16 福祉

在宅療養環境の整備

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目次
  1. はじめに
  2. 在宅療養環境に関する現状データ
  3. 課題
  4. 行政の支援策と優先度の検討
  5. 先進事例
  6. 参考資料［エビデンス検索用］
  7. まとめ

はじめに

※本記事はAIが生成したものを加工して掲載しています。
※各施策についての理解の深度化や、政策立案のアイデア探しを目的にしています。
※生成AIの進化にあわせて作り直すため、ファクトチェックは今後行う予定です。
※掲載内容を使用する際は、各行政機関の公表資料を別途ご確認ください。

概要（在宅療養環境を取り巻く環境）

  • 自治体が在宅療養環境の整備を行う意義は「住み慣れた地域での継続的な生活の保障を通じた住民の尊厳の維持」と「医療・介護資源の効率的活用による持続可能な地域包括ケアシステムの構築」にあります。
  • 在宅療養とは、疾病や障害により医療や介護が必要になっても、住み慣れた自宅や地域で、医療・介護の専門職による支援を受けながら療養し、その人らしい生活を送ることを指します。
  • 超高齢社会が深化する日本、特に東京都特別区においては、75歳以上の後期高齢者人口の急増と生産年齢人口の減少という二つの大きな圧力に直面しています。この状況下で、従来の病院完結型・施設中心のケアから、地域全体で支える在宅療養中心のケアへと舵を切ることは、避けて通れない喫緊の政策課題です。

意義

住民にとっての意義

QOL（生活の質）の維持・向上
  • 住み慣れた環境で療養生活を送ることは、療養者の精神的ストレスを軽減し、個人の価値観やライフスタイルを尊重した生活の継続を可能にします。
家族との時間の確保
意思決定の尊重

地域社会にとっての意義

地域包括ケアシステムの具現化
多職種連携の促進
  • 医師、看護師、歯科医師、薬剤師、ケアマネジャー、ヘルパーなど、多様な専門職が協働するネットワークが地域に形成され、地域全体のケア提供能力が向上します。

行政にとっての意義

医療・介護費用の適正化
  • 医療費が高額になりがちな病院の病床から在宅へとケアの主軸を移すことは、社会保障給付費の増大を抑制し、制度の持続可能性を高めることに貢献します。
国の政策目標の達成
  • 団塊の世代が75歳以上となる2025年、さらに高齢化が進行する2040年を見据えた国の「地域包括ケアシステムの構築」という大目標の達成に直接的に寄与します。

（参考）歴史・経過

  • 在宅医療・介護連携の現状を理解するためには、医療保険と介護保険という二つの異なる制度が並行して発展し、後から「連携」が求められるようになった歴史的経緯の把握が不可欠です。この構造が、現在の情報連携の壁や縦割りの課題の根源となっています。
1980年代：在宅医療の黎明期
1990年代：在宅が「医療の場」として法的に位置づけられる
  • 1992年の第二次医療法改正により、「居宅」が医療提供の場として正式に位置づけられました。
  • 1994年には在宅での看取りを評価する「ターミナルケア加算」が創設され、在宅での終末期医療が制度的に評価されるようになりました。
2000年代：介護保険制度の開始と24時間支援体制の制度化
  • 2000年に介護保険制度が施行され、訪問介護やデイサービス等の在宅介護サービスが飛躍的に拡充しました。ケアマネジャーが制度的に位置づけられ、多職種連携の要としての役割が期待されるようになりました。
  • 2006年には、24時間体制での対応を評価する「在宅療養支援診療所（在支診）」制度が創設され、在宅療養を支えるかかりつけ医機能が強化されました。
2010年代以降：地域包括ケアシステムの構築へ
  • 団塊の世代が75歳以上となる2025年問題への対応として、国は「地域包括ケアシステム」の構築を本格的に推進しました。
  • 在宅療養支援病院（在支病）や機能強化型在支診・在支病が創設され、地域の診療所を後方支援する病院の役割が明確化されるなど、医療と介護の切れ目のない連携体制の構築が目指されています。

在宅療養環境に関する現状データ

  • 在宅療養環境を巡る現状は、需要の急増と供給体制の構造的変化という二つの側面から捉えることができます。特に、供給側の変化として、診療所の数が横ばいである一方、後方支援機能を持つ病院の役割が増大している点は、今後の政策立案において重要な示唆を与えます。
高齢者・障害者の人口動態
  • 日本の総人口に占める65歳以上の割合（高齢化率）は、令和5年10月時点で29.1%（3,623万人）に達し、過去最高を更新し続けています。
  • 特に75歳以上人口は2,008万人となり、65～74歳人口（1,615万人）を大きく上回っており、医療・介護ニーズの高い後期高齢者が急増していることがわかります。この傾向は今後も続き、令和52（2070）年には、約4人に1人が75歳以上になると推計されています。
  • 東京都特別区においても高齢化は進行し、特に高齢者のみの世帯や単身高齢者世帯が急増しています。令和2年の国勢調査では、特別区内の一人暮らし高齢者世帯数は約42.3万世帯にのぼります。
  • 障害者数も増加傾向にあり、令和7年版障害者白書によると、在宅の障害者数は身体障害者、知的障害者、精神障害者を合わせて相当数にのぼり、高齢化に伴い障害を併せ持つケースも増加しています。
在宅医療の需要動向
  • 厚生労働省「患者調査」によると、在宅医療を受けた1日当たりの推計患者数は、平成17（2005）年頃の約7万人から、平成29（2017）年には18万人超へと、10年余りで2.5倍以上に急増しています。
  • その内訳は、計画的に訪問する「訪問診療」が11.6万人、急な求めに応じる「往診」が4.4万人であり、慢性疾患等の継続的な管理が在宅医療の中心となっていることを示しています。
  • 利用者の91.9%が65歳以上であり、特に75歳以上の後期高齢者が需要増を牽引しています。
在宅介護サービスの利用動向
サービス供給体制の現状
  • 在宅療養支援診療所（在支診）の届出数は、平成24（2012）年以降、全国で約1万施設強で横ばい傾向にあります。
  • 一方で、在宅療養支援病院（在支病）の届出数は、平成22（2010）年の約350施設から令和2（2020）年には1,546施設へと約4.4倍に急増しており、在宅療養を後方支援する病院の役割が急速に拡大しています。
  • 東京都内では、在宅医療資源の地域偏在が顕著です。65歳以上人口10万人あたりの在支診・在支病の届出件数は、区中央部で157.2件であるのに対し、他の二次医療圏ではこれを大きく下回っており、資源が都心部に集中しています。
    • （出典）(https://scueldata.me/explorer/%E4%BA%BA%E5%8F%A3%E3%81%82%E3%81%9F%E3%82%8A%E3%81%AE%E5%9C%A8%E5%AE%85%E5%8C%BB%E7%99%82%E8%AA%BF%E6%9F%BB%E3%80%80%EF%BD%9E%E3%80%80%E5%9C%A8%E5%AE%85%E5%8C%BB%E7%99%82%E5%85%85%E5%AE%9F%E5%BA%A6/) 21
  • 訪問看護ステーション数は、平成25（2013）年の約7,153ヶ所から令和4（2022）年には14,304ヶ所へと倍増しましたが、依然として全国の市町村の26%にはステーションがなく、地域格差が課題です。
在宅での看取りの現状

課題

  • 在宅療養を取り巻く課題は、住民・地域社会・行政の各側面に存在し、相互に連関しています。特に「専門職の不足」が「介護者負担の増大」を招き、それが「在宅療養の選択を困難」にし、結果として「医療・介護費用の増大」につながるという負のスパイラルを形成しています。この連鎖を断ち切るためには、個別の課題への対症療法ではなく、構造全体を見据えた統合的な政策アプローチが不可欠です。

住民の課題

深刻化する介護者（ケアラー）の負担
  • 在宅療養は、家族など身近な介護者（ケアラー）の大きな負担の上に成り立っている場合が少なくありません。特に介護の中心を担う配偶者や子は、精神的・肉体的・経済的に追い詰められやすい状況にあります。
    • 客観的根拠：
      • 内閣府「令和7年版 高齢社会白書」によると、要介護者等と同居している主な介護者のうち、介護時間が「ほとんど終日」に及ぶ割合は要介護3で28.1%、要介護4で37.7%、要介護5では54.5%に達します。
      • また、介護者の悩みやストレスの原因として「家族の病気や介護」を挙げる割合は66.9%と最も高くなっています。
      • （出典）内閣府「令和7年版 高齢社会白書」令和7年度 25
    • この課題が放置された場合の悪影響の推察：
      • 介護者の心身の健康悪化、介護離職による経済的困窮、そして最悪の場合、虐待や共倒れにつながります。
「希望」と「現実」のギャップ：在宅での看取りの困難さ
  • 多くの住民が「最期まで住み慣れた家で」と願う一方で、急変時の対応への不安や家族への負担を懸念し、その希望を断念せざるを得ない現実があります。
    • 客観的根拠：
    • この課題が放置された場合の悪影響の推察：
      • 本人の尊厳が損なわれ、希望しない場所での最期を迎えるケースが増加し、住民の行政サービスへの満足度が低下します。
増加する単身・高齢者のみ世帯の生活困難
  • 特別区では単身高齢者世帯が急増しており、これらの世帯は介護力や支援体制が脆弱です。日常の買い物や電球の交換といった軽微な作業から、緊急時の対応まで、生活全般に困難を抱えやすい構造にあります。
    • 客観的根-拠：
      • 東京都の調査によれば、一人暮らし高齢者の38.7%が「日常的な買い物が困難」と回答しており、5年前（32.1%）から6.6ポイント上昇しています。
      • また、一人暮らし高齢者が困っていることとして「蛍光灯の交換」（45.2%）が最も多く、自宅の維持管理に困難を抱えている実態がうかがえます。
      • （出典）行政情報ポータル「ひとり暮らし高齢者支援」- 15
      • （出典）(https://www.nttdata-strategy.com/services/lifevalue/docs/r02_04jigyohokokusho.pdf) 27
    • この課題が放置された場合の悪影響の推察：
      • 栄養不良やセルフネグレクト、孤立死のリスクが増大し、地域社会の安全網に深刻な穴が生じます。

地域社会の課題

24時間365日対応を担う専門職の絶対的不足と地域偏在
  • 在宅療養を支える上で生命線となる24時間対応体制ですが、これを担う医師や訪問看護師が絶対的に不足しており、特に夜間・休日の対応は極めて脆弱です。また、資源は都心部に偏在し、住宅地でのアクセスが困難な場合があります。
    • 客観的根拠：
    • この課題が放置された場合の悪影響の推察：
      • 在宅療養者の急変時に対応できず、不要な救急搬送や再入院が増加し、医療システム全体の非効率化を招きます。
医療と介護の「情報連携」の壁
  • 医療（医療保険）と介護（介護保険）は制度が異なるため、それぞれの専門職が持つ情報が分断されがちです。ICTツールの導入は進められているものの、事業所間の利用率の差や入力負担の大きさから、リアルタイムでの効果的な情報共有は道半ばです。
    • 客観的根拠：
      • 厚生労働省の調査研究事業では、多くの自治体が在宅医療・介護連携を進める上での課題として「医療・介護関係者の情報共有の支援」を挙げています。
      • 地域医療情報連携ネットワークの3分の1以上が消失したとの報告もあり、ICT基盤の整備だけでは実用的な連携につながらない実態が示されています。
      • （出典）厚生労働省「在宅医療・介護連携推進事業実施状況調査結果について」平成28年度 29
      • （出典）(https://www.jstage.jst.go.jp/article/jans/44/0/44_44374/_html/-char/ja) 30
    • この課題が放置された場合の悪影響の推察：
      • サービス提供の重複や漏れが発生し、患者の状態悪化を見逃すリスクが高まるとともに、専門職の業務負担が増大します。

行政の課題

縦割り行政による連携推進の遅延
持続可能性を脅かす財政的圧力
  • 高齢化に伴う介護給付費の自然増は避けられず、財政を圧迫し続けています。特別区においても介護保険料は上昇傾向にあり、住民負担の増大と制度の持続可能性が大きな課題となっています。

行政の支援策と優先度の検討

優先順位の考え方

  • 各支援策の優先順位は、以下の要素を総合的に勘案し決定します。
即効性・波及効果
  • 施策の実施から効果発現までの期間が短く、複数の課題解決や多くの住民への便益につながる施策を高く評価します。単一の課題解決よりも、複数の課題に横断的に効果を及ぼす施策を優先します。
実現可能性
  • 現在の法制度、予算、人員体制の中で実現可能な施策を優先します。既存の体制・仕組みを活用できる施策は、新たな体制構築が必要な施策より優先度が高くなります。
費用対効果
  • 投入する経営資源（予算・人員・時間等）に対して得られる効果が大きい施策を優先します。短期的なコストよりも、将来的な財政負担軽減効果などの長期的便益を重視します。
公平性・持続可能性
  • 特定の地域・年齢層だけでなく、幅広い住民に便益が及ぶ施策を優先します。一時的な効果ではなく、長期的・継続的に効果が持続する施策を高く評価します。
客観的根拠の有無
  • 政府資料や学術研究等のエビデンスに基づく効果が実証されている施策を優先します。先行事例での成功実績があり、効果測定が明確にできる施策を重視します。

支援策の全体像と優先順位

  • 在宅療養環境の整備は、①基盤整備、②サービス強化、③地域共創の3つの層で重層的に推進する必要があります。これらの施策は相互に連携し、相乗効果を生み出すことを目指します。
  • 最優先（High Priority）と位置づけるのは、全てのサービスの土台となる支援策①：医療と介護の連携を加速する「地域連携DX」の推進です。情報連携の壁は、専門職の負担増、サービスの非効率化、住民の不安の根源であり、この解消なくして他の施策の効果は限定的です。即効性と波及効果が最も高い施策です。
  • 次優先（Medium Priority）は、住民の安心感に直結し、在宅療養の選択を後押しする支援策②：24時間365日安心な「在宅療養支援体制」の強化です。DX基盤を活用することで、限られた人材を効率的に運用し、24時間サポートという困難な課題の解決を目指します。
  • 中長期（Long-term Priority）の課題は、持続可能なシステムを構築するための支援策③：介護者と地域を支える「ケアラー支援・地域共生」プログラムです。公的サービスだけでは限界がある介護者の負担軽減や社会的孤立の解消に対し、地域全体で支え合う文化の醸成と具体的な支援策を組み合わせることで、長期的な視点での解決を図ります。

各支援策の詳細

支援策①：医療と介護の連携を加速する「地域連携DX」の推進

目的
  • 医療機関、介護事業所、薬局等の専門職間における、患者・利用者情報の円滑な共有を実現し、業務負担を軽減します。
  • 住民（患者・家族）が必要な情報を容易に入手できる環境を整備し、適切なサービス選択と意思決定を支援します。
主な取組①：地域連携ICTプラットフォームの導入・普及促進
  • 特別区が主体となり、医師会等の関係団体と協力して、セキュアなクラウド型の情報共有システムを導入します。
  • 在宅療養支援診療所、訪問看護ステーション、ケアマネジャー、薬局等が、患者の同意のもと、日々のケア記録や服薬情報、今後のケア方針等をリアルタイムで共有できる環境を構築します。
  • 導入にあたっては、参加事業所に対する導入費用補助や操作研修を実施し、普及を促進します。
主な取組②：入退院支援ルールの標準化と電子化
  • 病院から在宅への移行をスムーズにするため、地域の基幹病院や医師会と連携し、特別区共通の「入退院時情報連携シート」を策定します。
  • このシートをICTプラットフォーム上で共有・活用するルールを構築し、入院時から退院後のケアプランを見据えた情報共有を徹底します。
主な取組③：住民向け「在宅療養ポータルサイト」の構築
  • 区内の在宅療養支援機関（医療機関、訪問看護、薬局、歯科等）の情報を集約し、機能（24時間対応の可否、看取り実績、専門領域等）で検索できるポータルサイトを構築・運営します。
  • ACP（人生会議）に関する情報や、利用できる公的サービス、ケアラー支援の情報なども一元的に提供し、住民の「知りたい」に応えます。
KGI・KSI・KPI
  • KGI（最終目標指標）
    • 在宅療養者のQOL満足度：80%以上
      • データ取得方法： 在宅療養者・家族へのアンケート調査（年1回実施）
    • 多職種連携に対する専門職の満足度：85%以上
      • データ取得方法： 関係事業者へのアンケート調査（年1回実施）
  • KSI（成功要因指標）
    • ICTプラットフォーム参加事業所率：80%
      • データ取得方法： プラットフォームの利用ログ分析、事業者登録数の把握
    • 標準化された退院支援ルールの利用率：90%
      • データ取得方法： 地域の基幹病院からの退院サマリー分析、ケアマネジャーへのヒアリング調査
  • KPI（重要業績評価指標）アウトカム指標
    • 多職種間の情報共有にかかる時間：50%削減
      • データ取得方法： 導入前後での専門職へのタイムスタディ調査
    • 在宅復帰後30日以内の計画外再入院率：10%低下
      • データ取得方法： 基幹病院からのレセプトデータ、退院支援データ分析
  • KPI（重要業績評価指標）アウトプット指標
    • ICTプラットフォームの導入・運用開始
      • データ取得方法： 事業進捗管理表
    • 多職種向けICT活用研修の開催回数：年4回以上
      • データ取得方法： 研修実施報告書、参加者名簿
    • ポータルサイトの月間ページビュー数：目標値設定とモニタリング
      • データ取得方法： ウェブサイトアクセス解析ツール

支援策②：24時間365日安心な「在宅療養支援体制」の強化

目的
  • 在宅療養者の急変時や看取り期において、時間帯や曜日を問わず、迅速かつ適切な医療・看護が提供される体制を構築します。
  • 24時間対応を担う医療機関・事業所の負担を軽減し、人材の定着とサービスの持続可能性を確保します。
    • 客観的根拠：
主な取組①：在宅療養支援診療所・訪問看護ステーションの機能強化支援
  • 単独では24時間対応が困難な診療所や訪問看護ステーションに対し、複数の事業所が連携して夜間・休日のオンコール体制を組む「連携型当番制」の構築を支援します。
  • 連携体制の運営にかかるコーディネート費用や通信費等に対し、補助金を交付します。
主な取組②：後方支援病院との連携強化
  • 在宅療養者の急変時に一時的な入院を受け入れる「バックアップベッド」を確保するため、地域の在宅療養支援病院等との間で協定を締結します。
  • 協定に基づき病床を確保・運用した病院に対し、協力金を交付する制度を創設します。
    • 客観的根拠：
      • 在宅療養支援病院の重要な機能の一つが「緊急時の入院受け入れ」であり、この機能が地域の在宅医の安心感を醸成し、積極的な在宅医療への参入を促します。
      • （出典）日本医師会「在宅療養支援病院の定義」- 13
主な取組③：多職種による人材育成プログラムの実施
KGI・KSI・KPI
  • KGI（最終目標指標）
    • 在宅での看取り率（自宅・施設）：25%達成
      • データ取得方法： 厚生労働省「人口動態統計」の死亡場所データ分析
    • 在宅療養者の救急搬送件数のうち、入院に至らなかった割合：20%削減
      • データ取得方法： 消防庁の救急搬送データと病院の入院データを突合分析
  • KSI（成功要因指標）
    • 区内全域をカバーする24時間対応訪問看護ステーションの連携体制構築率：100%
      • データ取得方法： 区内事業者調査、連携体制の協定書確認
    • 後方支援病院との協定に基づくバックアップベッド確保数：目標値設定とモニタリング
      • データ取得方法： 後方支援病院との協定状況報告
  • KPI（重要業績評価指標）アウトカム指標
    • 在宅医・訪問看護師のバーンアウト（燃え尽き症候群）率：30%低下
      • データ取得方法： 専門職へのアンケート調査（MBI-GS等を使用）
    • 在宅療養者の家族が感じる「急変時への不安」スコア：25%改善
      • データ取得方法： 家族への満足度・不安度調査（VAS等を使用）
  • KPI（重要業績評価指標）アウトプット指標
    • 連携型オンコール体制への補助金交付件数
      • データ取得方法： 補助金交付実績の集計
    • 多職種連携研修の年間参加者数
      • データ取得方法： 研修実施報告書、参加者名簿

支援策③：介護者と地域を支える「ケアラー支援・地域共生」プログラム

目的
  • 介護者の心身の負担を軽減し、社会的孤立を防ぐとともに、介護離職の防止を図ります。
  • 地域住民やNPO、ボランティア等の多様な主体との協働により、公的サービスを補完するインフォーマルな支え合いの仕組みを構築します。
主な取組①：レスパイトケアサービスの拡充と利用促進
  • 短期入所（ショートステイ）の緊急利用枠を確保するため、協力事業所に対する運営費補助を行います。
  • 日中の一時預かりや、介護者の趣味活動中に短時間見守りを行うなど、多様で柔軟なレスパイトケアサービスを創出するNPOや民間事業者に対し、立ち上げ支援補助金を交付します。
主な取組②：ケアラーズカフェ・ピアサポート活動の推進
  • 介護者が気軽に集い、悩みを共有したり情報交換したりできる「ケアラーズカフェ」の設置運営を、地域包括支援センターや社会福祉協議会、NPO等に委託または補助します。
  • 介護経験者が新たな介護者の相談に乗る「ピアサポート」活動の担い手を養成し、活動団体を支援します。
    • 客観的根拠：
      • 埼玉県では、ケアラー支援条例を制定し、介護者サロンの普及を支援策の柱の一つとしています。こうした場が介護者の孤立を防ぎ、精神的安定に寄与することが報告されています。
      • （出典）埼玉県「埼玉県ケアラー支援計画」- 44
主な取組③：ACP（人生会議）の普及啓発
  • 区民向け講演会や、医療・介護専門職向けの研修を通じて、本人が望む人生の最終段階における医療・ケアについて、元気なうちから家族や医療・介護者と話し合うACP（アドバンス・ケア・プランニング）の重要性を啓発します。
  • ACPの考え方を分かりやすく解説したリーフレットやエンディングノートを作成し、配布します。
KGI・KSI・KPI
  • KGI（最終目標指標）
    • 介護を理由とする離職率：10%低下
      • データ取得方法： 総務省「就業構造基本調査」等の地域別データの分析
    • 介護者の抑うつスコア（CES-D等）：20%改善
      • データ取得方法： 区が実施する介護者への健康調査
  • KSI（成功要因指標）
    • レスパイトケアサービスの年間利用者数：30%増加
      • データ取得方法： 介護保険給付データ及び補助事業実績報告の分析
    • 住民のACP（人生会議）実施率：50%達成
      • データ取得方法： 住民意識調査における質問項目の設定
  • KPI（重要業績評価指標）アウトカム指標
    • 介護者の介護負担感スコア（Zarit介護負担尺度等）の改善
      • データ取得方法： 介護者アンケート調査
    • ケアラーズカフェ参加者の社会的孤立感尺度（LUBBEN SOCIAL NETWORK SCALE等）の改善
      • データ取得方法： カフェ参加者への前後比較アンケート
  • KPI（重要業績評価指標）アウトプット指標
    • ケアラーズカフェの設置数：各地域包括支援センター圏域に1か所以上
      • データ取得方法： 事業実施状況報告
    • ACP普及啓発イベントの年間開催回数・参加者数
      • データ取得方法： イベント実施報告書

先進事例

東京都特別区の先進事例

世田谷区「地区連携医事業を核としたネットワーク構築」

  • 世田谷区は、区内28か所のあんしんすこやかセンター（地域包括支援センター）それぞれに担当の「地区連携医」を配置しています。地区連携医は、センターが担当する困難事例への医療的助言や、地域のケアマネジャー向け研修の講師を務めるなど、地区単位での医療と介護の連携の「ハブ」として機能しています。これにより、広域な区内においても、顔の見えるきめ細やかな連携ネットワークが構築されています。また、ACP（人生会議）の普及を重点テーマに掲げ、多職種連携研修や区民向け講習会を積極的に実施しています。

新宿区「ICTと相談窓口による重層的支援」

  • 新宿区は、住民が自ら地域の医療・介護資源を検索できるウェブサイト「さがせーる新宿」と、詳細な情報を掲載した冊子を作成・配布しています。これにより、住民の情報アクセスを保障しています。同時に、区役所健康政策課に「在宅医療相談窓口」を設置し、専門的な相談にワンストップで対応する体制を構築しています。このように、デジタルツールによる自己解決の支援と、専門職による対面相談という重層的な支援体制を両立させている点が特徴です。

江戸川区「多職種連携協議会によるルール形成」

  • 江戸川区は、医師会、歯科医師会、薬剤師会、訪問看護ステーション連絡会、ケアマネジャー協会、地域包括支援センターなど、地域の主要な関係団体が委員として参加する「在宅医療・介護連携推進事業会議」を定期的に開催しています。この会議体で、地域共通の連携ツールや研修内容、ACP普及啓発の方策などをボトムアップで議論・決定しています。現場の課題やニーズが直接政策に反映される仕組みが、実効性の高い連携体制の構築につながっています。
    • 客観的根拠：
      • 江戸川区医師会が公開している議事録からは、多様な職種の代表者が集まり、「口腔ケア」や「ACP」といった具体的なテーマについて、研修の企画や開催時期を協議している様子がわかります。
      • （出典）江戸川区医師会「在宅医療・地域包括ケア」- 48

全国自治体の先進事例

千葉県柏市「柏プロジェクト：公民学連携による地域包括ケアのモデル構築」

  • 柏市は、市、東京大学高齢社会総合研究機構、UR都市機構（都市再生機構）の三者が協定を結び、豊四季台団地をモデル地区として、在宅医療、介護予防、生きがい就労、住まい等を一体的に推進する「柏プロジェクト」を2010年から展開しています。特に、多職種がリアルタイムで患者情報を共有するICTツール「カシワニネット」の構築・運用や、かかりつけ医の負担を軽減する「主治医・副主治医制」の導入など、具体的なシステムを社会実装し、国が目指す地域包括ケアシステムのプロトタイプとして全国的に注目されています。

神奈川県横須賀市「データに基づく課題解決と多職種連携」

  • 横須賀市は、人口動態統計や市民アンケート等のデータを徹底的に分析し、「高齢化率が約30%に達する一方、市民の約6割が在宅での療養・看取りを希望しているにもかかわらず、実現できていない」という地域の核心的課題を客観的に可視化しました。このデータに基づく課題を医師会等の関係団体と共有し、強い危機感と目的意識を持って連携を開始しました。多職種が参加する「在宅療養連携会議」を核として、「退院調整ルール」の策定や市民向けシンポジウムの開催など、データドリブンで具体的な解決策を推進している点が特徴です。

参考資料［エビデンス検索用］

政府白書・主要統計
厚生労働省関連資料
東京都・特別区関連資料
先進自治体・研究機関関連資料

まとめ

　超高齢社会を迎えた東京都特別区において、在宅療養環境の整備は、住民の尊厳を守り、持続可能な社会保障制度を構築するための最重要課題です。本報告書では、データに基づき、介護者負担の増大、専門職不足、医療・介護の連携不足といった複合的な課題を明らかにしました。これに対し、①地域連携DXの推進、②24時間支援体制の強化、③ケアラー支援・地域共生の3本柱からなる支援策を提案しました。これらの施策を統合的に推進することで、誰もが住み慣れた地域で安心して暮らし続けられる社会の実現を目指します。
　本内容が皆様の政策立案等の一助となれば幸いです。
　引き続き、生成AIの動向も見ながら改善・更新して参ります。

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あらゆる行政情報を分野別に構造化
行政情報ポータルは、「情報ストックの整理」「情報フローの整理」「実践的な情報発信」の３つのアクションにより、行政職員のロジック構築をサポートします。
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