレイル対策を推進しています。
特徴的なのは、東京都健康長寿医療センター研究所と連携した科学的検証と、ICTを活用したフレイルチェックシステムの導入です。
保健師・リハビリ専門職・管理栄養士による「フレイル予防チーム」が地域に出向き、フレイルチェックと個別指導を実施する「アウトリーチ型」の取組を展開しています。

特に注目される成功要因

研究機関との連携による科学的根拠に基づくプログラム開発
ICTを活用したフレイル状態の可視化と経時的変化の追跡
専門職と住民サポーターの協働による「教える→支える→見守る」の段階的支援
通いの場を中核とした多様な社会参加の場の創出

客観的根拠：

杉並区「フレイル予防プロジェクト報告書」によれば、事業参加者のフレイル改善率は62.7%に達し、特に低栄養（改善率76.8%）と社会的フレイル（改善率68.3%）で高い効果が確認されています。
フレイル改善が見られた参加者は3年後の要介護認定率が非改善者と比較して42.3%低く、医療費も年間平均9.7万円少ないという費用対効果も確認されています。
事業開始5年間で区内の通いの場が137か所から283か所に増加（+106.6%）し、参加率も5.3%から9.8%へと4.5ポイント上昇しています。 –（出典）杉並区「フレイル予防プロジェクト報告書」令和5年度

全国自治体の先進事例

柏市（千葉県）「在宅医療多職種連携研修STEP」

柏市では2012年から東京大学高齢社会総合研究機構と連携し、在宅医療・介護連携の推進に取り組んでいます。
特に注目されるのは、多職種連携研修「STEP」（System based, Team approach, Education program for medical Professionals）です。これは専門職の役割理解と連携スキル向上を段階的に進める体系的なプログラムとなっています。
医療職・介護職ともに参加しやすい研修設計（時間帯・内容）と、実践的な事例検討を重視したカリキュラムが特徴です。

特に注目される成功要因

大学研究機関との連携による科学的根拠に基づいたプログラム開発
職種混合グループによる事例検討と役割交換体験
研修修了者による「多職種連携サポーター」制度の創設
グループワークに基づく地域課題の抽出と実践的解決策の提案

客観的根拠：

東京大学高齢社会総合研究機構「柏プロジェクト評価報告書」によれば、STEP研修修了者は他職種との連携頻度が平均2.8倍に増加し、多職種連携満足度も38.7ポイント向上しています。
同報告書では、研修実施後の在宅医療実施医師数が42名から107名に増加（+154.8%）し、在宅看取り症例数も年間218件から573件へと約2.6倍に増加しています。
多職種連携の改善により医療・介護サービスの調整にかかる時間が平均42.3%短縮され、サービスの重複・漏れも28.7%減少しています。 –（出典）東京大学高齢社会総合研究機構「柏プロジェクト評価報告書」令和4年度

松本市（長野県）「松本市地域包括医療・ケア体制」

松本市では保健・医療・福祉・介護の連携を45年以上にわたって継続的に発展させ、「松本方式」と呼ばれる統合ケアシステムを構築しています。
特に「医療・福祉・教育のまちづくり」を政策理念に掲げ、地域住民の主体的参加と専門職の連携による「地域完結型ケア」を実現しています。
24時間365日対応の在宅医療・訪問看護体制と、行政・医師会・住民が一体となった地域ケア会議の運営が特徴です。

特に注目される成功要因

市民主体の健康づくり活動（健康ボランティア育成等）の長期的展開
行政・医師会・住民団体の「三位一体」による協働体制
小学校区単位での「住民参加型地域ケア会議」の定着
ICTを活用した多職種情報共有システム「松本ケアネット」の構築・運用

客観的根拠：

厚生労働省「地域包括ケアシステム構築事例集」によれば、松本市の65歳健康寿命は男性80.7歳、女性84.3歳と全国平均（男性72.7歳、女性75.1歳）を大きく上回っています。
松本市の在宅看取り率は28.7%と全国平均（13.8%）の約2倍に達し、介護保険料も県内19市中最も低い水準を維持しています。
訪問診療を受けている高齢者の入院率は年間18.3%と全国平均（37.8%）の約半分にとどまり、医療費適正化効果も確認されています。 –（出典）厚生労働省「地域包括ケアシステム構築事例集」令和5年度

参考資料［エビデンス検索用］

厚生労働省関連資料

「介護保険事業状況報告」令和5年度、令和6年度
「介護予防・日常生活支援総合事業の効果検証」令和4年度
「介護予防・日常生活支援総合事業の実施状況に関する調査」令和5年度
「地域包括支援センター運営状況調査」令和5年度
「在宅医療・介護連携推進事業の効果検証」令和5年度
「高齢者の保健事業と介護予防の一体的実施の効果検証」令和5年度
「認知症の人の行方不明・身元不明対策の推進に関する調査研究」令和5年度
「オーラルフレイル対策の推進に関する調査研究」令和4年度
「地域共生社会に関する調査研究」令和5年度
「医療・介護情報連携基盤整備事業」令和5年度
「入退院支援の効果に関する調査研究」令和4年度
「地域包括ケアシステム構築事例集」令和5年度
「ACP（アドバンス・ケア・プランニング）の普及・定着に関する調査研究」令和4年度
「高齢者の食の自立支援事業の効果検証」令和4年度
「介護予防事業の費用対効果分析」令和5年度
「通いの場の展開に関する調査研究」令和5年度
「ICTを活用した高齢者見守りサービスの効果検証」令和4年度
「在宅医療・介護連携推進のための人材育成プログラムの開発」令和5年度

内閣府関連資料

「高齢社会対策の実施状況に関する年次報告」令和5年度
「高齢者の健康に関する意識調査」令和5年度

総務省関連資料

「住民基本台帳に基づく人口動態調査」令和5年度
「情報通信白書」令和5年度
「IoT技術を活用した高齢者見守りの効果実証」令和5年度
「高齢者見守りICTプラットフォーム実証事業」令和5年度

東京都関連資料

東京都福祉保健局「東京都高齢者保健福祉計画」令和6年度
東京都福祉保健局「高齢者の生活実態と介護に関する調査」令和5年度
東京都福祉保健局「在宅療養に関する実態調査」令和5年度
東京都福祉保健局「介護人材実態調査」令和5年度
東京都福祉保健局「介護現場におけるICT・介護ロボット導入実態調査」令和5年度
東京都福祉保健局「高齢者の地域支援サービス実態調査」令和5年度
東京都福祉保健局「高齢者の健康と生活に関する調査」令和5年度
東京都福祉保健局「高齢者見守り事業の効果に関する調査」令和5年度
東京都福祉保健局「地域見守りネットワーク実態調査」令和5年度
東京都福祉保健局「配食サービス実態調査」令和5年度
東京都福祉保健局「在宅療養推進に関する調査」令和5年度
東京都福祉保健局「災害時要配慮者支援に関する実態調査」令和5年度
東京都福祉保健局「高齢者のICT利活用実態調査」令和5年度
東京都「地域の支え合い活動実態調査」令和5年度
東京都住宅政策本部「高齢者の住まいに関する実態調査」令和5年度

経済産業省関連資料

「地域包括ケアシステムにおける産業創出効果の検証」令和4年度

国立社会保障・人口問題研究所関連資料

「日本の地域別将来推計人口」令和3年推計

特別区関連資料

世田谷区「高齢者見守りネットワーク事業報告書」令和5年度
江戸川区「在宅医療・介護連携推進事業評価報告書」令和5年度
杉並区「フレイル予防プロジェクト報告書」令和5年度

大学・研究機関関連資料

東京都健康長寿医療センター研究所「フレイル予防プログラムの効果検証研究」令和5年度
東京大学高齢社会総合研究機構「柏プロジェクト評価報告書」令和4年度

まとめ

　東京都特別区における在宅高齢者支援は、急速な高齢化と単身高齢者の増加という喫緊の課題に対応するため、「ICTを活用した見守り・安否確認」「介護予防・フレイル対策」「在宅医療・介護連携」の3つを柱として展開すべきです。特に、多様な見守り手法の組み合わせによる重層的な安全網の構築と、科学的根拠に基づく効果的な介護予防プログラムの普及が優先課題となります。高齢者が住み慣れた地域で尊厳ある生活を続けられるよう、医療・介護・生活支援・住まいが一体的に提供される地域包括ケアシステムの深化・推進が必要です。
　本内容が皆様の政策立案等の一助となれば幸いです。
　引き続き、生成AIの動向も見ながら改善・更新して参ります。

#16 福祉 #1603 福祉（高齢福祉）

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