16 福祉

在宅高齢者支援

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目次
  1. はじめに
  2. 在宅高齢者支援に関する現状データ
  3. 課題
  4. 行政の支援策と優先度の検討
  5. 先進事例
  6. 参考資料［エビデンス検索用］
  7. まとめ

はじめに

※本記事はAIが生成したものを加工して掲載しています。
※各施策についての理解の深度化や、政策立案のアイデア探しを目的にしています。
※生成AIの進化にあわせて作り直すため、ファクトチェックは今後行う予定です。
※掲載内容を使用する際は、各行政機関の公表資料を別途ご確認ください。

概要（在宅高齢者支援を取り巻く環境）

  • 自治体が在宅高齢者支援を行う意義は、「高齢者の尊厳の保持とQOLの向上」及び「持続可能な社会保障制度の構築」にあります。
  • 我が国、特に東京都特別区では、世界でも類を見ない速度で高齢化が進行しています。令和7年版高齢社会白書によれば、日本の高齢化率は29.3%に達し、75歳以上人口が65～74歳人口を上回る状況です 1。
  • この人口構造の変化は、単身高齢者世帯や高齢者夫婦のみ世帯の急増を伴い 2、従来の家族による介護機能の限界を露呈させています。
  • こうした背景から、高齢者が要介護状態になっても、可能な限り住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最後まで続けられるよう支援する「在宅高齢者支援」は、個人の尊厳を守ると同時に、増大する社会保障費を抑制し、地域社会の活力を維持するための喫緊の政策課題です。

意義

住民にとっての意義

地域社会にとっての意義

行政にとっての意義

（参考）歴史・経過

在宅高齢者支援に関する現状データ

  • 在宅高齢者支援の政策を立案する上で、現状をデータに基づき正確に把握することが不可欠です。特に注目すべきは、単に高齢者数が増加しているという量的な変化だけでなく、「後期高齢者」と「単身世帯」が同時に急増しているという質的な変化です。令和7年版高齢社会白書が示すように、75歳以上人口が65～74歳人口を上回る状況 2 と、一人暮らし高齢者の急増 2 という二つの潮流が重なることで、支援の必要性が高く、かつ家族からのインフォーマルなサポートを得にくい「後期・単身高齢者」という新たなハイリスク層が顕在化しています。これは、行政が向き合うべき課題が、より複雑で介入の難しいものへと変容していることを示唆します。
  • 加えて、平均寿命が延伸する一方で健康寿命が停滞しているという事実は 2、「不健康な期間」、すなわち介護や支援を必要とする期間が長期化していることを意味します 16。この「ケア期間」の長期化は、要介護認定者数の増加 17 と直結し、家族の介護負担と社会保障給付費の双方を増大させる根本的な要因となっています。したがって、支援策は事後的な対応だけでなく、健康寿命を延伸し「ケア期間」そのものを短縮する「介護予防」にこそ、より一層の重点を置く必要があります。
高齢者人口と世帯構成の推移
健康寿命と要介護認定者数の動向
  • 健康寿命の停滞
    • 健康上の問題で日常生活に制限のない期間を示す「健康寿命」は、令和4年時点で男性が72.57年、女性が75.45年です。令和元年までは延伸していましたが、それ以降はほぼ横ばいで推移しています。
  • 不健康な期間の存在
  • 要介護（要支援）認定者数（全国）
  • 要介護（要支援）認定者数（東京都）
    • e-Statで公表されている最新の年報データによると、令和4年度末時点での東京都の要介護（要支援）認定者総数は725,183人です。
      • （出典）(https://www.e-stat.go.jp/stat-search/files?tstat=000001031648) 21
  • 年齢と認定率の関係
在宅介護の実態と介護者の状況
  • 主な介護者の状況
    • 介護が必要な方と同居している主な介護者の割合は45.9%です（2022年調査）。
    • そのうち、介護者と要介護者の両方が65歳以上である「老老介護」の世帯割合は63.5%に達し、過去最高を更新しました。
  • 介護が必要になった主な原因
  • 介護時間
    • 同居している主な介護者の介護時間は、要介護度が重くなるほど長くなる傾向があります。要介護3では31.9%、要介護4では41.2%、そして要介護5では63.1%の介護者が「ほとんど終日」介護にあたっていると回答しています。

課題

在宅高齢者支援における課題は、住民個人、地域社会、そして行政がそれぞれ直面する問題として存在しますが、これらは独立したものではなく、密接に連関しています。例えば、行政の課題である「介護人材不足」は、介護サービスの供給を制限し、住民がサービスを利用しにくくなるという課題に直結します。その結果、家族介護者の負担が増大し、介護離職や心身の不調といった新たな問題を引き起こします。この負担は、時に「高齢者虐待」や「社会的孤立」といった深刻な事態を招き、最終的には緊急対応や重度化後の施設入所といった、より高コストな行政対応が必要となる形で、再び行政の課題として跳ね返ってきます。このように、各主体の課題は負のスパイラルを形成しており、一つの課題への対策が他の課題へも影響を及ぼすという構造を理解することが、効果的な政策立案の鍵となります。

住民の課題

社会的孤立と心身の健康悪化
  • 単身高齢者世帯の増加や、地縁・血縁といった地域との関係性の希薄化により、他者との交流が極端に少なくなり、社会的に孤立状態に陥る高齢者が増加しています。
  • 客観的根拠：
  • この課題が放置された場合の悪影響の推察：孤立死やセルフネグレクト（自己放任）の増加、心身の健康状態の悪化による医療・介護需要のさらなる増大を招きます。
経済的不安と消費者被害のリスク
  • 年金収入が中心となる高齢期において、昨今の物価上昇や将来の医療・介護費用への不安を抱える高齢者は少なくありません。こうした経済的な不安や社会からの孤立が、悪質な事業者による消費者トラブルの温床となっています。
  • 客観的根拠：
    • 内閣府の調査では、高齢者が抱える経済的な不安として「物価が上昇すること」を挙げた割合が7割以上に上ります。
    • 全国の消費生活センター等に寄せられる消費生活相談のうち、契約当事者が65歳以上の高齢者である割合は35.8%（2023年度）を占めています。
      • （出典）(https://www.kokusen.go.jp/news/data/n-20240913_1.html) 28
    • 販売購入形態別では、特に「訪問購入」や「電話勧誘販売」「訪問販売」といった不意打ち性の高い取引で高齢者の被害割合が高く、近年ではインターネット通販における「定期購入」に関するトラブルも増加傾向にあります。
  • この課題が放置された場合の悪影響の推察：高齢者の貴重な資産が奪われ、経済的困窮が一層深刻化し、最終的に生活保護受給者の増加といった形で行政負担に繋がります。
高齢者虐待のリスク増大

地域社会の課題

介護者負担の増大と「老老介護」「認認介護」の深刻化
  • 在宅介護を担う家族自身の高齢化が進み、高齢の配偶者や親が、より高齢の親族を介護する「老老介護」や、認知症の人が認知症の人を介護する「認認介護」が社会問題として深刻化しています。
  • 客観的根拠：
  • この課題が放置された場合の悪影響の推察：介護者の心身の健康悪化による共倒れや、介護を理由とした離職の増加を招き、労働力人口の減少と日本経済の停滞に繋がります。
地域コミュニティの希薄化とインフォーマルサポートの限界
  • 特に都市部において、近隣付き合いの希薄化やライフスタイルの多様化が進んだ結果、かつて地域社会に自然に存在していた見守りや助け合いといったインフォーマルな支援機能が著しく低下しています。
  • 客観的根拠：
  • この課題が放置された場合の悪影響の推察：災害時要援護者の把握が困難になり、平時においても孤立死の発見の遅れや、制度の隙間に落ちてしまう高齢者の増加に繋がります。

行政の課題

社会保障給付費の増大と制度の持続可能性
深刻な介護人材不足と処遇の問題
縦割り行政の弊害と多機関連携の困難性
  • 高齢者が抱える課題は、医療、介護、福祉、住まい、貧困など複数の分野にまたがることが多く、分野横断的な支援が不可欠です。しかし、従来の行政の縦割り構造が、効果的な連携を阻害する一因となっています。
  • 客観的根拠：
    • 国が推進する地域包括ケアシステムの理念は、まさに医療・介護・予防・住まい・生活支援の「一体的提供」であり、縦割りを超えた連携を前提としています 1。
    • 先進事例である千葉県柏市の取り組みでは、市が事務局となり、医師会、歯科医師会、薬剤師会、訪問看護、ケアマネ協議会など多数の機関が参画する協議会を設置し、意識的に連携体制を構築することで成果を上げています 2。
    • 東京都板橋区の地域包括支援センターの事業評価においても、他機関との「ネットワーク構築」や「円滑な連携」が重要な評価項目とされています 4。
  • この課題が放置された場合の悪影響の推察：支援が重複して無駄が生じたり、逆に制度の隙間に落ちて孤立したりする高齢者が発生し、非効率で効果の薄い行政サービスに終始してしまいます。

行政の支援策と優先度の検討

優先順位の考え方

※各支援策の優先順位は、以下の要素を総合的に勘案し決定します。

  • 即効性・波及効果
    • 課題解決に直結し、短期間で効果が発現するか。また、一つの施策が他の課題に対しても好影響を及ぼすか。
  • 実現可能性
    • 財源、人材、法制度、関係機関との合意形成などの観点から、現実的に実行可能か。
  • 費用対効果
    • 投じるコスト（予算、人員）に対して、得られる効果（給付費抑制、QOL向上、介護者負担軽減など）は大きいか。
  • 公平性・持続可能性
    • 特定の住民だけでなく、広く区民に恩恵が及ぶか。また、将来にわたって継続可能な仕組みか。
  • 客観的根拠の有無
    • 他の自治体での先進事例や、調査研究によってその有効性が示されているか。

支援策の全体像と優先順位

  • 在宅高齢者支援は、①個人の自立支援と重度化防止（需要サイドのマネジメント）、②地域社会全体の支援力強化（互助・共助の基盤整備）、③持続可能なサービス提供体制の構築（供給サイドの確保）、という3つの層で統合的に捉える必要があります。これらの層は相互に補完し合う関係にあります。
  • これを踏まえ、以下の3つの支援策パッケージを提案します。優先順位は、支援策①「地域包括ケアシステムの深化」 → 支援策②「介護予防・社会参加の促進」 → 支援策③「介護人材の確保・定着」 とします。
  • まず、あらゆる支援のハブ（中核）となる地域包括支援センターの機能を徹底的に強化し（支援策①）、その強固な基盤の上で、介護ニーズの発生を抑制する取り組み（支援策②）と、サービスの担い手を確保する取り組み（支援策③）を両輪で進めることが、最も効果的かつ持続可能であると考えます。

各支援策の詳細

支援策①：地域包括ケアシステムの深化と多職種連携の強化

目的
  • 高齢者の複雑化・複合化するニーズに対し、医療・介護・福祉・住まい等の関係機関が切れ目なく一体的な支援を提供する「総合相談支援体制」を区内全域で確立する。
  • 客観的根拠：
    • 国が推進する在宅高齢者支援の根幹をなす方針であり、団塊の世代が75歳以上となる2025年を目途に構築が目指されています 1。
    • 自治体の事業評価においても、他機関との連携体制がセンターの重要な機能として評価されています 4。
主な取組①：地域包括支援センターの機能強化と専門人材配置
  • 相談件数の増加と内容の複雑化に対応するため、社会福祉士、保健師（または経験豊富な看護師）、主任ケアマネジャーの3職種に加え、区の判断で専門職（例：精神保健福祉士、理学療法士等）の追加配置や事務職員の増員を可能とする区独自の補助制度を設けます。
  • 特に、今後増加が見込まれる認知症 5、権利擁護（成年後見制度、虐待対応）、在宅医療等の専門分野について、圏域ごとに担当者を決め、高度な専門知識を要する事例に対応できる体制を構築します。
  • 客観的根拠：
    • 板橋区の「おとしより相談センター」では、専門職の連携による総合的サポートがその中核機能として明記されており、この機能の強化が不可欠です 6。
主な取組②：ICTを活用した多職種連携プラットフォームの導入・普及
  • 千葉県柏市の事例を参考に、地域の医療機関、介護事業所、薬局、センター等が、本人の同意を前提として支援情報をリアルタイムで共有できる、セキュアなICT連携ツール（例：医療介護連携SNS）の導入を支援します。
  • 導入初期費用や月額利用料の一部を区が補助することで、特に中小規模の事業所における導入を促進します。これにより、入退院時の情報連携の円滑化、ケアプランの質の向上、緊急時の迅速な対応を実現します。
  • 客観的根拠：
    • 柏市の在宅医療推進モデルでは、ICTを活用した情報共有が多職種連携を成功させるための核となっており、在宅看取り率の向上などの成果を上げています 8。
主な取組③：「地域ケア会議」の活性化と地域課題解決機能の強化
  • 個別ケースの検討を通じて明らかになった地域課題（例：「A地区には閉じこもりがちな男性高齢者が多い」「B地区ではゴミ出しに困っている世帯が複数ある」等）を正式な議題として取り上げ、解決策を議論する「政策形成機能」を強化します。
  • 地域のNPOや民生委員、自治会、社会福祉協議会、さらには地域の商店や企業等も構成員に加えた「拡大地域ケア会議」を年1回以上開催し、新たなサービス創出（例：ゴミ出し支援ボランティア、男性向け料理教室）や支援体制の構築を促します。
  • 客観的根拠：
    • 国は、地域ケア会議を単なる個別課題検討の場ではなく、地域づくり・資源開発の中核的な手法として推進しています 9。
KGI・KSI・KPI
  • KGI（最終目標指標）
    • 指標例： 要介護4・5認定者の在宅生活継続率
    • 目標値例： 3年間で5%向上
    • データ取得方法： 介護保険事業状況報告の認定者データと住民基本台帳の居住地データを定期的に突合分析する。
  • KSI（成功要因指標）
    • 指標例： 多職種連携に対する事業者の満足度
    • 目標値例： 連携プラットフォーム参加事業所の満足度80%以上
    • データ取得方法： プラットフォーム参加事業所に対する年次ウェブアンケート調査。
  • KPI（重要業績評価指標）アウトカム指標
    • 指標例： ケアマネジャーからの支援困難ケース相談件数
    • 目標値例： 年間10%削減
    • データ取得方法： 地域包括支援センターの相談記録管理システムからデータを抽出。
  • KPI（重要業績評価指標）アウトプット指標
    • 指標例1： ICT連携プラットフォームの登録機関数・アクティブユーザー数
    • 目標値例1： 圏域内の居宅介護支援事業所の80%が登録
    • データ取得方法1： プラットフォームの管理画面から利用実績ログを取得。
    • 指標例2： 地域ケア会議からの政策・事業提案件数
    • 目標値例2： 全センター合計で年間5件以上
    • データ取得方法2： 各センターが提出する地域ケア会議の議事録及び事業報告書から集計。

支援策②：介護予防・社会参加促進による健康寿命の延伸

目的
  • 高齢者が要介護状態になることを予防、あるいは状態の進行を遅延させ、健康寿命を延伸することにより、本人のQOL向上と将来的な社会保障費の伸びの抑制を両立させる。
  • 客観的根拠：
    • 平均寿命と健康寿命の乖離が大きな社会課題であり、社会活動への参加が健康状態や生きがいと正の相関があることが、国の白書等で繰り返し指摘されています 10。
主な取組①：「介護予防・日常生活支援総合事業（総合事業）」の多様化・拡充
  • 住民が主体となって運営する「通いの場」（サロン、体操教室、趣味の会など）の立ち上げ支援（会場費補助、専門職派遣）と運営支援（活動保険料補助、広報協力）を強化します。
  • 特に参加率が低い傾向にある男性高齢者や、閉じこもりがちな虚弱高齢者をターゲットとし、彼らの興味・関心を引き出すような魅力的なプログラム（例：元エンジニアによる子ども向け科学教室、地域の公園での共同菜園活動、シニア向けeスポーツ大会など）を企画・提供します。
  • 客観的根拠：
    • 総合事業は、市町村が地域の実情に応じて多様なサービスを開発することが期待されており、全国で様々な工夫を凝らした事例が生まれています 12。
主な取組②：介護予防インセンティブ事業（元気づくりポイント制度）の導入
  • 愛知県豊田市の「とよた元気づくりポイント事業」等を参考に、区が指定する介護予防事業や健康診査、地域でのボランティア活動への参加に応じてポイントを付与する制度を創設します。
  • 貯まったポイントは、地域の商店街で利用できる商品券や公共施設の利用券、寄付などに交換可能とすることで、高齢者の社会参加への動機付けを高めるとともに、地域経済の活性化にも貢献します。
  • 客観的根拠：
    • 豊田市などの先行事例では、ポイント制度が高齢者の社会参加を促す有効なインセンティブとして機能し、参加者の健康維持にも繋がっていることが報告されています 14。
主な取組③：社会参加プラットフォームの構築・運営
  • 東京都世田谷区の「せたがや生涯現役ネットワーク」を参考に、区内で活動するNPO、サークル、ボランティア団体等の情報を一元的に集約し、活動したい高齢者と団体をマッチングするポータルサイトと専門の相談窓口（地域デビュー応援センター）を設置します。
  • 退職後の高齢者が自身の経験やスキルを活かせる場を簡単に見つけられるようにし、スムーズに地域社会に参画できる環境を整備します。
  • 客観的根拠：
    • 世田谷区の事例では、行政が直接運営するのではなく、多様な民間団体が主体となる「ネットワーク型」のアプローチにより、高齢者の多様なニーズに応える魅力的な活動が多数創出されています 17。
KGI・KSI・KPI
  • KGI（最終目標指標）
    • 指標例： 新規要支援認定率
    • 目標値例： 3年間で5%低下
    • データ取得方法： 介護保険事業状況報告から経年変化を分析。
  • KSI（成功要因指標）
    • 指標例： 介護予防事業への年間参加実人員数
    • 目標値例： 65歳以上人口の10%が何らかの事業に年1回以上参加
    • データ取得方法： 各事業の参加者名簿やポイント事業の登録者データから集計。
  • KPI（重要業績評価指標）アウトカム指標
    • 指標例： 介護予防事業参加者の体力・認知機能測定スコアの維持・改善率
    • 目標値例： 事業参加者の80%が1年後の測定でスコアを維持または改善
    • データ取得方法： 事業参加時と1年後に実施する体力測定（握力、開眼片足立ち時間等）や認知機能チェック（東京都福祉局のチェックリスト等）の結果を比較分析。
  • KPI（重要業績評価指標）アウトプット指標
    • 指標例1： 元気づくりポイント事業の登録者数および年間ポイント発行総額
    • 目標値例1： 登録者数5,000人、年間発行額1,000万ポイント
    • データ取得方法1： 事業運営システムの管理データ。
    • 指標例2： 社会参加プラットフォームを通じたマッチング成立件数
    • 目標値例2： 年間300件
    • データ取得方法2： ポータルサイトおよび相談窓口での実績記録。

支援策③：介護人材の確保・定着と働き方改革の推進

目的
  • 介護サービスの安定的な提供体制を将来にわたって維持するため、介護職の専門性を正当に評価し、魅力ある職場環境を整備することで、人材の確保・育成・定着を強力に推進する。
  • 客観的根拠：
    • 介護労働実態調査では、介護人材の不足感が極めて高いこと、そして離職の主な原因が賃金だけでなく「職場の人間関係」であることが示されており、処遇改善と労働環境改善の両面からのアプローチが不可欠です 20。
主な取組①：区独自の介護職員等処遇改善・家賃補助制度の創設
  • 国の処遇改善加算制度に上乗せする形で、区内の介護サービス事業所で一定期間以上勤務する介護職員等に対し、区独自の処遇改善支援金（例：月額1～2万円）や家賃補助（例：月額上限2万円）を支給する制度を創設します。
  • これにより、物価・家賃水準の高い特別区における実質的な手取り額を向上させ、他地域との人材獲得競争における優位性を確保します。
  • 客観的根拠：
    • 東京都も独自の家賃支援事業等を実施していますが、基礎自治体による上乗せ支援は、より強力なインセンティブとなり得ます。
主な取組②：介護現場のDX（デジタルトランスフォーメーション）導入支援補助
  • 介護記録ソフト、見守りセンサー、インカム、介護ロボット等の導入にかかる初期費用および通信費等のランニングコストの一部を補助する制度を拡充します。
  • 特に、職員の事務作業負担や身体的負担を軽減し、利用者とのコミュニケーションなど専門性の高いケアに集中できる環境を整備することを目的とします。補助金の申請にあたっては、導入による業務改善計画の提出を要件とします。
  • 客観的根拠：
    • 介護労働実態調査において、ICT機器の導入が「業務負担の軽減」に繋がるとの回答が多く、現場のニーズが高いことが示されています 22。
主な取組③：「働きやすい職場環境認証制度」の創設と運営
  • 「残業時間の削減」「有給休暇の取得率」「研修制度の充実」「ハラスメント対策の実施」「メンター制度の導入」など、働きやすい環境づくりに関する複数の指標を設定し、基準を満たした事業所を区が「TOKYO（特別区名）介護ワーク・ライフ・バランス推進事業所」として認証します。
  • 認証事業所には、補助金申請時の優遇や、区の広報媒体（広報紙、ウェブサイト）でのPR、合同就職説明会での優先的紹介などのインセンティブを付与し、事業所全体の労働環境改善を促します。
  • 客観的根拠：
    • 離職理由のトップが「職場の人間関係」であることから、給与以外の労働環境の質が人材定着の極めて重要な鍵であることがわかります 20。
主な取組④：ライフイベントに応じた就労継続支援（代替職員雇用費用の助成）
  • 東京都千代田区の事例を参考に、区内事業所の職員が産前産後休業、育児休業、介護休業を取得する際に、その代替として新たな職員を雇用するための費用（求人広告費、人件費の一部）を助成します。
  • これにより、職員が安心して休業を取得できる環境を整え、ライフイベントを理由とする離職を防ぎ、経験豊富な人材の定着を支援します。
  • 客観的根拠：
    • 職員のライフステージの変化に柔軟に対応し、継続就労を支援する具体的な施策として、他の自治体で実績があります 23。
KGI・KSI・KPI
  • KGI（最終目標指標）
    • 指標例： 区内介護職員の離職率
    • 目標値例： 3年間で全国平均（13.1%：2023年度）以下まで低下させる
    • データ取得方法： 介護労働安定センターの調査データを活用するとともに、認証制度と連携し、区内事業所を対象とした独自調査を実施。
  • KSI（成功要因指標）
    • 指標例： 区内介護職員の平均年収
    • 目標値例： 3年間で5%向上
    • データ取得方法： 区内事業所を対象とした賃金実態調査を毎年実施。
  • KPI（重要業績評価指標）アウトカム指標
    • 指標例1： 介護分野の有効求人倍率
    • 目標値例1： 3年間で1.0ポイント低下
    • データ取得方法1： 管轄ハローワークが公表する職業紹介状況。
    • 指標例2： 認証事業所における職員満足度調査スコア
    • 目標値例2： 「現在の職場に満足・やや満足」と回答した割合が70%以上
    • データ取得方法2： 認証制度の申請・更新時に実施する無記名ウェブアンケート調査。
  • KPI（重要業績評価指標）アウトプット指標
    • 指標例1： 区独自の処遇改善・家賃補助の対象者数
    • 指標例2： DX導入支援補助金の交付決定事業所数
    • 指標例3： 職場環境認証制度の認証事業所数
    • データ取得方法： 各事業の申請・実績報告データから集計。

先進事例

東京都特別区の先進事例

世田谷区：「せたがや生涯現役ネットワーク」による社会参加促進

  • 概要
    • NPO、事業者、大学、行政など約70の多様な団体が連携し、高齢者の社会参加の場や機会づくりを応援するプラットフォームを構築・運営しています。行政が直接サービスを提供するのではなく、民間の活力を最大限に引き出す「ネットワーク型」のアプローチが特徴です。
  • 主な活動
    • 健康づくり、環境、福祉、趣味、仲間づくりなど、多岐にわたる活動団体を紹介するガイドブックを毎年発行し、区内施設で配布しています。
    • 年に一度、参加団体が一堂に会し活動を紹介するイベント「生涯現役フェア」を開催し、高齢者が新たな活動と出会うきっかけを提供しています。
  • 成功要因と効果
    • 高齢者を単に「支援される側」として捉えるのではなく、地域活動の主体的な「担い手」としても位置づけている点が成功の鍵です。これにより、高齢者の生きがいづくり、介護予防、閉じこもり防止に大きく貢献しています。実際にフェア実施後には、ネットワークへの新規入会希望の問い合わせが発生するなど、具体的な成果も報告されています 24。
  • 客観的根拠：

板橋区：「おとしより相談センター」を核とした総合相談体制

  • 概要
    • 区内19か所に設置された地域包括支援センターを、住民に分かりやすい「おとしより相談センター」という愛称で運営。保健師・看護師、社会福祉士、主任ケアマネジャー等の専門職がチームを組み、介護、福祉、健康、医療、生活など、高齢者に関するあらゆる相談にワンストップで対応する体制を構築しています。
  • 主な活動
    • 認知症疾患医療センターや権利擁護センター、消費者センターといった専門機関との緊密なネットワークを構築し、困難ケースに対して迅速かつ的確に対応しています。
    • 区独自の詳細な事業評価シートに基づき、毎年PDCAサイクルを回し、事業の質の向上に努めています。
  • 成功要因と効果
    • 相談内容に応じて多職種・多機関が迅速に連携できる体制が確立されている点、そして事業評価を通じて継続的な改善が行われている点が強みです。令和3年度の事業評価では、多くの項目で高い達成率を示しており、特に困難ケースへの対応や権利擁護において顕著な成果を上げています。
  • 客観的根拠：

江戸川区：「熟年者激励手当」など独自の在宅介護者支援

  • 概要
    • 在宅で重度の要介護者（要介護4・5）を介護している住民税非課税世帯に対し、月額15,000円の「熟年者激励手当」を支給するという、全国的にも珍しい直接的な経済支援策を実施しています。
  • 主な活動
    • 激励手当のほかにも、寝具の乾燥消毒サービス、理美容師の出張サービスを受けられる理美容券の交付、栄養バランスの取れた食事を安価で提供する配食サービスなど、在宅介護を支えるための多様できめ細やかな独自サービスを多数展開しています。
  • 成功要因と効果
    • 制度の隙間を埋める、ユニークで実用的な支援策が特徴です。特に、経済的負担が最も重くなる重度介護世帯に直接焦点を当てた現金給付は、介護者の経済的・精神的負担を軽減し、在宅での生活継続を可能にする強力な後押しとなっています。
  • 客観的根拠：

全国自治体の先進事例

千葉県柏市：医療・介護連携による在宅医療推進モデル（柏モデル）

  • 概要
    • 市、医師会、東京大学等が密に連携し、在宅医療を担う地域のかかりつけ医を増やすための体制を構築。在宅医療を提供する診療所や訪問看護ステーションの数を大幅に増やし、多職種がICTで患者情報を共有するシステムを全国に先駆けて導入しました。
  • 主な活動
    • 地域の開業医が連携して24時間対応を分担する「主治医・副主治医制」や、急変時に対応する病院のバックアップ体制を整えることで、在宅医の負担を軽減し、参入しやすい環境を整備しました。
  • 成功要因と効果
    • 行政が強力なリーダーシップを発揮し、地域の医療・介護関係者を巻き込み、在宅医不足や連携不足といった具体的な課題に対して、地域全体でシステムとして解決策を講じた点が成功の鍵です。その結果、在宅療養支援診療所は平成22年の14ヵ所から平成28年には32ヵ所に増加し、地域の医師による在宅での看取り率は平成22年の約50%から平成26年には80%強へと劇的に向上しました。
  • 客観的根拠：

愛知県豊田市：「とよた元気づくりポイント事業」による介護予防インセンティブ事業

  • 概要
    • 65歳以上の市民が、市が指定する介護予防活動（体操教室、健康講座など）や、地域の高齢者施設等でのボランティア活動に参加すると「元気づくりポイント」が付与され、貯まったポイントを年間最大5,000円まで換金できる事業です。
  • 主な活動
    • ポイント対象となる活動（受入団体）を幅広く設定し、高齢者が自身の興味や体力に応じて多様な社会参加活動を選べるようにしています。
  • 成功要因と効果
    • 「健康になると、地域貢献をすると、少し得をする」という、分かりやすくポジティブなインセンティブ設計が高齢者の参加意欲を刺激しています。高齢者を単なる支援の対象としてではなく、地域づくりの主体的な担い手として位置づけている点も重要です。事業参加を通じて高齢者の外出頻度や社会的な繋がりが増加し、健康状態の維持・改善、ひいては介護予防に繋がることが期待され、第三者機関による効果検証も行われています。
  • 客観的根拠：

参考資料［エビデンス検索用］

まとめ

　急速に進む高齢化、とりわけ後期高齢者と単身世帯の同時急増は、在宅高齢者支援のあり方に質的な転換を迫っています。社会的孤立、介護者負担の増大、深刻な介護人材不足、そして社会保障費の増嵩といった諸課題は、それぞれが複雑に絡み合い、放置すれば負のスパイラルに陥る危険性をはらんでいます。本稿で提案した、①地域包括ケアシステムの深化、②介護予防と社会参加の促進、③介護人材の確保・定着という三本柱から成る支援策は、この複雑な課題構造に対応するための統合的なアプローチです。高齢者を単に「支えられる存在」としてではなく、経験豊かな地域社会の一員として捉え、その尊厳ある自立した生活を地域全体で支えることこそが、結果として持続可能な地域社会と社会保障制度の構築に繋がる唯一の道です。
　本内容が皆様の政策立案等の一助となれば幸いです。
　引き続き、生成AIの動向も見ながら改善・更新して参ります。

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