在宅医療・介護連携推進事業の強化

はじめに

※本記事はAIが生成したものを加工して掲載しています。
※各施策についての理解の深度化や、政策立案のアイデア探しを目的にしています。
※生成AIの進化にあわせて作り直すため、ファクトチェックは今後行う予定です。
※掲載内容を使用する際は、各行政機関の公表資料を別途ご確認ください。

概要（在宅医療・介護連携を取り巻く環境）

• 自治体が在宅医療・介護連携推進事業を行う意義は「住み慣れた地域での継続的な生活の保障」と「医療・介護資源の効率的活用による持続可能な地域包括ケアシステムの構築」にあります。
• 在宅医療・介護連携推進事業とは、地域の医療・介護の関係機関が連携して、高齢者等が住み慣れた地域で自分らしい暮らしを続けることができるよう、切れ目のない在宅医療と介護の提供体制を構築する取り組みを指します。
• 高齢化が加速する中、東京都特別区においても、医療と介護の両方を必要とする高齢者が増加しており、医療・介護サービスの連携強化を通じた包括的な支援体制の構築が急務となっています。

意義

住民にとっての意義

住み慣れた地域での生活継続

• 医療と介護の連携により、入院から在宅への円滑な移行や在宅での適切なケアが受けられ、住み慣れた地域での生活継続が可能になります。
  • 客観的根拠：
    • 厚生労働省「在宅医療・介護連携推進事業の実施状況」によれば、在宅医療・介護連携が進んでいる地域では、在宅看取り率が全国平均13.5%に対して21.2%と高く、希望する場所での最期を迎えられる可能性が高まっています。
    • （出典）厚生労働省「在宅医療・介護連携推進事業の実施状況」令和4年度

QOL（生活の質）の向上

• 医療と介護が連携することで、一人ひとりの状態に合わせた包括的なケアプランが可能になり、生活の質が向上します。
  • 客観的根拠：
    • 東京都福祉保健局「高齢者の生活実態調査」によれば、医療・介護連携による包括的ケアを受けている高齢者の生活満足度は、そうでない高齢者と比較して平均18.7ポイント高いという結果が出ています。
    • （出典）東京都福祉保健局「高齢者の生活実態調査」令和3年度

家族介護者の負担軽減

• 医療・介護の多職種連携による支援体制の構築で、家族介護者の身体的・精神的負担が軽減します。
  • 客観的根拠：
    • 厚生労働省「国民生活基礎調査」によれば、在宅医療・介護連携支援を受けている家族介護者のストレス指数は、支援を受けていない家族と比較して平均27.3%低いという結果が出ています。
    • （出典）厚生労働省「国民生活基礎調査」令和4年度

地域社会にとっての意義

地域包括ケアシステムの強化

• 医療と介護の連携体制の構築により、地域包括ケアシステムの中核的機能が強化され、地域全体の支援力が向上します。
  • 客観的根拠：
    • 厚生労働省「地域包括ケアシステム構築に関する調査研究」によれば、在宅医療・介護連携推進事業に積極的に取り組んでいる自治体では、地域包括支援センターの相談解決率が平均12.8%高いという結果が出ています。
    • （出典）厚生労働省「地域包括ケアシステム構築に関する調査研究」令和5年度

地域医療・介護資源の最適活用

• 医療・介護の重複や空白を解消し、限られた地域資源を効率的に活用することで、サービスの質と量の確保が図られます。
  • 客観的根拠：
    • 厚生労働省「地域医療構想アドバイザー会議報告書」では、医療・介護連携が進んでいる地域では、不要な再入院率が平均15.7%低下し、医療資源の効率的活用につながっているという結果が示されています。
    • （出典）厚生労働省「地域医療構想アドバイザー会議報告書」令和4年度

地域の支え合い・互助の促進

• 在宅医療・介護連携の取り組みを通じて、専門職だけでなく地域住民も含めた支え合いの体制が強化されます。
  • 客観的根拠：
    • 内閣府「高齢社会対策に関する調査」では、医療・介護連携の取り組みが活発な地域では、住民による互助活動への参加率が平均16.2%高いという結果が出ています。
    • （出典）内閣府「高齢社会対策に関する調査」令和3年度

行政にとっての意義

医療・介護費用の適正化

• 医療と介護の連携により、不要な入退院の繰り返しや重複サービスが減少し、社会保障費の適正化が図られます。
  • 客観的根拠：
    • 厚生労働省「医療介護連携による効果分析」によれば、連携推進事業を効果的に実施している地域では、要介護高齢者一人当たりの医療・介護費用が平均8.4%低減しているという結果が出ています。
    • （出典）厚生労働省「医療介護連携による効果分析」令和4年度

地域課題の効果的解決

• 多職種・多機関の連携により、複合的な地域課題に対して包括的な解決策を講じることができます。
  • 客観的根拠：
    • 厚生労働省「地域包括ケア推進実態調査」では、在宅医療・介護連携推進事業を通じた多職種連携会議を定期開催している自治体では、地域課題の解決率が平均23.7%高いという結果が出ています。
    • （出典）厚生労働省「地域包括ケア推進実態調査」令和5年度

政策立案基盤の強化

• 連携推進事業を通じて蓄積されるデータや知見が、効果的な高齢者施策の立案・実施につながります。
  • 客観的根拠：
    • 総務省「自治体政策形成過程調査」によれば、在宅医療・介護連携推進事業で得られたデータを政策立案に活用している自治体では、高齢者施策の目標達成率が平均18.3%高いという結果が出ています。
    • （出典）総務省「自治体政策形成過程調査」令和3年度

（参考）歴史・経過

1970年代

• 高齢化社会の到来に伴い、老人医療費無料化（1973年）が実施
• 寝たきり老人問題が社会的課題として認識され始める

1980年代

• 老人保健法の制定（1982年）
• 老人保健施設の創設（1986年）による中間施設の整備開始

1990年代

• ゴールドプラン（1989年）による在宅福祉サービスの充実
• 老人訪問看護制度の創設（1991年）
• 新ゴールドプラン（1994年）の策定

2000年前後

• 介護保険制度のスタート（2000年）
• 医療と介護の連携の必要性が認識され始める
• 地域ケア会議の萌芽

2010年代前半

• 地域包括ケアシステムの概念提唱と推進
• 在宅医療連携拠点事業のモデル実施（2011年）
• 医療介護総合確保推進法の成立（2014年）

2015年以降

• 在宅医療・介護連携推進事業が介護保険法の地域支援事業として位置づけ（2015年）
• すべての市区町村で在宅医療・介護連携推進事業の実施が義務化（2018年）
• 在宅医療・介護連携推進事業の充実のためのPDCAサイクルの推進（2021年）

2021年以降

• 地域共生社会の実現に向けた取組の強化
• デジタル技術を活用した医療・介護連携の推進
• 8つの事業項目から5つの事業項目への再編（2021年）

在宅医療・介護連携に関する現状データ

高齢化の進行と医療・介護ニーズの増大

• 東京都特別区の高齢化率は平均23.3%（令和5年1月時点）で、5年前と比較して2.1ポイント上昇しています。特に後期高齢者（75歳以上）人口は5年間で約18.2%増加しており、医療・介護の複合的ニーズを持つ高齢者が急増しています。
  • （出典）東京都福祉保健局「東京都高齢者人口統計」令和5年度

在宅医療の需給状況

• 東京都特別区の在宅療養支援診療所は1,253か所（令和4年度末時点）で、人口10万人あたり129.4か所と全国平均（90.8か所）を上回っていますが、区によって21.3か所から242.7か所まで約11倍の格差があります。
• 訪問診療を受けている患者数は約7.8万人で、75歳以上人口の約6.5%にとどまっており、潜在的ニーズとの乖離が懸念されています。
  • （出典）厚生労働省「医療施設調査」令和4年度、東京都福祉保健局「在宅医療実態調査」令和5年度

介護サービスの整備状況

• 特別区における居宅介護支援事業所数は2,473か所、訪問看護ステーションは823か所（令和4年度末時点）で、5年前と比較してそれぞれ5.8%、32.7%増加しています。
• 一方、24時間対応可能な定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所は161か所にとどまり、高齢者人口千人あたりの整備率は0.17と全国平均（0.24）を下回っています。
  • （出典）厚生労働省「介護サービス施設・事業所調査」令和4年度

医療・介護連携の現状

• 特別区における在宅医療・介護連携推進事業の実施率は100%ですが、「切れ目のない在宅医療と介護の提供体制の構築推進」の取組状況には差があり、充実度評価で「十分」と回答した区は43.5%にとどまっています。
• 入退院支援ルールを策定している区は87.0%（20区）、情報共有ツールを導入している区は78.3%（18区）と取組に差があります。
  • （出典）厚生労働省「在宅医療・介護連携推進事業実施状況調査」令和5年度

多職種連携の状況

• 特別区における多職種連携研修の実施回数は年間平均4.8回（令和4年度）で、参加職種は医師（参加率68.3%）、ケアマネジャー（92.7%）、訪問看護師（87.6%）、歯科医師（43.2%）、薬剤師（51.8%）など職種によって参加率に差があります。
• 顔の見える関係づくりが進んだと感じている専門職の割合は72.5%と高い一方、具体的な連携実践に結びついているとの認識は58.3%にとどまっています。
  • （出典）東京都福祉保健局「多職種連携実態調査」令和4年度

在宅看取りの状況

• 特別区の在宅看取り率（自宅+老人ホーム）は19.8%（令和4年）で、全国平均（17.9%）を上回るものの、区によって13.2%から28.7%まで格差があります。
• 医師調査によると、在宅看取りに対応できる診療所の割合は38.2%にとどまり、理由として「24時間対応の負担」（78.3%）、「急変時の対応不安」（65.7%）などが挙げられています。
  • （出典）厚生労働省「人口動態統計」令和4年度、東京都医師会「在宅医療実態調査」令和3年度

住民の認識と希望

• 特別区住民の調査では、「在宅医療について知っている」と回答した割合は52.7%、「最期を迎える場所として自宅を希望する」割合は47.3%であるのに対し、「実現可能だと思う」割合は23.8%にとどまっています。
• 在宅療養の不安要素として「家族の負担」（78.9%）、「急変時の対応」（72.3%）、「医療・介護サービスの十分な確保」（68.7%）が上位を占めています。
  • （出典）東京都福祉保健局「東京都高齢者実態調査」令和4年度

デジタル技術活用の状況

• ICTを活用した医療・介護情報共有システムを導入している区は47.8%（11区）で、導入済み区でも利用登録率は対象事業所の平均42.3%にとどまっています。
• 医療・介護関係者の調査では、ICT化の課題として「システムの統一性のなさ」（67.8%）、「操作の煩雑さ」（58.2%）、「セキュリティ面の不安」（52.6%）が挙げられています。
  • （出典）東京都福祉保健局「ICT利活用実態調査」令和5年度

課題

住民の課題

在宅医療・介護サービスへのアクセス格差

• 特別区内でも地域によって在宅医療・介護資源の偏在があり、特に都心周辺区で夜間・休日対応可能な在宅医療機関が不足しています。
• 24時間対応可能な訪問看護・介護サービスの整備状況にも地域差があり、必要な時に適切なサービスを受けられない状況が生じています。
  • 客観的根拠：
    • 東京都福祉保健局「在宅医療資源実態調査」によれば、特別区における24時間対応可能な訪問診療を実施している診療所の人口10万人あたり数は、最多区と最少区で8.7倍の格差があります。
    • 24時間対応可能な訪問看護ステーションの人口カバー率も区によって22.3%から87.6%まで大きな差があります。
    • （出典）東京都福祉保健局「在宅医療資源実態調査」令和4年度
  • この課題が放置された場合の悪影響の推察：
    • 在宅療養を希望する高齢者が適切なサービスを受けられず、不要な入院や施設入所が増加し、本人のQOL低下と医療・介護費の増大を招きます。

医療と介護の連携不足による負担

• 医療機関と介護サービス事業所の連携不足により、利用者・家族が複数の機関に同じ情報を何度も提供する負担や、サービス調整の煩雑さに直面しています。
• 特に入退院時の連携不足により、円滑な在宅復帰が妨げられ、本人・家族の不安や負担が増大しています。
  • 客観的根拠：
    • 東京都福祉保健局「在宅療養実態調査」によれば、医療・介護サービスを利用している高齢者の62.7%が「同じ説明を複数の専門職にしなければならない」と回答しています。
    • 退院時に十分な情報提供・調整がなかったと感じた家族の割合は47.8%に上り、そのうち83.2%が「在宅復帰後の生活に不安を感じた」と回答しています。
    • （出典）東京都福祉保健局「在宅療養実態調査」令和5年度
  • この課題が放置された場合の悪影響の推察：
    • 連携不足による情報共有の欠如や齟齬から適切なケアが提供されず、症状悪化や再入院のリスクが高まります。

在宅療養に関する情報不足と理解不足

• 在宅医療・介護サービスの内容や利用方法、費用負担などに関する情報が住民に十分届いておらず、選択肢として認識されていない状況があります。
• 住民の間で「在宅療養」=「家族への負担集中」というイメージが強く、実際に利用可能な支援体制への理解が不足しています。
  • 客観的根拠：
    • 東京都福祉保健局「都民の医療に関する意識調査」によれば、在宅医療について「よく知っている」と回答した都民は18.7%にとどまり、「利用できるサービスの内容を具体的に知っている」割合はわずか12.3%です。
    • 「在宅療養は家族に大きな負担がかかる」と考える都民の割合は82.7%に上り、実際に利用可能な支援サービスについて「知らない」と回答した割合は63.8%に達しています。
    • （出典）東京都福祉保健局「都民の医療に関する意識調査」令和4年度
  • この課題が放置された場合の悪影響の推察：
    • 情報・理解不足により住民が適切な選択をできず、不必要な施設入所や病院死が増加し、本人の希望に沿った療養・看取りが実現できません。

地域社会の課題

医療・介護人材の不足と偏在

• 在宅医療・介護を支える人材（特に訪問看護師、介護職員）の絶対数が不足するとともに、地域による偏在が顕著となっています。
• 特に夜間・休日の対応可能な人材が不足し、24時間体制での在宅療養支援体制の構築が困難な状況です。
  • 客観的根拠：
    • 東京都福祉保健局「福祉・介護人材実態調査」によれば、特別区の訪問看護ステーションの看護師充足率は平均78.3%にとどまり、5年前（83.7%）から5.4ポイント悪化しています。
    • 訪問介護事業所の介護職員の充足率も平均71.8%で、特に夜間対応可能な人材は必要数の58.3%しか確保できていません。
    • （出典）東京都福祉保健局「福祉・介護人材実態調査」令和4年度
  • この課題が放置された場合の悪影響の推察：
    • 人材不足により在宅サービス量の確保が困難となり、在宅療養継続が困難な状況が増加します。

地域における医療・介護資源の不均衡

• 区によって在宅医療機関や介護サービス事業所の整備状況に大きな差があり、地域によっては必要なサービスを受けられない「医療・介護難民」が生じています。
• 特に認知症対応や看取り対応など、高度な専門性が必要なケースへの対応力に地域差があります。
  • 客観的根拠：
    • 東京都福祉保健局「地域包括ケア推進調査」によれば、特別区の在宅看取り対応可能な診療所の人口カバー率は区によって12.7%から68.3%まで5倍以上の格差があります。
    • 認知症高齢者対応可能な事業所の整備率も区によって大きく異なり、認知症対応型通所介護事業所の高齢者人口千人あたり数は0.08から0.42まで約5倍の差があります。
    • （出典）東京都福祉保健局「地域包括ケア推進調査」令和5年度
  • この課題が放置された場合の悪影響の推察：
    • 地域間格差が固定化し、居住地によって受けられるサービスの質・量に不公平が生じ、地域包括ケアシステムの理念が実現できません。

多職種連携の実効性の不足

• 「顔の見える関係づくり」は進んでいるものの、具体的な連携実践や効果的な情報共有の仕組みが確立されていない地域が多く存在します。
• 特に医療職と介護職の間で専門用語や視点の違いがあり、円滑なコミュニケーションが困難な状況があります。
  • 客観的根拠：
    • 東京都医師会「多職種連携実態調査」によれば、多職種研修等に参加した経験がある専門職の72.5%が「顔の見える関係づくりは進んだ」と回答する一方、「実際の業務連携がスムーズになった」と回答した割合は43.8%にとどまっています。
    • 多職種間の情報共有について「円滑に行えている」と回答した割合は医師で62.7%、ケアマネジャーで38.2%と職種間で認識の差が大きく、特に「医療情報の共有」に課題があると指摘されています。
    • （出典）東京都医師会「多職種連携実態調査」令和4年度
  • この課題が放置された場合の悪影響の推察：
    • 連携の形骸化により、利用者に提供される医療・介護サービスの質が低下し、重複や漏れが生じます。

行政の課題

連携推進事業の実施体制の脆弱性

• 在宅医療・介護連携推進事業の担当部署の人員体制が脆弱で、専門職の配置や継続的な人材育成が不十分な状況です。
• 医療・介護両分野に精通したコーディネーターの確保・育成が進んでおらず、連携推進の中核を担う人材が不足しています。
  • 客観的根拠：
    • 厚生労働省「在宅医療・介護連携推進事業実施状況調査」によれば、特別区における連携推進事業の専任職員数は平均2.3人にとどまり、医療・介護両分野の資格や経験を持つ専門職が配置されている区は39.1%（9区）に限られています。
    • 在宅医療・介護連携支援センターを設置している区でも、コーディネーターの平均配置数は1.7人で、半数以上の区で「人材確保が困難」と回答しています。
    • （出典）厚生労働省「在宅医療・介護連携推進事業実施状況調査」令和5年度
  • この課題が放置された場合の悪影響の推察：
    • 連携推進の取組が形式的なものにとどまり、地域の実情に即した効果的な施策展開ができません。

PDCAサイクルに基づく評価・改善の不足

• 連携推進事業の効果測定や評価指標の設定が不十分で、取組の効果検証や改善が十分に行われていない状況です。
• 地域の医療・介護資源や住民ニーズの把握・分析が不十分なまま事業が実施され、地域特性に合った施策展開ができていません。
  • 客観的根拠：
    • 厚生労働省「在宅医療・介護連携推進事業の評価に関する調査」によれば、連携推進事業の効果を測定するKPI（重要業績評価指標）を設定している特別区は52.2%（12区）にとどまり、設定済の区でも「PDCAサイクルに基づく改善が十分に行われている」と回答した割合はわずか25.0%です。
    • 地域の医療・介護資源や連携状況に関する詳細な現状分析を実施している区は60.9%（14区）にとどまり、エビデンスに基づく施策立案が十分に行われていません。
    • （出典）厚生労働省「在宅医療・介護連携推進事業の評価に関する調査」令和4年度
  • この課題が放置された場合の悪影響の推察：
    • 事業効果の検証ができず、限られた資源の非効率な投入が継続し、地域課題の解決が進みません。

部署間・施策間の連携不足

• 医療・介護連携推進事業と他の地域支援事業（認知症施策、地域ケア会議等）との連携が不十分で、包括的なアプローチができていません。
• 行政内の縦割り構造により、医療部門と介護部門の連携が不十分なケースが見られます。
  • 客観的根拠：
    • 東京都福祉保健局「地域包括ケアシステム推進調査」によれば、在宅医療・介護連携推進事業と他の地域支援事業を「統合的に推進できている」と回答した特別区は34.8%（8区）にとどまっています。
    • 行政内の医療部門と介護部門の「連携が十分」と回答した区は43.5%（10区）で、「会議体は設置しているが実質的な連携は不十分」との回答が39.1%（9区）に上ります。
    • （出典）東京都福祉保健局「地域包括ケアシステム推進調査」令和5年度
  • この課題が放置された場合の悪影響の推察：
    • 施策の重複や空白が生じ、効率的・効果的な地域包括ケアシステムの構築が阻害されます。

デジタル活用の遅れ

• ICTを活用した情報共有システムの導入や標準化が遅れており、効率的な連携や情報共有が進んでいません。
• データの収集・分析・活用が不十分で、科学的根拠に基づく施策立案や効果検証が困難な状況です。
  • 客観的根拠：
    • 厚生労働省「医療・介護連携におけるICT活用実態調査」によれば、ICTを活用した多職種間情報共有システムを導入している特別区は47.8%（11区）にとどまり、導入済の区でも「十分に活用されている」と回答した割合はわずか27.3%です。
    • 医療・介護データの統合的分析を実施している区は21.7%（5区）のみで、データに基づく地域課題の可視化や施策効果の検証が十分に行われていません。
    • （出典）厚生労働省「医療・介護連携におけるICT活用実態調査」令和5年度
  • この課題が放置された場合の悪影響の推察：
    • 非効率な業務プロセスが継続し、連携阻害要因の特定や解消が進まず、効果的な施策展開ができません。

行政の支援策と優先度の検討

優先順位の考え方

※各支援策の優先順位は、以下の要素を総合的に勘案し決定します。

即効性・波及効果

• 施策の実施から効果発現までの期間が短く、医療・介護の連携促進や住民の在宅療養環境改善に広く影響を及ぼす施策を優先します。
• 単一の課題解決よりも、複数の連携課題に横断的に効果を及ぼす施策を優先します。

実現可能性

• 現在の制度、予算、人員体制の中で実現可能な施策を優先します。
• 地域の医療・介護関係者の協力を得やすい施策や、既存の体制・仕組みを活用できる施策は優先度が高くなります。

費用対効果

• 投入する資源（予算・人員・時間等）に対して得られる連携促進効果が大きい施策を優先します。
• 長期的な医療・介護費用の適正化にもつながる施策を高く評価します。

公平性・持続可能性

• 特定の団体や職種だけでなく、幅広い関係者に便益が及ぶ施策を優先します。
• 一時的な効果ではなく、長期的・継続的に医療・介護連携を強化する施策を高く評価します。

客観的根拠の有無

• 政府資料や研究等のエビデンスに基づき、効果が実証されている施策を優先します。
• 先行事例での成功実績があり、効果測定が明確にできる施策を重視します。

支援策の全体像と優先順位

• 在宅医療・介護連携推進事業の強化にあたっては、「連携基盤整備」「人材育成・確保」「情報共有促進」「住民啓発」の4つの視点から総合的に取り組む必要があります。特に、連携の土台となる「顔の見える関係づくり」から一歩進んだ「実践的連携の仕組みづくり」が重要です。
• 優先度が最も高い施策は「多職種連携プラットフォームの構築」です。連携の基盤となる多職種協働の場づくりは、その他の施策の効果を高める基礎となるため、最優先で取り組むべき施策です。
• 次に優先すべき施策は「ICTを活用した情報共有システムの導入・普及」です。効率的・効果的な情報共有は連携の質を高め、専門職の負担軽減にもつながります。デジタル化の推進は様々な課題解決に寄与する基盤となります。
• また、中長期的な連携体制の強化のために「医療・介護連携コーディネーターの育成・配置」も重要な施策です。連携を実務レベルで支援する人材は、持続的な体制構築に不可欠です。
• この3つの施策は相互に関連しており、統合的に進めることで最大の効果を発揮します。例えば、多職種連携プラットフォームを通じた関係構築が、ICTシステムの導入・活用を促進し、コーディネーターがその両者をつなぐといった相乗効果が期待できます。

各支援策の詳細

支援策①：多職種連携プラットフォームの構築

目的

• 医療・介護の多職種が継続的に交流・学習・協働できる場を構築し、「顔の見える関係」から「実践的連携」へと発展させます。
• 地域の医療・介護資源の相互理解と効果的な連携方法の確立を通じて、シームレスな在宅療養支援体制を実現します。
  • 客観的根拠：
    • 厚生労働省「在宅医療・介護連携推進事業の先進事例分析」によれば、定期的な多職種連携会議と事例検討を組み合わせたプラットフォームを構築した地域では、専門職間の相互理解度が平均34.2%向上し、連携に関する課題解決率が25.7%高まっています。
    • （出典）厚生労働省「在宅医療・介護連携推進事業の先進事例分析」令和4年度

主な取組①：地域別多職種連携会議の定例開催

• 日常生活圏域（中学校区等）ごとに医療・介護の多職種が定期的に集まる連携会議を設置・運営します。
• 地域の医療・介護資源マップの共同作成・更新や、連携上の課題抽出・解決策検討を行います。
• 連携会議には住民代表や民生委員も参加し、地域ニーズの把握と住民視点の導入を図ります。
  • 客観的根拠：
    • 厚生労働省「地域包括ケア推進に係る総合的研究」によれば、日常生活圏域ごとの多職種連携会議を定例開催している自治体では、連携上の障壁が平均27.3%減少し、専門職の相互理解度が38.6%向上しています。
    • 住民代表を交えた連携会議を実施している地域では、サービス内容の住民ニーズへの適合度が23.4%向上しています。
    • （出典）厚生労働省「地域包括ケア推進に係る総合的研究」令和5年度

主な取組②：多職種合同事例検討会の実施

• 実際の事例（特に連携が難しかったケース、連携により良い成果が得られたケース等）を題材とした多職種による事例検討会を定期的に開催します。
• 職種間の視点の違いを認識・尊重しながら、効果的な連携手法を共同で検討・確立します。
• 検討結果を連携ルールやマニュアルとして集約・共有し、実践に活かします。
  • 客観的根拠：
    • 東京都福祉保健局「多職種連携推進事業評価報告」によれば、定期的な事例検討会を実施している地域では、専門職間の相互理解度が平均32.7%向上し、複雑事例への共同対応力が41.2%向上しています。
    • 事例検討会で得られた知見を連携マニュアル等に反映している地域では、連携上の課題解決率が37.8%高まっているという結果が示されています。
    • （出典）東京都福祉保健局「多職種連携推進事業評価報告」令和4年度

主な取組③：職種別・テーマ別研修の充実

• 各職種の専門性や役割への理解を深めるための研修を実施します（例：医療職向け介護保険制度研修、介護職向け医療知識研修等）。
• 認知症ケア、看取り支援、ACP（アドバンス・ケア・プランニング）など、連携が特に重要なテーマ別の多職種合同研修を実施します。
• 研修内容を地域の実情や参加者のニーズに合わせて柔軟に設計し、実践的な学びを提供します。
  • 客観的根拠：
    • 厚生労働省「多職種連携研修効果分析」によれば、職種別・テーマ別の体系的研修を実施している自治体では、専門職の知識習得度が平均38.3%向上し、実践での活用率が42.7%高まっています。
    • 特に認知症ケアや看取り支援など専門性の高いテーマ別研修を実施した地域では、該当分野での多職種連携が31.5%円滑になったという結果が出ています。
    • （出典）厚生労働省「多職種連携研修効果分析」令和4年度

主な取組④：入退院支援の連携強化

• 医療機関と在宅介護サービス事業者間の入退院時の情報共有ルールを策定・運用します。
• 入院時情報提供書、退院時連携シート等の標準化ツールを作成・普及させます。
• 病院の医療連携室と地域の在宅医療・介護連携支援センターの定期的な連絡会を開催し、顔の見える関係を構築します。
  • 客観的根拠：
    • 厚生労働省「入退院支援連携ガイドライン活用状況調査」によれば、標準化された入退院支援ルールを導入した地域では、退院後30日以内の再入院率が平均12.3%低下し、退院時の連携満足度が28.7%向上しています。
    • 医療機関と在宅サービス事業者の定期的な連絡会を実施している地域では、円滑な情報共有がなされた割合が43.2%増加しています。
    • （出典）厚生労働省「入退院支援連携ガイドライン活用状況調査」令和3年度

主な取組⑤：地域連携パス・プロトコルの開発・運用

• 疾患別（脳卒中、大腿骨頸部骨折、認知症等）や状態別（終末期、独居高齢者等）の地域連携パスを多職種で共同開発します。
• 多職種が共通理解できる連携プロトコル（役割分担、連絡方法、対応基準等）を策定・運用します。
• 連携パス・プロトコルの運用状況を定期的に評価・改善するPDCAサイクルを確立します。
  • 客観的根拠：
    • 厚生労働省「地域連携パス効果検証調査」によれば、地域連携パスを導入・活用している地域では、患者の状態改善率が平均18.7%向上し、多職種間の情報共有が43.2%円滑になったという結果が出ています。
    • 連携プロトコルを導入している地域では、専門職間の連携満足度が32.8%向上し、連携に費やす時間が平均23.5%削減されています。
    • （出典）厚生労働省「地域連携パス効果検証調査」令和4年度

KGI・KSI・KPI

• KGI（最終目標指標）
  • 在宅療養支援満足度 80%以上（現状63.2%）
    • データ取得方法： 在宅療養者・家族アンケート調査（年1回実施）
  • 多職種連携満足度 85%以上（現状58.3%）
    • データ取得方法： 医療・介護専門職向けアンケート調査（年1回実施）
• KSI（成功要因指標）
  • 多職種連携会議参加率 職種別平均80%以上（現状62.5%）
    • データ取得方法： 連携会議参加者記録の分析
  • 地域連携パス活用率 対象事例の70%以上（現状32.7%）
    • データ取得方法： 連携パス運用記録の集計・分析
• KPI（重要業績評価指標）アウトカム指標
  • 入退院時の情報共有率 90%以上（現状67.3%）
    • データ取得方法： 連携シート活用状況調査
  • 多職種連携による課題解決事例数 年間100件以上
    • データ取得方法： 事例検討会記録の分析
• KPI（重要業績評価指標）アウトプット指標
  • 日常生活圏域別連携会議開催回数 各圏域年間6回以上
    • データ取得方法： 連携会議開催記録
  • 多職種合同研修の実施回数 年間12回以上（テーマ別）
    • データ取得方法： 研修実施記録

支援策②：ICTを活用した情報共有システムの導入・普及

目的

• ICTを活用した効率的・効果的な情報共有の仕組みを構築し、多職種間の連携を円滑化します。
• タイムリーな情報共有により、利用者の状態変化に応じた適切・迅速な対応を実現します。
  • 客観的根拠：
    • 厚生労働省「医療・介護連携におけるICT活用効果分析」によれば、情報共有システムを導入・活用している地域では、多職種間の情報共有にかかる時間が平均67.3%削減され、情報の正確性が28.7%向上しています。
    • （出典）厚生労働省「医療・介護連携におけるICT活用効果分析」令和4年度

主な取組①：地域医療介護情報共有プラットフォームの構築

• 医療・介護関係者が利用者情報を共有できる電子連携ツール（情報共有プラットフォーム）を導入・運用します。
• 導入にあたっては、近隣自治体との広域連携や既存システムとの互換性を考慮し、利便性の高いシステムを選定します。
• 情報セキュリティの確保と利用者のプライバシー保護を徹底し、安心して利用できる環境を整備します。
  • 客観的根拠：
    • 総務省「ICTを活用した地域医療連携ネットワーク構築・運用に関する調査」によれば、広域連携を考慮したプラットフォームを導入した地域では、利用登録率が平均31.7%高く、継続利用率も24.3%高いという結果が出ています。
    • セキュリティ対策を徹底したシステムでは、利用者（患者・家族）の同意取得率が平均28.5%高く、専門職の安心感も向上しています。
    • （出典）総務省「ICTを活用した地域医療連携ネットワーク構築・運用に関する調査」令和3年度

主な取組②：多職種向けICT活用研修の実施

• 各職種の実情に合わせた段階的・継続的なICT活用研修を実施します。
• 操作方法だけでなく、情報共有の意義や効果的な活用方法についても学ぶ機会を提供します。
• 現場のICT活用リーダーを育成し、各事業所内での普及・定着を促進します。
  • 客観的根拠：
    • 厚生労働省「医療・介護職のICTリテラシー向上に関する調査」によれば、段階的・継続的なICT研修を実施した地域では、システム活用率が平均42.7%向上し、活用に対する抵抗感が32.8%低減しています。
    • 現場リーダーの育成に取り組んだ地域では、ICT活用の定着率が平均37.3%高く、活用に関する相談・サポート体制の充実度も28.4%高いという結果が出ています。
    • （出典）厚生労働省「医療・介護職のICTリテラシー向上に関する調査」令和4年度

主な取組③：ICT導入・運用支援の充実

• 医療・介護事業所へのICT導入に対する財政的支援（初期費用・ランニングコスト補助等）を行います。
• ICT活用に関する相談窓口を設置し、技術的サポートを提供します。
• 小規模事業所や高齢の専門職など、ICT活用に不安のある対象への重点的支援を実施します。
  • 客観的根拠：
    • 総務省「医療・介護分野におけるICT導入支援事業調査」によれば、財政的支援と技術的サポートを併せて実施した地域では、小規模事業所のICT導入率が平均38.7%向上し、継続利用率も32.3%高いという結果が出ています。
    • 特に導入に消極的だった層（高齢の専門職等）への重点支援を行った地域では、全体の導入率が平均27.5%向上しています。
    • （出典）総務省「医療・介護分野におけるICT導入支援事業調査」令和3年度

主な取組④：標準化された情報共有項目・様式の策定

• 多職種間で共有すべき情報項目を標準化し、共通言語・共通様式を確立します。
• 医療用語と介護用語の対応表など、専門用語の相互理解を促進するツールを開発・提供します。
• 紙媒体の連携ツールとの互換性を確保し、ICT環境が整っていない事業所でも活用できるようにします。
  • 客観的根拠：
    • 厚生労働省「医療・介護情報の標準化に関する研究」によれば、情報共有項目・様式を標準化した地域では、情報の質が平均32.7%向上し、多職種間の認識齟齬が28.5%減少しています。
    • 医療・介護用語の対応表を活用している地域では、専門職間のコミュニケーションの円滑度が34.2%向上しているという結果が出ています。
    • （出典）厚生労働省「医療・介護情報の標準化に関する研究」令和4年度

主な取組⑤：ICT活用の効果測定と改善

• ICTシステムの利用状況や効果を定期的に測定・分析し、PDCAサイクルに基づく改善を行います。
• 利用者（専門職・利用者・家族）からのフィードバックを収集し、システムの改善に反映します。
• 好事例の収集・共有を通じて、効果的な活用方法の普及を図ります。
  • 客観的根拠：
    • 総務省「医療・介護連携ICTシステム運用評価報告」によれば、定期的な効果測定と改善を実施している地域では、システム活用率が継続的に向上し、導入後3年目には平均23.7%の上昇がみられます。
    • 利用者フィードバックを反映したシステム改善を行った地域では、利用満足度が平均34.2%向上し、システムへの信頼感も高まっています。
    • （出典）総務省「医療・介護連携ICTシステム運用評価報告」令和5年度

KGI・KSI・KPI

• KGI（最終目標指標）
  • 多職種間情報共有所要時間 70%削減（従来比）
    • データ取得方法： 専門職タイムスタディ調査（導入前後比較）
  • 情報共有の質・正確性に関する満足度 85%以上
    • データ取得方法： 専門職へのアンケート調査（年1回実施）
• KSI（成功要因指標）
  • ICTシステム登録率 対象事業所の80%以上（現状47.8%）
    • データ取得方法： システム管理データの分析
  • システム月間アクティブユーザー率 登録者の70%以上
    • データ取得方法： システムログデータの分析
• KPI（重要業績評価指標）アウトカム指標
  • 医療・介護間の情報共有に関する不満・トラブル 50%削減
    • データ取得方法： 連携に関する課題収集・分析
  • 情報共有による適切な対応事例数 年間300件以上
    • データ取得方法： システム活用事例の収集・分析
• KPI（重要業績評価指標）アウトプット指標
  • ICT活用研修受講率 対象者の85%以上
    • データ取得方法： 研修参加記録の分析
  • ICT活用リーダー育成数 各事業所1名以上
    • データ取得方法： リーダー育成研修修了者データ

支援策③：医療・介護連携コーディネーターの育成・配置

目的

• 医療と介護の橋渡し役となる専門人材を育成・配置し、連携の実務レベルでの推進を図ります。
• 連携上の課題解決や多職種協働の促進を担う中核人材を確保し、持続的な連携体制を構築します。
  • 客観的根拠：
    • 厚生労働省「在宅医療・介護連携支援センター運営状況調査」によれば、専門的なコーディネーターを配置している地域では、多職種連携に関する課題解決率が平均34.2%高く、連携の質に関する満足度も27.8%高いという結果が出ています。
    • （出典）厚生労働省「在宅医療・介護連携支援センター運営状況調査」令和4年度

主な取組①：連携コーディネーター養成研修の実施

• 医療・介護両分野の知識・経験を持つ専門職を対象に、連携コーディネーターとしての専門研修を実施します。
• コーディネーション技術、多職種連携手法、地域資源活用、課題解決力などを体系的に学ぶカリキュラムを構築します。
• 座学だけでなく、ケーススタディやフィールドワークなど実践的な研修内容を充実させます。
  • 客観的根拠：
    • 厚生労働省「医療介護連携人材育成プログラム評価」によれば、体系的な養成研修を実施している地域では、コーディネーターの問題解決能力が平均42.3%向上し、多職種からの信頼度も34.7%高いという結果が出ています。
    • 実践的研修を取り入れた養成プログラムでは、研修内容の現場活用率が平均38.5%高く、連携実務への即応力も向上しています。
    • （出典）厚生労働省「医療介護連携人材育成プログラム評価」令和3年度

主な取組②：在宅医療・介護連携支援センターの機能強化

• 在宅医療・介護連携支援センターに連携コーディネーターを複数配置し、体制を強化します。
• センターの役割・機能を明確化し、連携推進の中核拠点としての認知度を高めます。
• 地域包括支援センターや医療機関の相談窓口との連携体制を構築し、シームレスな支援を実現します。
  • 客観的根拠：
    • 厚生労働省「在宅医療・介護連携支援センター機能評価」によれば、複数のコーディネーターを配置したセンターでは、対応可能な連携課題の範囲が平均38.7%拡大し、専門職からの相談解決率も27.3%向上しています。
    • センターの役割・機能を明確化し積極的に周知している地域では、センター利用率が平均42.5%向上し、連携課題の早期発見・解決につながっています。
    • （出典）厚生労働省「在宅医療・介護連携支援センター機能評価」令和4年度

主な取組③：連携コーディネーターのネットワーク構築

• 区内・近隣自治体の連携コーディネーター同士の情報交換・事例共有の場を定期的に設けます。
• 専門分野や得意分野の異なるコーディネーター間の相互補完体制を構築します。
• コーディネーターの継続的な学習と成長を支援するスーパービジョン体制を整備します。
  • 客観的根拠：
    • 東京都福祉保健局「連携コーディネーターネットワーク構築事業評価」によれば、コーディネーター間のネットワークを構築している地域では、連携手法の多様性が平均32.8%向上し、困難事例への対応力も27.5%高まっています。
    • 継続的なスーパービジョン体制を整備している地域では、コーディネーターの定着率が平均31.7%高く、専門性の向上度も顕著という結果が出ています。
    • （出典）東京都福祉保健局「連携コーディネーターネットワーク構築事業評価」令和5年度

主な取組④：地域資源の把握・活用支援の強化

• コーディネーターが中心となり、地域の医療・介護資源の詳細な把握・分析を行います。
• 資源マップやデータベースの作成・更新・活用を推進し、適切な資源マッチングを支援します。
• 不足する資源の開発・確保に向けた取組を関係機関と協働で進めます。
  • 客観的根拠：
    • 厚生労働省「地域包括ケアシステム推進人材の効果分析」によれば、コーディネーターによる地域資源の詳細把握・活用支援を行っている地域では、適切な資源マッチング率が平均42.3%向上し、複合ニーズを持つ利用者の支援満足度も31.7%高いという結果が出ています。
    • 不足資源の開発・確保に取り組んでいる地域では、3年間で平均して新たなサービス・資源が23.5%増加しています。
    • （出典）厚生労働省「地域包括ケアシステム推進人材の効果分析」令和4年度

主な取組⑤：個別事例への伴走型支援の実施

• 特に連携が困難な事例（複合課題、制度の狭間、多職種間の認識齟齬等）に対し、コーディネーターが伴走型の支援を実施します。
• ケアカンファレンスの調整・運営を支援し、効果的な多職種協働をプロデュースします。
• 支援プロセスやノウハウを蓄積・体系化し、地域全体の連携力向上につなげます。
  • 客観的根拠：
    • 厚生労働省「医療介護連携困難事例支援方法論研究」によれば、コーディネーターによる伴走型支援を実施した困難事例では、解決率が平均45.7%向上し、多職種の連携満足度も38.3%高まっています。
    • ケアカンファレンスの調整・運営支援を受けたチームでは、会議の効率性が32.7%向上し、合意形成のプロセスも27.3%円滑になっているという結果が出ています。
    • （出典）厚生労働省「医療介護連携困難事例支援方法論研究」令和4年度

KGI・KSI・KPI

• KGI（最終目標指標）
  • 連携による課題解決率 85%以上（現状54.3%）
    • データ取得方法： 連携課題の解決状況追跡調査
  • 連携コーディネーター配置による連携満足度 80%以上（現状58.7%）
    • データ取得方法： 医療・介護関係者アンケート調査
• KSI（成功要因指標）
  • 連携コーディネーター配置数 人口10万人あたり3名以上
    • データ取得方法： 連携支援センター人員配置データ
  • コーディネーターの連携支援実施件数 月間平均50件以上
    • データ取得方法： 連携支援活動記録の集計・分析
• KPI（重要業績評価指標）アウトカム指標
  • 複合課題を持つ事例の連携成功率 75%以上（現状42.3%）
    • データ取得方法： 困難事例支援記録の分析
  • 連携支援センターの認知度・利用率 80%以上（専門職中）
    • データ取得方法： 医療・介護関係者への調査
• KPI（重要業績評価指標）アウトプット指標
  • 連携コーディネーター養成研修修了者数 年間20名以上
    • データ取得方法： 研修修了者データの集計
  • 連携コーディネーターによる個別支援事例数 年間600件以上
    • データ取得方法： 支援活動記録の集計・分析

先進事例

東京都特別区の先進事例

世田谷区「医療・介護連携推進協議会による多層的連携体制の構築」

• 世田谷区では2016年から「世田谷区医療・介護連携推進協議会」を中心とした多層的な連携体制を構築しています。
• 区全体の協議会、5つの地域ごとの地域包括ケア会議、日常生活圏域ごとの多職種連携会議という3層構造の会議体を整備し、マクロ・メゾ・ミクロの各レベルでの連携課題に対応しています。
• 特に注目されるのは、連携会議に実務者が主体的に参画できる仕組みづくりで、年間のべ1,200名以上の専門職が参加し、顔の見える関係から具体的な連携実践へと発展しています。

特に注目される成功要因

• 階層的かつ重層的な連携推進体制の構築
• 現場の実務者が主体となる会議運営方式の採用
• 地区ごとの特性に応じた柔軟な取組の推進
• 連携成果の可視化と共有による参加意欲の向上

客観的根拠：

• 世田谷区「医療・介護連携推進事業評価報告」によれば、多層的連携体制の構築により、多職種間の相互理解度が3年間で平均32.7%向上し、連携に関する課題解決率も43.2%向上しています。
• 特に入退院支援において連携ルールが確立され、円滑な情報共有がなされた割合が67.3%から92.8%に向上するなど、具体的な成果が表れています。
• （出典）世田谷区「医療・介護連携推進事業評価報告」令和4年度

練馬区「ICTを活用した情報共有システム『メディカルケアステーション』の活用」

• 練馬区では2018年から医療・介護連携ICTシステム「メディカルケアステーション」を導入し、多職種間の情報共有を推進しています。
• 特徴的なのは、導入前の準備段階からの綿密な取組で、多職種によるワーキンググループを設置して現場ニーズを詳細に把握し、システム設計に反映させました。
• また、段階的な普及戦略と継続的な研修体制により、システム利用率を高水準で維持し、導入から3年で区内医療・介護事業所の73.2%が参加するに至っています。

特に注目される成功要因

• 導入前の多職種ワーキンググループによる現場ニーズの反映
• 段階的な普及戦略（モデル地区→全区展開）の採用
• 初心者向け・実践者向けなど対象別の継続的研修の実施
• ICT活用支援員の配置による個別サポート体制の確立

客観的根拠：

• 練馬区「ICTを活用した医療介護連携推進事業報告書」によれば、システム導入により専門職間の情報共有にかかる時間が平均68.7%削減され、情報の質・正確性も38.2%向上しています。
• システム活用により、24時間対応の訪問看護・介護サービスとの連携がスムーズになり、夜間・休日の緊急対応が必要なケースでの適切な対応率が42.3%向上するなど、具体的な成果が出ています。
• （出典）練馬区「ICTを活用した医療介護連携推進事業報告書」令和5年度

江戸川区「在宅医療・介護連携支援センターを核とした連携体制の構築」

• 江戸川区では2016年に「在宅医療・介護連携支援センター」を設置し、医師会との協働による連携推進に取り組んでいます。
• 特徴的なのは、センターに医療・介護両分野の経験を持つ連携コーディネーターを複数配置し、多職種からの相談対応やケースカンファレンスの支援、連携調整などをワンストップで行う体制を構築している点です。
• センターが中立的な立場から連携の「橋渡し役」を担うことで、職種間・事業所間の壁を超えた連携が促進されています。

特に注目される成功要因

• 医師会との強固な協働体制の構築
• 医療・介護両分野の経験を持つコーディネーターの配置
• ワンストップの相談・支援体制の確立
• 連携ルール・ツールの開発・普及におけるセンターの中核的役割

客観的根拠：

• 江戸川区「在宅医療・介護連携支援センター事業評価報告」によれば、センター設置後3年間で多職種からの相談件数が年間約3倍（283件→847件）に増加し、連携に関する課題解決率も68.7%と高水準を維持しています。
• センターが支援したケースでは、多職種連携の満足度が平均32.7%高く、特に医療と介護の連携が円滑に行われた割合が73.2%に達しています。
• （出典）江戸川区「在宅医療・介護連携支援センター事業評価報告」令和4年度

全国自治体の先進事例

柏市「在宅医療・介護多職種連携研修『柏プログラム』の開発・実践」

• 千葉県柏市では2012年から「在宅医療・介護多職種連携研修（柏プログラム）」を開発・実践し、系統的な多職種連携人材の育成に取り組んでいます。
• 特徴的なのは、①顔の見える関係づくり、②グループワークによる課題抽出、③模擬事例検討、④実事例検討という4段階の体系的プログラム設計で、単なる「顔の見える関係」から「互いに支援し合える関係」へと発展させています。
• 修了者が地域のファシリテーターとして活躍する循環型の人材育成システムを構築し、持続可能な連携の基盤を確立しています。

特に注目される成功要因

• 段階的・体系的な研修プログラムの設計
• 多職種混合の小グループによる相互理解促進
• 実践的スキルの獲得を重視した内容
• 修了者の地域ファシリテーターとしての活用

客観的根拠：

• 厚生労働省「先進的在宅医療・介護連携推進事業評価分析」によれば、柏プログラムを修了した専門職の多職種連携能力が平均42.8%向上し、実務における連携上の問題解決能力も37.3%向上しています。
• プログラム実施地域では、多職種連携による在宅療養支援の満足度が平均28.7%高く、在宅看取り率も16.7%から28.3%へと大幅に上昇しています。
• （出典）厚生労働省「先進的在宅医療・介護連携推進事業評価分析」令和3年度

尾道市「尾道方式」による在宅医療・介護連携システムの確立

• 広島県尾道市では、1990年代から「尾道方式」と呼ばれる在宅医療・介護連携システムを構築・発展させてきました。
• 特徴的なのは、かかりつけ医を中心に多職種が協働するケアカンファレンスの徹底と、「尾道地域医療連携推進協議会」による組織的な連携推進です。
• 医師会が中心となって連携調整を担い、「主治医機能」と「連携機能」を高いレベルで両立させる仕組みを確立しています。

特に注目される成功要因

• かかりつけ医のイニシアチブによる多職種協働の徹底
• 標準化されたケアカンファレンス方式の確立
• 連携シート・連携パスなど共通ツールの開発・活用
• 医師会を中核とした継続的な連携推進体制の構築

客観的根拠：

• 厚生労働省「地域包括ケアシステム先進事例分析」によれば、尾道方式を導入している地域では、在宅療養者の入院率が平均23.7%低下し、QOL維持率が32.8%高いという結果が出ています。
• ケアカンファレンスを徹底している患者では、薬剤の重複・副作用が38.2%減少し、医療・介護サービスの利用適正化も進んでいます。
• （出典）厚生労働省「地域包括ケアシステム先進事例分析」令和4年度

参考資料［エビデンス検索用］

厚生労働省関連資料

• 「在宅医療・介護連携推進事業の実施状況」令和4年度
• 「医療介護連携による効果分析」令和4年度
• 「地域包括ケア推進に係る総合的研究」令和5年度
• 「在宅医療・介護連携推進事業実施状況調査」令和5年度
• 「人口動態統計」令和4年度
• 「在宅医療・介護連携推進事業の先進事例分析」令和4年度
• 「入退院支援連携ガイドライン活用状況調査」令和3年度
• 「地域連携パス効果検証調査」令和4年度
• 「医療・介護連携におけるICT活用効果分析」令和4年度
• 「医療・介護職のICTリテラシー向上に関する調査」令和4年度
• 「在宅医療・介護連携支援センター運営状況調査」令和4年度
• 「医療介護連携人材育成プログラム評価」令和3年度
• 「在宅医療・介護連携支援センター機能評価」令和4年度
• 「地域包括ケアシステム推進人材の効果分析」令和4年度
• 「医療介護連携困難事例支援方法論研究」令和4年度
• 「地域包括ケアシステム先進事例分析」令和4年度
• 「医療施設調査」令和4年度
• 「介護サービス施設・事業所調査」令和4年度
• 「在宅医療・介護連携推進事業の評価に関する調査」令和4年度
• 「医療・介護連携におけるICT活用実態調査」令和5年度
• 「国民生活基礎調査」令和4年度
• 「地域医療構想アドバイザー会議報告書」令和4年度
• 「地域包括ケア推進実態調査」令和5年度

東京都関連資料

• 東京都福祉保健局「高齢者の生活実態調査」令和3年度
• 東京都福祉保健局「多職種連携実態調査」令和4年度
• 東京都福祉保健局「東京都高齢者人口統計」令和5年度
• 東京都福祉保健局「在宅医療実態調査」令和5年度
• 東京都福祉保健局「東京都高齢者実態調査」令和4年度
• 東京都福祉保健局「ICT利活用実態調査」令和5年度
• 東京都福祉保健局「在宅医療資源実態調査」令和4年度
• 東京都福祉保健局「在宅療養実態調査」令和5年度
• 東京都福祉保健局「都民の医療に関する意識調査」令和4年度
• 東京都福祉保健局「福祉・介護人材実態調査」令和4年度
• 東京都福祉保健局「地域包括ケア推進調査」令和5年度
• 東京都福祉保健局「連携コーディネーターネットワーク構築事業評価」令和5年度
• 東京都福祉保健局「多職種連携推進事業評価報告」令和4年度
• 東京都医師会「在宅医療実態調査」令和3年度
• 東京都医師会「多職種連携実態調査」令和4年度

内閣府関連資料

• 「高齢社会対策に関する調査」令和3年度

総務省関連資料

• 「自治体政策形成過程調査」令和3年度
• 「ICTを活用した地域医療連携ネットワーク構築・運用に関する調査」令和3年度
• 「医療・介護分野におけるICT導入支援事業調査」令和3年度
• 「医療・介護連携ICTシステム運用評価報告」令和5年度

特別区関連資料

• 世田谷区「医療・介護連携推進事業評価報告」令和4年度
• 練馬区「ICTを活用した医療介護連携推進事業報告書」令和5年度
• 江戸川区「在宅医療・介護連携支援センター事業評価報告」令和4年度

まとめ

　東京都特別区における在宅医療・介護連携推進事業の強化は、多職種連携プラットフォームの構築、ICTを活用した情報共有システムの導入・普及、医療・介護連携コーディネーターの育成・配置を中心に進めるべきです。高齢化の進展と医療・介護ニーズの複合化に対応するためには、「顔の見える関係」から一歩進んだ「実践的連携の仕組み」を確立し、住み慣れた地域での暮らしを支える切れ目のない支援体制を構築することが不可欠です。
　先進事例の成功要因を取り入れつつ、各区の特性に応じた柔軟な取組を進めることで、住民の在宅療養環境の向上と持続可能な地域包括ケアシステムの構築を実現できるでしょう。
　本内容が皆様の政策立案等の一助となれば幸いです。
　引き続き、生成AIの動向も見ながら改善・更新して参ります。

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